1、急性肝功能衰竭 HEPATIC INSUFFICIENCY 余杭区第五人民医院余杭区第五人民医院 王伟伟王伟伟.定义ALF由于药物、感染等各种因素导致的急性肝细胞坏死或肝细胞功能严重障碍导致的临床综合征。美国肝脏疾病协会（AASLD）预先不存在肝硬化的患者出现凝血异常（通常INR1.5）、不同程度的意识改变（肝性脑病），并且疾病持续时间少于26周。.病因噬肝 病毒感染肝损药物：抗结核药物、四环素、对乙酰 氨基酚、非甾体抗炎药等毒物中毒：毒蕈、四氯化碳、磷代谢异常：肝豆状核变性、妊娠期脂肪肝急性缺血性损害：休克、心梗、急性心衰血管因素：门静脉栓塞、Budd-Chiari综合征其他：重症感染、转移
2、性肝癌、自免肝.分类1986年Bernuan：肝性脑病出现的时间 暴发性肝衰竭 亚暴发性肝衰竭最近，Grady等：超急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭亚急性肝功能衰竭.临床表现早期：恶心、呕吐、腹痛、脱水等，缺乏特异性随后：黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中毒、低血糖和昏迷特征：意识障碍 凝血酶原时间（PT）延长.一、代谢障碍 1 1、糖代谢：低血糖、糖代谢：低血糖 暴发性肝炎时常见。暴发性肝炎时常见。机制：机制：(1)(1)大量肝大量肝C C坏死坏死肝内糖原储备肝内糖原储备 肝肝C C内质网上葡萄糖内质网上葡萄糖6 6磷酸磷酸 酶破坏酶破坏肝糖原不能水解。肝糖原不能水解。(2)(2)胰岛素灭活减少胰
3、岛素灭活减少(高胰岛素血症高胰岛素血症)。.2 2、蛋白质代谢：、蛋白质代谢：低白、高球蛋白血症低白、高球蛋白血症 (1)(1)白蛋白白蛋白：有效肝：有效肝C C总数总数和肝和肝C C代谢的障碍代谢的障碍白蛋白合成白蛋白合成白蛋白白蛋白 腹水形成。腹水形成。(2)(2)血浆血浆球蛋白球蛋白：枯否细胞功能严重障碍：枯否细胞功能严重障碍 抗原持续刺激浆细胞抗原持续刺激浆细胞 -球蛋白球蛋白。血浆白蛋白血浆白蛋白，球蛋白球蛋白 ，白，白/球蛋白球蛋白比值下降或倒置。比值下降或倒置。.3 3、脂类代谢：、脂类代谢：游离脂肪酸增加游离脂肪酸增加 甘油三酯合成增加甘油三酯合成增加 脂肪肝；脂肪肝；胆固醇酯
4、化减少胆固醇酯化减少4 4、电解质平衡紊乱：、电解质平衡紊乱：低钾：低钾：食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少 低钠：低钠：水潴留是形成稀释性低钠血症重要原因。水潴留是形成稀释性低钠血症重要原因。（病情病情危重）危重）细胞低渗性低钠血症细胞低渗性低钠血症脑脑C C水肿水肿。.二、胆汁分泌和排泄障碍二、胆汁分泌和排泄障碍(黄疸黄疸)：1.1.高胆红素血症：高胆红素血症：临床表现：黄疸。临床表现：黄疸。2.2.肝细胞内胆汁淤积症：肝细胞内胆汁淤积症：.3 3、对机体的影响：、对机体的影响：(1)(1)胆汁积聚过多胆汁积聚过多肝细胞变性、坏死；胆盐可肝细胞变性
5、、坏死；胆盐可激惹小胆管增生与炎症反应激惹小胆管增生与炎症反应 引起肝硬化。引起肝硬化。(2)(2)胆汁不能排出肠腔，胆汁不能排出肠腔，itit吸收障碍，凝吸收障碍，凝血因子血因子、出血倾向。出血倾向。(3)(3)肠内胆盐缺乏肠内胆盐缺乏内毒素吸收内毒素吸收肠源性内毒肠源性内毒素血症。素血症。(4)(4)血内胆盐的积聚血内胆盐的积聚 动脉血压降低与心动过缓。动脉血压降低与心动过缓。(5)(5)胆汁酸有毒扁豆碱样作用胆汁酸有毒扁豆碱样作用 血中胆碱酯酶活血中胆碱酯酶活性性 神经系统的抑制症状。神经系统的抑制症状。.三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：1 1、肝在调节凝血与抗凝
6、血的平衡中起到重肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重要作用：要作用：(1)(1)肝几乎合成全部的凝血因子；肝几乎合成全部的凝血因子；(2)(2)清除活化的凝血因子；清除活化的凝血因子；(3)(3)制造纤溶酶原；制造纤溶酶原；(4)(4)制造抗纤溶酶；制造抗纤溶酶；(5)(5)清除循环中的纤溶酶原激活物。清除循环中的纤溶酶原激活物。.2 2、凝血功能障碍，易发生出血倾向、凝血功能障碍，易发生出血倾向 (1)(1)凝血因子合成凝血因子合成 (2)(2)凝血因子消耗凝血因子消耗：DICDIC (3)(3)循环中抗凝物质循环中抗凝物质：肝素、：肝素、FDPFDP。(4)(4)易发生原发性纤维蛋白溶解易发
7、生原发性纤维蛋白溶解 (5)(5)血小板破坏血小板破坏与功能异常：脾功能亢进与功能异常：脾功能亢进.四、免疫功能障碍四、免疫功能障碍 (一一)细菌感染与菌血症细菌感染与菌血症 严重肝病时严重肝病时肝合成补体不足肝合成补体不足细菌的调理性作用减细菌的调理性作用减弱；弱；血浆纤维连接蛋白严重缺乏，枯否细胞吞噬功能严血浆纤维连接蛋白严重缺乏，枯否细胞吞噬功能严重受损，易感染。重受损，易感染。常见：常见：菌血症、细菌性心内膜炎、尿道感染和自发性菌血症、细菌性心内膜炎、尿道感染和自发性细菌性腹膜炎等。细菌性腹膜炎等。.(二)肠源性内毒素血症(INTESTINAL ENDO-ROXEMIA)肝脏功能受损肝
8、脏功能受损 枯否细胞功能抑制枯否细胞功能抑制 内毒素吸收内毒素吸收.五、生物转化功能障碍 1 1、药物代谢障碍、药物代谢障碍 （1 1）药物半衰期延长）药物半衰期延长 （2 2）肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流）肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流 （3 3）药物与白蛋白减少）药物与白蛋白减少结合性药物结合性药物 药物毒药物毒性副作用性副作用。、毒物的解毒障碍、毒物的解毒障碍 、激素的灭活减弱、激素的灭活减弱 胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、ADHADH。.肝性脑病分级.肝性脑病发病机制(一一)氨中毒学说氨中毒学说 氨生成过多氨生成过多 清除不足清除不足.肝
9、性脑病发病机制(二二)假性神经递质学说假性神经递质学说(三三)血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说(四四)GABAGABA学说学说.急性肝功能衰竭的诊断急性肝功能衰竭的诊断 急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病并有以下表现者：极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；短期内黄疸进行性加深；出血倾向明显，PTA 40%（或 INR1.5），且排除其他原因；肝脏进行性缩小。.急性肝衰竭疗效判断急性肝衰竭疗效判断 主要疗效指标是生存率（4、12、24和 48周生存率）。次要疗效指标包括：乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的改善；血液生化学检查示 TB
10、il下降，PTA（INR）恢复正常，血清白蛋白改善。.急性肝衰竭疗效判断急性肝衰竭疗效判断 急性肝衰竭常以临床治愈率作为判断标准：乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失；黄疸消退，肝脏恢复正常大小；肝功能指标基本恢复正常；PTA（INR）恢复正常。.肝衰竭的治疗肝衰竭的治疗l目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段l原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的病因治疗措施和综合治疗措施，并积极防治各种并发症l有条件者早期进行人工肝治疗l视病情进展情况行肝移植前准备.肝衰竭治疗模式肝衰竭治疗模式 内科综合治疗内科综合治疗 人工肝支持系统人工肝支持系统 肝移植肝移植.内科
11、综合治疗内科综合治疗 一般支持治疗一般支持治疗l卧床休息，减少体力，减轻肝脏负担l加强病情监测处理l推荐肠道内营养l积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子l进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱l注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生.内科综合治疗 病因治疗lHBV DNA阳性：l肝衰竭早、中期开始抗病毒治疗，疗效相对较好。晚期肝衰竭患者因残存肝细胞过少、肝脏再生能力严重受损，抗病毒治疗似难以改善肝衰竭的预后。l抗病毒药物应选择降低病毒载量速度较快的核苷（酸）类药物。研究表明，拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定等均可以降低HBV DNA水平及肝衰竭患者的病
12、死率l对于甲型（和丁型）病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未证明病毒特异性治疗有效。.内科综合治疗 病因治疗l确定或疑似疱疹病毒或水痘一带状疱疹病毒感染：阿昔洛韦（5 10 mg/kg，每 8小时静滴），并且可考虑进行肝移植。l药物性肝衰竭：应停用所有可疑的药物；N-乙酰半胱氨酸（NAC）仍然是药物性肝衰竭病因治疗的首选药物，人工肝吸附治疗也被用于药物性肝衰竭。l 确诊或疑似对乙酰氨基酚（APAP）过量:如摄入 APAP在 4h之内，在给予 N-乙酰半胱氨酸(NAC)之前应先口服活性肽，摄人大量APAP的患者:立即给予 NAC.对于非 APAP引起的急性肝衰竭患者，应用 NAC亦可改善结局。.
13、内科综合治疗内科综合治疗 其他治疗其他治疗l肾上腺皮质激素：尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其适应证，可考虑使用泼尼松，40 60 mg/d，其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，也可酌情使用。l促肝细胞生长治疗 为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素 E1（PEG1）脂质体等药物，但疗效尚需进一步确定。l微生态调节治疗 乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病的发生。.内科综合治疗内科综合治疗 并发症的治疗并发症的治疗脑水肿和颅内压增高一直被认为是急性肝功能衰竭最危险的并发症，发展至
14、颞叶钩回疝很快危及患者生命。IV度肝性脑病脑水肿危险性增加到2575%.肝性脑病颅内压增高的防治肝性脑病颅内压增高的防治(1)度肝性脑病的治疗：如进展为度肝性脑病应转入ICU，行头颅CT除外颅内出血，尽量避免使用镇静剂，如过度躁动可给予小剂量短效安定类药物。（2）IV度肝性脑病的治疗：头部抬高30度，并进行气管插管以维持气道通畅，若需要用镇静剂，可考虑给予小剂量异丙酚，可减低脑血流量，吸痰时可气道滴入利多卡因。（3）应用乳果糖：血氨增高与脑水肿有关，可肠内使用乳果糖降低血氨水平来治疗和预防脑水肿进一步加重。（4）控制癫痫发作：应使用苯妥英钠和低剂量苯二氮卓类药物，预防使用苯妥英钠对脑水肿和死亡
15、率均无影响，不推荐预防使用。.肝性脑病颅内压增高的防治肝性脑病颅内压增高的防治当出现去大脑状态、瞳孔异常等，提示颅内压升高，应按脑水肿处理，如使用甘露醇，过度通气等。.其他治疗其他治疗-人工肝支持治疗人工肝支持治疗 人工肝支持治疗是肝衰竭有效治疗方法治疗机制：基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。.人工肝支持治疗人工肝支持治疗l非生物型:血浆置换（PE）、血液/血浆灌流（HP或 PP）、血液滤过（HF）、血浆胆红素吸附（PBA）、连续性血液透析滤
16、过（CHDF）l生物型/混合型:不仅具有解毒功能，而且还具备部分合成和代谢功能，是人工肝发展的方向。国内外生物型/混合型人工肝尚处于临床试验阶段.人工肝支持治疗人工肝支持治疗l李氏人工肝系统（Li-ALS）：我国学者创建的个体化非生物型人工肝支持系统，针对不同病因、不同病情、不同分期的肝衰竭患者采用个体化联合的人工肝系统。疗效较好，适合国内的国情，尤其值得推荐临床应用。.人工肝支持治疗人工肝支持治疗l适应证 （1）各种原因引起的肝衰竭早、中期，INR在 1.5 2.5之间和血小板 50109/L的患者为宜；晚期肝衰竭患者亦可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大，临床医生应评估风险及利益后作出治疗
17、决定；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，亦可考虑早期干预。（2）晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。.人工肝支持治疗人工肝支持治疗l相对禁忌证（1）严重活动性出血或并发 DIC者。（2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。（3）循环功能衰竭者。（4）心脑梗死非稳定期者。（5）妊娠晚期。.人工肝支持治疗人工肝支持治疗l并发症 出血、凝血、低血压、继发感染、过敏反应、低血钙、失衡综合征.其他治疗其他治疗肝移植肝移植l适应证（1）各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科综合治疗和（或）人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者
18、；（2）各种类型的终末期肝硬化。.肝移植l绝对禁忌证难以控制的感染，包括肺部感染、脓毒血症、腹腔感染、颅内感染、活动性结核病肝外合并难以根治的恶性肿瘤；合并心、脑、肺、肾等重要脏器的器质性病变，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、颅内出血、脑死亡、肾功能不全行肾脏替代治疗时间大于 1个月；获得性人类免疫缺陷综合征病毒（HIV）感染；难以戒除的酗酒或吸毒；难以控制的精神疾病。.肝移植肝移植l相对禁忌证年龄大于 65岁；合并心、脑、肺、肾等重要脏器功能性病变；肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓形成；广泛门静脉血栓形成、门静脉海绵样变等导致无法找到合适的门静脉流人道者.肝移植肝移植l移植肝再感染肝炎病毒
19、的预防和治疗HBV再感染 肝移植术后 HBV再感染的预防方案是术前即开始使用核苷（酸）类药物；术中和术后长期应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白，并联合核苷（酸）类药物长期治疗，包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦酯等。近年发现对成功预防术后 HBV再感染者可单用核苷（酸）类药物治疗，且部分患者通过接种乙型肝炎疫苗获得持久性抗体（抗-HBs）.肝移植肝移植l移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗HCV再感染 目前对于 HCV感染患者肝移植术后肝炎复发，建议肝移植术前开始进行 干扰素及利巴韦林联合抗病毒治疗，以降低术后再感染率，但相应的严重药物相关不良事件发生概率增高。术后是否需要进行抗病毒药物预防，尚无定论。小分子物质如蛋白酶抑制剂的上市（目前仅限于欧美等国）为其提供了新的选择，但仍待研究证实。.
