1、慢性肝炎知识讲座定义定义 肝脏发生炎症及肝细胞坏死称为肝炎，肝脏发生炎症及肝细胞坏死称为肝炎，持续持续6个月以上则称慢性肝炎，是一种由各个月以上则称慢性肝炎，是一种由各种不同原因引起的临床和病理学综合征。种不同原因引起的临床和病理学综合征。慢性肝炎知识讲座2病因学分类病因学分类1 慢性病毒感染：乙、丙、丁、庚型肝炎病毒。而甲、慢性病毒感染：乙、丙、丁、庚型肝炎病毒。而甲、戊型病毒感染呈急性过程。戊型病毒感染呈急性过程。10%国人国人HBsAg阳性阳性 10%慢性乙肝慢性乙肝2 自身免疫自身免疫3 药物和毒物（中毒性肝炎）：异烟肼、甲基多巴、对药物和毒物（中毒性肝炎）：异烟肼、甲基多巴、对 乙酰
2、氨基酚、双醋酚丁、苯妥英、胺碘酮、磺胺、阿乙酰氨基酚、双醋酚丁、苯妥英、胺碘酮、磺胺、阿 司匹司匹 林、酒精。林、酒精。4 遗传性疾病：肝豆状核变性（遗传性疾病：肝豆状核变性（Wilson病）、病）、1抗胰抗胰 蛋白酶缺乏。蛋白酶缺乏。5.其他（隐原性肝炎）其他（隐原性肝炎）慢性肝炎知识讲座3组织病理学分类组织病理学分类1.慢性迁延性肝炎（慢性迁延性肝炎（chronic persistent hepatitis，CPH）2.慢性活动性肝炎（慢性活动性肝炎（chronic active hepatitis，CAH）3.慢性小叶性肝炎（慢性小叶性肝炎（chronic lobular hepatit
3、is，CLH）1994年洛杉矶会议，慢性肝炎命名以病因分类为主，加年洛杉矶会议，慢性肝炎命名以病因分类为主，加 组织学活动指数（组织学活动指数（HAI），分级、分期（），分级、分期（knodell积分法）积分法）慢性肝炎知识讲座4HAI积分法及内容 组织学表现 积分范围_伴或不伴桥接坏死的汇管区周围坏死 010小叶内坏死及灶性坏死 04汇管区炎症 04纤维化 04慢性肝炎知识讲座5炎症活动度分级炎症活动度分级分级(G)汇管区及周围 小叶内 HAI积分(13)0 无炎症 无炎症 01 汇管区炎症 变性及少数坏死灶 132 轻度碎屑样坏死 变性，点、灶状坏死或嗜酸小体 483 中度碎屑样坏死 变性
4、、坏死重，或见桥接坏死 9124 重度碎屑样坏死 桥接坏死范围广，累及多个小叶 13185 小叶结构失常6慢性肝炎知识讲座6纤维化程度分级纤维化程度分级_分期（S）纤维化程度 HAI积分(第4项)_ 0 无纤维化 0 1 汇管区扩大，纤维化 1 2 汇管区周围纤维化或纤维隔形成，小叶结构保留 2 3 纤维隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化 3 4 肝硬化（假小叶形成）4慢性肝炎知识讲座7慢性肝炎分度及新旧对照慢性肝炎分度及新旧对照分度 分级、分期 对照原分类轻度 G12,S02 CPH,CLH,轻度CAH中度 G3,S23 中度CAH重度 G4,S34 重度CAH肝硬化 G04,S4 肝硬化慢性肝炎知
5、识讲座8 慢性慢性乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎发病机制发病机制 HBV感染肝细胞感染肝细胞 TC攻击攻击 MHC 级（有核细胞）级（有核细胞）“自我自我”标志标志 级（淋巴细胞等）免疫调节级（淋巴细胞等）免疫调节 TH（T辅助细胞）辅助细胞）刺激刺激 乙肝病毒乙肝病毒慢性肝炎知识讲座9若若MHC表达不足（表达不足（级与级与级），级），Tc细胞不能彻底清除病毒细胞不能彻底清除病毒HBV扩散扩散（肝细胞感染（肝细胞感染HBV后）后）膜抗原性改变膜抗原性改变 ADCC TH激活激活 自身反应性自身反应性B细胞激活细胞激活肝特异蛋白抗体肝特异蛋白抗体 肝细胞破肝细胞破坏坏 TS降低降低 肝细胞膜抗体肝
6、细胞膜抗体 细胞因子细胞因子细胞凋亡细胞凋亡慢性肝炎知识讲座10HBV持续持续抗体抗体CIC（循环免疫复合物）增多（循环免疫复合物）增多 沉积于各器官小血管及毛细沉积于各器官小血管及毛细 血管血管 炎症、免疫反应炎症、免疫反应 关节炎、血管炎、肾小球炎（肝外表现）关节炎、血管炎、肾小球炎（肝外表现）慢性肝炎知识讲座11临床表现临床表现 青壮年男性居多，起病多缓慢、隐匿，少数急而持青壮年男性居多，起病多缓慢、隐匿，少数急而持 久。久。常见症状：常见症状：乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或 痛、胀、低热。痛、胀、低热。体征：体征：面色晦暗，巩膜黄染，蜘蛛痣、肝
7、掌，肝肿大、面色晦暗，巩膜黄染，蜘蛛痣、肝掌，肝肿大、质中、有压痛、叩击痛，脾可大。质中、有压痛、叩击痛，脾可大。重者可肝衰、肝硬化、肝性脑病。重者可肝衰、肝硬化、肝性脑病。肝外表现：肝外表现：皮肤病变、关节炎、胸膜炎、肾小球肾炎、皮肤病变、关节炎、胸膜炎、肾小球肾炎、结肠直肠炎、血管炎、月经改变、男性乳房结肠直肠炎、血管炎、月经改变、男性乳房 发育、阳痿等、少数肝源性糖尿病、桥本氏发育、阳痿等、少数肝源性糖尿病、桥本氏 甲状腺炎、甲亢或甲减。甲状腺炎、甲亢或甲减。慢性肝炎知识讲座13实验室检查实验室检查肝功能检查：肝功能检查：ALT、AST、SB、A、G、PT、ALP、GGT、ICG试验潴留
8、、凝血因子试验潴留、凝血因子、Hb、WBC、PBC 免疫学检查：免疫学检查：HBV抗原抗体：抗原抗体：HBsAg、抗、抗HBs、HBeAg、抗、抗 HBe、HBcAg、抗、抗HBc、HBV-DNA IgG、IgM、IgA 、蛋白电泳、蛋白电泳-球蛋白球蛋白、肝特异、肝特异性蛋白性蛋白(LSP)抗体、肝细胞膜抗体、肝细胞膜(LM)抗体、类风湿因子、抗体、类风湿因子、ANA 阳性、补体阳性、补体C3、CIC。慢性肝炎知识讲座14诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断_ 慢迁肝（慢迁肝（CPH）慢活肝（慢活肝（CAH）_临床表现临床表现 全身不适、乏力、厌食全身不适、乏力、厌食 不明显不明显 明显明显 黄疸黄
9、疸 偶见轻度偶见轻度 常见常见 肝肿大肝肿大 轻度轻度 中度中度 脾肿大脾肿大 常无常无 常有进行性肿大常有进行性肿大 蜘蛛痣、肝掌、男性蜘蛛痣、肝掌、男性 常无常无 常有常有 乳房发育乳房发育 腹水腹水 无无 少数有少数有 肝外多系统损害肝外多系统损害 无无 多见多见慢性肝炎知识讲座15诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 _ 慢迁肝（慢迁肝（CPH）慢活肝（慢活肝（CAH）_实验室检查实验室检查 血清胆红素血清胆红素 正常或轻度增高正常或轻度增高 常增高常增高 转氨酶转氨酶 轻或中度增高轻或中度增高 持续或反复明显增高持续或反复明显增高-球蛋白球蛋白 正常正常 增高增高 IgG、IgA、IgM 多
10、正常或轻度增高多正常或轻度增高 常增高常增高 自身抗体自身抗体 阴性阴性 低滴度阳性低滴度阳性 慢性肝炎知识讲座16 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 _ 慢迁肝（慢迁肝（CPH）慢活肝（慢活肝（CAH）_ 组织病理学组织病理学 炎症反应范围炎症反应范围 局限于汇管区局限于汇管区 超出汇管区、侵入肝小叶超出汇管区、侵入肝小叶 肝细胞碎屑样坏死肝细胞碎屑样坏死 无无 有有 桥接坏死桥接坏死 无无 可有可有 小叶结构小叶结构 完整完整 紊乱紊乱 纤维化纤维化 无或轻微无或轻微 有、可形成间隔有、可形成间隔 肝硬化肝硬化 无无 最后进展为肝硬化最后进展为肝硬化 预后预后 良好良好 较差较差 _慢性肝炎知
11、识讲座17治疗治疗应积极治疗。应积极治疗。一）一般治疗：活动期住院治疗、卧床休息、补充多种维一）一般治疗：活动期住院治疗、卧床休息、补充多种维 生素、忌酒、忌妊娠。生素、忌酒、忌妊娠。二）抗病毒治疗二）抗病毒治疗1 干扰素：干扰素：IFN-（人类白细胞干扰素及重组（人类白细胞干扰素及重组DNA白细白细 胞干扰素）胞干扰素）300500万单位，肌注，万单位，肌注，qod，连续，连续6月月 3050%HBeAg、HBV-DNA、DNA聚合酶转阴聚合酶转阴 停药后部分病人停药后部分病人(1/4)又转阳，疗效不稳定又转阳，疗效不稳定 副作用：副作用：发热、寒颤、全身不适、胃肠道反应、低发热、寒颤、全身
12、不适、胃肠道反应、低 血压、肌痛、头痛、脱发、骨髓抑制、转氨酶增高血压、肌痛、头痛、脱发、骨髓抑制、转氨酶增高 慢性肝炎知识讲座182 阿糖腺苷及单磷酸阿糖腺苷阿糖腺苷及单磷酸阿糖腺苷 1015mg/kg.d3周周 重复重复 710天天 Ara-A 水溶性低，需静滴水溶性低，需静滴 Ara-AMP 溶解度高溶解度高,可肌注可肌注 作用快而不持久，易反复作用快而不持久，易反复副作用：副作用：关节、肌肉酸痛、胃肠道反应、肌震颤、骨殖抑制关节、肌肉酸痛、胃肠道反应、肌震颤、骨殖抑制3 阿糖腺苷与干扰素联合治疗阿糖腺苷与干扰素联合治疗慢性肝炎知识讲座194 肾上腺皮质激素与干扰素联合治疗肾上腺皮质激素
13、与干扰素联合治疗 强的松强的松40mg/d 4周内减量至停药，之后周内减量至停药，之后 干扰素干扰素300万单万单 位位2次次/周周 3月月 重症者或伴肝硬化者不用重症者或伴肝硬化者不用5 新的抗病毒药：拉米夫定，新的抗病毒药：拉米夫定，二脱氧胞嘧啶核苷类，二脱氧胞嘧啶核苷类，100mg/d，一年以上，一年以上6 其它抗病毒药：其它抗病毒药：阿昔洛韦、法昔洛韦、磷甲酸钠等阿昔洛韦、法昔洛韦、磷甲酸钠等7免疫调节剂：免疫调节剂：免疫核糖核酸、聚肌胞、转移因子、胸腺免疫核糖核酸、聚肌胞、转移因子、胸腺 肽、左旋咪唑肽、左旋咪唑 8.苦参素：苦参素：4ml，肌注，肌注，qd 3月或与干扰素联合应用，
14、提月或与干扰素联合应用，提高转阴率高转阴率慢性肝炎知识讲座20三）保肝治疗三）保肝治疗 水飞蓟素、水飞蓟素、VitC、VitE、VitB、-胡萝卜素胡萝卜素四）中医药四）中医药预后预后 轻度者较好，多数轻度者较好，多数 不良，可演变为肝硬化不良，可演变为肝硬化 慢性肝炎知识讲座21预防预防积极防治病毒，严格掌握血液制品应用。积极防治病毒，严格掌握血液制品应用。严格筛选供血者，普及易感人群的疫苗接种，必要时高严格筛选供血者，普及易感人群的疫苗接种，必要时高价抗乙肝免疫球蛋白保护。价抗乙肝免疫球蛋白保护。一、主动免疫一、主动免疫1 新生儿新生儿2 接触血液的有关人员接触血液的有关人员3 肾透析单位
15、和交换输血单位的工作人员及病人肾透析单位和交换输血单位的工作人员及病人4 HBsAg阳性患者的配偶和子女阳性患者的配偶和子女5 同性恋、静脉药瘾者同性恋、静脉药瘾者 慢性肝炎知识讲座22二、被动免疫二、被动免疫1 医务人员或实验人员偶尔被医务人员或实验人员偶尔被HBsAg（HBeAg）阳性血）阳性血 液或分泌物感染液或分泌物感染2 HBsAg（HBeAg）阳性母亲的新生儿）阳性母亲的新生儿3 偶然输入偶然输入HBsAg（HBeAg）阳性的血液或血制品）阳性的血液或血制品4 与与HBsAg（HBeAg）阳性者有密切性接触者）阳性者有密切性接触者 剂量：新生儿剂量：新生儿0.5ml（出生（出生6小
16、时内），成人小时内），成人12ml （24小小 时内），第二天开始接种乙肝疫苗。时内），第二天开始接种乙肝疫苗。慢性肝炎知识讲座23慢性丙型病毒性肝炎慢性丙型病毒性肝炎特点：特点：1.丙肝病毒传染途径：血行传播，多见于输丙肝病毒传染途径：血行传播，多见于输血或血制品者，血或血制品者，50%发展为慢性发展为慢性 其中其中25%为慢活为慢活肝。肝。2临床表现与慢性乙型病毒性肝炎相似而较轻，肝临床表现与慢性乙型病毒性肝炎相似而较轻，肝外表现少见。外表现少见。3抗抗HCV,HCV-RNA阳性。阳性。4干扰素治疗有效率较高，达干扰素治疗有效率较高，达50%。可与利巴韦。可与利巴韦林联用。林联用。5可发展
17、为肝硬化，部分患者转化为原发性肝癌。可发展为肝硬化，部分患者转化为原发性肝癌。慢性肝炎知识讲座24 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 特点：特点：1.病因不明，而发病机制均涉及自身免疫，并有明病因不明，而发病机制均涉及自身免疫，并有明 显的种族倾向和遗传背景，白种人显的种族倾向和遗传背景，白种人黄种人黄种人.2.多见于青年女性，起病隐匿，缓慢。多见于青年女性，起病隐匿，缓慢。3.全身及肝外表现更多见。全身及肝外表现更多见。4.血清血清IgG，ANA，SMA，ASA，抗，抗LSP抗体，抗体，抗抗LMA (+)，部分可找到狼疮细胞，部分可找到狼疮细胞 5.排除病毒性肝炎，除外药物、酒精、遗传疾病等排除病毒性肝炎，除外药物、酒精、遗传疾病等 致慢性肝炎、并与致慢性肝炎、并与SLE鉴别。鉴别。6.肾上腺皮质激素治疗有效，并可联用硫唑嘌呤。肾上腺皮质激素治疗有效，并可联用硫唑嘌呤。慢性肝炎知识讲座25再见慢性肝炎知识讲座26
