1、12 病毒性肝炎病毒性肝炎(viral hepatitis)五种不同肝炎病毒五种不同肝炎病毒 以肝脏损害为主的一组传染性疾病以肝脏损害为主的一组传染性疾病3病毒性肝炎病毒性肝炎历史的观点历史的观点4病毒分型病毒分型正式命名的正式命名的5 5种肝炎种肝炎甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒 hepatitis A virus 甲型肝炎甲型肝炎乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒 hepatitis B virus 乙型肝炎乙型肝炎 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒 hepatitis C virus 丙型肝炎丙型肝炎 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒 hepatitis D virus 丁型肝炎丁型肝炎 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒 he
2、patitis E virus 戊型肝炎戊型肝炎己肝病毒己肝病毒(HFV)：现已被否定：现已被否定 庚肝病毒庚肝病毒(HGV/GBV-C)，TT病毒和病毒和SEN病毒：不属于肝炎病毒病毒：不属于肝炎病毒5 危害危害 世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝 根据卫生部发布的统计资料，在法定报告的传染病中,病毒性肝炎的发病率和死亡率占首位。我国病毒性肝炎的平均发病率约为100/10万,即每年新发生的急性病毒性肝炎约120万例。其中50%为甲型,25%为乙型,5%丙型,10%为戊型,另10%为非甲戊型。6根据传播途径的不同分类根据传播途径的不同分类肠道肠
3、道(粪口粪口)传播途径传播途径 甲甲型和型和戊戊型肝炎型肝炎 季节性，可引起暴发或流行，无慢性肝炎季节性，可引起暴发或流行，无慢性肝炎肠道外传播即输血注射及母婴传播肠道外传播即输血注射及母婴传播 乙乙、丙丙和和丁丁型肝炎，多为散发，无季节性，有慢性化倾向，型肝炎，多为散发，无季节性，有慢性化倾向，部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌(HCC)7第一节 甲型肝炎 甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒(HAV)以肝脏损害为主的急性以肝脏损害为主的急性肠道传染病肠道传染病 以粪口途径传播为主，以粪口途径传播为主，易发生食物型和水型爆发流易发生食物型和水型爆发流行行,常呈季节性和周期性
4、流常呈季节性和周期性流行，行，主要感染对象为儿童主要感染对象为儿童及青少年及青少年 8 潜伏期潜伏期:平均平均30天天(1550天天)大多为大多为隐性感染隐性感染 临床病人多呈现急性临床病人多呈现急性自限性自限性过程，一般不会转变为慢性过程，一般不会转变为慢性 感染后感染后免疫力（抗免疫力（抗-HAV）巩固、持久）巩固、持久 随着卫生条件的改善和疫苗的应用，甲肝的季节性和周期随着卫生条件的改善和疫苗的应用，甲肝的季节性和周期性逐渐消失，感染年龄后移。性逐渐消失，感染年龄后移。9 表表2 2 世界各地世界各地HAV流行状况流行状况 流行情况流行情况 地地 区区平均发平均发病年龄病年龄(岁岁)主要
5、传播途径主要传播途径很高很高非洲、南美部分地区、非洲、南美部分地区、中东部分地区和东南亚中东部分地区和东南亚部分地区部分地区52020高流行区旅行由非同源高流行区旅行由非同源暴露而感染暴露而感染（WHO 2000WHO 2000）1011甲型肝炎病毒感染病程中的动态变化甲型肝炎病毒感染病程中的动态变化012345678910111213周反应临床疾病期ALTIgMIgG粪便中的HAV感染病毒血症 预防甲型肝炎预防甲型肝炎个人卫生个人卫生(例如例如,洗手洗手)卫生设施卫生设施(例如例如,清洁的水源和食物清洁的水源和食物)甲肝疫苗甲肝疫苗(暴露前暴露前)免疫球蛋白免疫球蛋白(暴露前暴露前/后后)1
6、2图图 19902006年中国甲肝发病率、人均年中国甲肝发病率、人均GDP和甲肝疫苗产量和甲肝疫苗产量 （Xu ZY et al，2008）13第二节第二节 戊型肝炎戊型肝炎 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒(HEV)粪粪-口途径传播的口途径传播的 多数爆发是因为水源被多数爆发是因为水源被粪便污染粪便污染 人传人人传人(经日常生活接触经日常生活接触传播传播)的概率远较甲肝低的概率远较甲肝低 美国的病例通常有到戊美国的病例通常有到戊肝流行地区的旅行史肝流行地区的旅行史潜伏期潜伏期:平均平均40天天(1560天天)抗抗-HEV：持续时间短（：持续时间短（1-2年）年）病死率病死率:全人群全人群,1%3%孕
7、产妇孕产妇,15%25%疾病严重程度疾病严重程度:随年龄逐渐增加随年龄逐渐增加142022-10-1315症状症状ALT抗抗HEVIgG抗抗HEVIgM粪便中的病毒粪便中的病毒012345678910111213暴露后的周数暴露后的周数滴度滴度戊肝病毒感染戊肝病毒感染:典型的血清学变化典型的血清学变化15预防策略与措施预防策略与措施 与甲肝基本相同与甲肝基本相同 应采取应采取以切断传播途径为主以切断传播途径为主的综合预防措施的综合预防措施重组戊肝疫苗（重组戊肝疫苗（HEV239HEV239）16第三节第三节 乙型肝炎乙型肝炎 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒(HBV)以肝脏炎性病变为主的传染性疾病以肝
8、脏炎性病变为主的传染性疾病 17 形态与基因结构形态与基因结构嗜肝嗜肝DNA病毒科病毒科(Hepadnaviridae)正肝正肝DNA病毒属病毒属电镜：电镜：3 3种形态种形态图图图图18图图19表表 HBV HBV不同基因型和血清型的地区分布不同基因型和血清型的地区分布基因型基因型血清型血清型主要地区主要地区Aadw2,ayw1北欧、西欧、非洲、美洲北欧、西欧、非洲、美洲Badw2,ayw1东南亚、中国、日本东南亚、中国、日本Cadr,ayr,adw2东亚、中国、日本、波利尼西东亚、中国、日本、波利尼西亚等亚等Dayw2,ayw3南欧、地中海、印度南欧、地中海、印度Eayw4西非西非Fadw
9、4,adw2,ayw4美国土著人、波利尼西亚、中美国土著人、波利尼西亚、中南美南美Gadw2美国、法国美国、法国20图图 自限性急性自限性急性HBV感染血清学标志动态变化感染血清学标志动态变化21症状HBeAg抗HBe抗HBc抗HBc IgM 抗HBsHBsAg0481216202428323652100暴露后周数暴露后周数急性乙型肝炎病毒感染典型的血清学变化急性乙型肝炎病毒感染典型的血清学变化滴度滴度22抗抗抗HBc IgM抗抗HBc持续阳性持续阳性HBsAg急性期急性期(6个月个月)HBeAg慢性期慢性期(年年)抗HBe04812 16 20 24 28 32 3652年暴露后周数暴露后周
10、数滴度滴度典型的血清学变化典型的血清学变化图图 发展为慢性乙肝病毒感染发展为慢性乙肝病毒感染23 HBsAg 最早最早出现的血清学标志之一出现的血清学标志之一 是是HBVHBV感染的感染的基本标志基本标志 HBsAg阳性见于阳性见于 乙肝的潜伏期、急性期乙肝的潜伏期、急性期 慢性乙肝慢性乙肝 病毒携带病毒携带 与与HBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌 注意注意 HBsAg阴性并不能完全排除阴性并不能完全排除HBVHBV感染感染 HBV抗原抗体系统抗原抗体系统 24抗抗-HBs特异性中和抗体、特异性中和抗体、保护性抗体保护性抗体 抗抗-HBs阳性可见于阳性可见于
11、 乙型肝炎恢复期，在乙型肝炎恢复期，在HBsAg消失后间隔一定时间抗消失后间隔一定时间抗-HBs出现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力出现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力 注射乙肝疫苗或乙肝高效价免疫球蛋白注射乙肝疫苗或乙肝高效价免疫球蛋白(HBIG)后，后，产生的主动或被动免疫产生的主动或被动免疫25HBcAg 不能从血清中直接检出不能从血清中直接检出 DaneDane颗粒经去垢剂处理颗粒经去垢剂处理HBcAg释放检测释放检测抗抗-HBc 非中和抗体、分非中和抗体、分IgM和和IgG 主要见于慢性感染和既往感染主要见于慢性感染和既往感染 抗抗-HBc IgM 通常在通常在出现症状出现症状时
12、即可检出，一般持续约时即可检出，一般持续约6 6个个月，提示月，提示HBV 复制，是复制，是急性感染的重要指标急性感染的重要指标，也是，也是慢性活慢性活动性肝炎的重要标志动性肝炎的重要标志 抗抗-HBc IgG 在抗在抗-HBc IgM下降及消失后出现，可伴随感下降及消失后出现，可伴随感染者终生存在染者终生存在26HBeAg 与与HBsAg平行出现，较平行出现，较HBsAg消失早消失早 意义意义 体内体内HBVHBV复制、传染性强的标志复制、传染性强的标志 急性乙型肝炎的辅助诊断急性乙型肝炎的辅助诊断 判断预后的指标：判断预后的指标：HBeAg转阴，表示转阴，表示HBV复制复制减少或终止，预后
13、好；若减少或终止，预后好；若HBeAg持续阳性，则预后不持续阳性，则预后不良，易转为慢性良，易转为慢性抗抗-HBe HBeAg消失后出现无症状消失后出现无症状HBV携带者及非活携带者及非活动期慢性肝炎患者表示动期慢性肝炎患者表示HBV在体内复制减少或终止，在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失传染性减弱或消失 27表表 HBV感染血清学常见模式感染血清学常见模式临床及流行病学意义临床及流行病学意义HBsAgHBsAg 抗抗-HBs-HBs抗抗-HBc-HBcIgG IgMIgG IgMHBeAgHBeAg抗抗-HBe-HBe潜伏期末期潜伏期末期+/+/急性乙肝，病毒长期携带急性乙肝，病毒长期携
14、带+HBsAgHBsAg阴性的急性感染阴性的急性感染+感染消除，抗感染消除，抗-HBs-HBs尚未出现尚未出现+健康携带者健康携带者+/-+/-+慢性乙肝，病毒长期携带慢性乙肝，病毒长期携带+-+/-+/-+-HBVHBV近期感染，恢复期近期感染，恢复期+/-+/-+HBVHBV既往感染，已恢复既往感染，已恢复+/-+/-+乙肝疫苗接种，乙肝疫苗接种，暴露未感染或感染已恢复暴露未感染或感染已恢复+28传染源传染源 急性急性、慢性乙肝慢性乙肝病人病人和和病毒携带病毒携带者者为主为主传播途径传播途径 经血传播经血传播、母婴传播母婴传播、性接触传播性接触传播、日常生活接触日常生活接触为常见传播途径为
15、常见传播途径人群易感性人群易感性 普遍普遍易感易感，一般随年龄一般随年龄增大增大而而降低降低流行过程流行过程29地区分布地区分布 全球性全球性，分高、中、低流行区；我国已降至，分高、中、低流行区；我国已降至中度中度流行，但各地不一流行，但各地不一时间分布时间分布 全年均有病例报告，全年均有病例报告，多呈多呈散发散发或或地方性流行地方性流行人群分布人群分布 成人成人、男性男性、医务人员医务人员、壮族藏族壮族藏族、家庭聚集家庭聚集流行特征流行特征30图图 慢性乙型肝炎世界分布情况慢性乙型肝炎世界分布情况（Mast EE et al，2004）31恢复恢复慢性活动慢性活动性肝炎性肝炎慢性迁延慢性迁延
16、性肝炎性肝炎肝硬化肝硬化肝癌肝癌表面抗原表面抗原阴转阴转健康携带者健康携带者慢性感染慢性感染 急性临床感染急性临床感染 重症肝炎重症肝炎死亡死亡HBV感染感染 HBV感染转归图感染转归图32转为慢性乙肝感染的危险性转为慢性乙肝感染的危险性2%6%的少年和成人的少年和成人20%50%的的40岁岁 合并合并HIV感染感染 其它其它 男性男性 合并慢性乙肝感染合并慢性乙肝感染HCV感染感染 20%痊愈痊愈80%持续持续感染感染30%严重进展严重进展40%不同程度进展不同程度进展30%病情稳定病情稳定约约1/5病人肝硬病人肝硬化、肝癌化、肝癌痊愈痊愈HCVHCV感染转归图感染转归图40预防策略与措施预
17、防策略与措施 防制原则防制原则与乙肝基本相同与乙肝基本相同 但因病毒变异频繁但因病毒变异频繁,目前目前尚无有效疫苗尚无有效疫苗 以切断传播途径为主以切断传播途径为主 41第五节第五节 丁型肝炎丁型肝炎 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒(HDV)以肝脏病变为主的传染性疾病以肝脏病变为主的传染性疾病 HDV须与须与HBV联合感染或重叠感染才能致病联合感染或重叠感染才能致病42HBsAgRNAd d 抗原抗原图图 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒 (d d)43联合感染：指联合感染：指HBVHBV易感者同时感染了易感者同时感染了HBVHBV和和HDVHDV。很少转为慢性，只有很少转为慢性，只有5%5%左右的感染者成
18、为左右的感染者成为HBVHBV携带者和携带者和HDVHDV持续感染者，但持续感染者，但10%10%左右的可表现为重左右的可表现为重型肝炎。型肝炎。重叠感染：指过去感染过重叠感染：指过去感染过HBVHBV，现为，现为HBsAgHBsAg无症状携无症状携带者或慢性乙肝患者，又感染了带者或慢性乙肝患者，又感染了HDVHDV。HBsAgHBsAg无症状携带者重叠感染无症状携带者重叠感染HDVHDV：约：约50%50%90%90%转为转为慢性活动性肝炎，约慢性活动性肝炎，约20%20%成为重型肝炎。成为重型肝炎。HDVHDV重叠感染发生于慢性乙肝患者：病情加重，加重叠感染发生于慢性乙肝患者：病情加重，加
19、速发展成肝硬化，可因肝功能衰竭而死亡。速发展成肝硬化，可因肝功能衰竭而死亡。44预防策略与措施预防策略与措施 主要防制措施与主要防制措施与乙肝相同乙肝相同 接种乙肝疫苗接种乙肝疫苗加强献血管理加强献血管理防止防止HBV携带者和携带者和HDV携带者密切接触携带者密切接触45表表 我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较 比较项目比较项目甲肝甲肝乙肝乙肝丙肝丙肝丁肝丁肝戊肝戊肝病原病原学学病毒病毒RNARNADNADNARNARNARNARNA，缺陷病毒缺陷病毒RNARNA抵抗力抵抗力较肠道病毒强较肠道病毒强强强较强较强弱弱弱弱流行流行过程过程传染源传染源急性期病人
20、急性期病人和亚临床感染者和亚临床感染者病人和带毒者病人和带毒者同乙肝同乙肝同乙肝同乙肝同甲肝同甲肝传播途径传播途径粪粪-口途径口途径血、母婴、血、母婴、性接触传播性接触传播同乙肝同乙肝与乙肝同与乙肝同同甲肝同甲肝人群易感性人群易感性易感，易感，免疫力持久免疫力持久易感，易感，部分免疫力持久部分免疫力持久易感，易感，无免疫力无免疫力易感，易感，无免疫力无免疫力易感，易感，免疫力时间短免疫力时间短 我国我国流行流行特征特征地区性地区性高高高高高高低低高高城乡差异城乡差异农村高农村高农村高农村高无差别无差别城市高城市高农村高农村高季节性季节性明显明显无无无无无无有有高发年龄高发年龄婴幼儿儿童期婴幼儿儿童期 青壮年青壮年1515岁人群，岁人群，青壮年青壮年无差异无差异15153535岁岁孕产妇孕产妇性别性别无无男高男高女略高女略高无无无无家庭聚集性家庭聚集性存在存在明显明显存在存在无无存在存在预防预防策略策略与与措施措施原则原则切断传播途径切断传播途径免疫预防为主免疫预防为主防治兼顾防治兼顾切断传播途径切断传播途径通过防制乙肝通过防制乙肝切断传播途径切断传播途径主动免疫主动免疫甲肝疫苗甲肝疫苗乙肝疫苗乙肝疫苗无无乙肝疫苗乙肝疫苗被动免疫被动免疫人免疫球蛋白人免疫球蛋白HBIGHBIG无无无无无无4647
