1、一般资料床号：12姓名：王某某性别：男年龄：70入院日期：2014年7月15日入院诊断：胆管癌2主诉乏力纳差乏力纳差1月余，伴皮肤巩膜黄染月余，伴皮肤巩膜黄染2周周3现病史 患者于1月前无明显诱因下出现乏力纳差月前无明显诱因下出现乏力纳差，无皮肤巩膜黄染，无皮肤瘙痒，无恶心呕吐，及腹胀腹痛，无头晕头痛，无寒战高热，小便成呈深褐色小便成呈深褐色，大便无明显变化，近一月来无明显改善。2周前患周前患者出现皮肤巩膜黄染，并伴有明显瘙痒者出现皮肤巩膜黄染，并伴有明显瘙痒，无高热寒战，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。患者患病以来神志清，精神可，体温平，饮食差，大便正常，小便颜色较深，尿量正常，体重无明显变化。4体
2、格检查 T:37 P:80次次/分分 R:20次次/分分 BP：130/70mmHg 神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮全身皮肤及粘膜黄染肤及粘膜黄染，无肝掌，蜘蛛痣。投入无畸形，巩膜黄染、眼球无突出、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，听力正常、外耳道无分泌物、耳廓、乳突无压痛鼻中隔无偏曲、鼻翼无扇动、鼻窦区无压痛口唇红润光泽、口腔无特殊气味、伸舌居中、扁桃体无肿大、腮腺正常。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐。腹部平软，无压痛反跳痛，右侧腹部可见一长约右侧
3、腹部可见一长约15cm手手术疤痕术疤痕，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。肛门集生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，神经系统检查（）。5既往史 疾病史：疾病史：07年鼻咽癌行放射治疗年鼻咽癌行放射治疗1月余月余 08年胆囊结石行开腹胆囊切除术年胆囊结石行开腹胆囊切除术 糖尿病病史糖尿病病史3年余，目前饮食控制年余，目前饮食控制 否认考血压病史 传染病史：否认 过敏史：否认 重要药物使用史：否认 预防接种史：否认 输血史：否认6辅助检查 CT外院（2014-07-15）胆总管区可见结节状高密度影，胆总管下段可见结节状高密度影。诊断为：胆总管区高密度影，考虑解释不除外，胆总管下段结石
4、可能性大，建议MRCP。MRI（2014-7-20）肝门胆总管、肝内胆管梗阻扩张肝门胆总管、肝内胆管梗阻扩张；增强后上述结节灶动脉期明显强化，静脉期及延迟期持续强化。诊断：肝门胆管诊断：肝门胆管MT，合并肝内胆管梗阻扩张，合并肝内胆管梗阻扩张7专科检查神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮肤及粘膜黄染全身皮肤及粘膜黄染，无肝掌、蜘蛛痣，巩膜可见黄染巩膜可见黄染。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，腹部平软无压痛反跳痛，右侧腹部可见一长约15cm手术疤痕，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分.8
5、 血常规：2014-07-22，白细胞，白细胞 升高升高 出凝血功能：凝血时间延长凝血时间延长 肝功能：总胆红素总胆红素 明显升高（黄疸）明显升高（黄疸）碱性硫酸酶碱性硫酸酶 显著升高（胆汁淤积）显著升高（胆汁淤积）r-谷氨酰转移酶升高谷氨酰转移酶升高（胆汁排泄受阻）（胆汁排泄受阻）X线：两侧胸腔积液（右侧明显），右肺炎症可两侧胸腔积液（右侧明显），右肺炎症可能能9剖腹探查术，术中冰冻 术前诊断：胆囊切除术后，胆总管结石，肝门胆管癌可能 术中诊断：胆囊切除术后，胆囊残株癌侵犯肝门、肝胆总管 麻醉方法：全麻麻醉 术后带管：胃管、导尿管、止痛泵、颈静脉、吸氧10PTCD 术前诊断：胆总管MT，梗阻
6、性黄疸 术中诊断：胆总管MT，梗阻性黄疸 麻醉方法：局部麻醉 术后带管：PTCD管、导尿管、颈静脉、吸氧11胆道Stent植入术 术前诊断：胆管MT 术中诊断：胆管MT 麻醉方法：局部麻醉 术后带管：PTCD管、导尿管、颈静脉、吸氧12饮食情况 低脂低脂 糖尿糖尿病病 普食普食13护理级别I级级III级级14解剖位置 左肝管：左肝管：细长细长，几近于横横位，位，平均14.9mm，管径3.3mm，及肝总管约成100角，故胆汁引流比较缓慢，出现肝管狭窄更易于出现引流不畅引起的胆管扩张。右肝管：右肝管：较短较短，几乎接近垂直垂直位，平均长8.8mm，管径3.5mm。短、粗，且及肝总管约成129角，故
7、胆汁引流比较通畅。151617病 因有关HCCA的发病原因或危险因素尚不清楚，可能及胆道慢性炎症胆道慢性炎症有关，如原发性硬化性胆管炎、胆总管囊肿、胆管结石、胆道良胜肿瘤、胆道寄生虫病、丙型肝炎、胰胆管合流异常、先天性胆管囊性扩张症、慢性溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌肿的危险。18病 理 HCCA发病隐匿发病隐匿，呈多极化浸润性生长多极化浸润性生长。根据肿瘤的生长方式生长方式可大体分为以下三型：1.乳头状癌乳头状癌 呈息肉状息肉状向管腔内管腔内生长 2.结节状癌结节状癌 小而局限小而局限的硬化型或结节状硬化型或结节状 3.弥漫性癌弥漫性癌 广泛侵犯广泛侵犯胆管，是胆管壁增胆管壁增厚、管腔狭窄
8、厚、管腔狭窄 其中，硬化型癌硬化型癌，最常见者，占64%-70%。19 肝门部胆管癌按癌细胞分化程度和细胞类型癌细胞分化程度和细胞类型可分为：腺鳞癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌 高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌 其中95%以上为腺癌腺癌。胆管壁的慢性炎症胆管壁的慢性炎症引起的纤维组织增生纤维组织增生有时很难难及分化良分化良好的胆管癌好的胆管癌区别。20根据癌肿对根据癌肿对肝动脉、门静脉的侵犯，可将胆管癌的的侵犯，可将胆管癌的病程分为分为4期。期。期：局限于胆管，无门静脉及肝动脉侵犯；，无门静脉及肝动脉侵犯；期：累及：累及单侧的门静脉及肝动脉；的门静脉及肝动脉；a期：累及期：累
9、及一侧肝动脉及及门静脉的分叉部；期：b期：累及期：累及一侧门静脉及及肝固有动脉；期：累及：累及肝固有动脉及及门静脉的分叉部。21 肝门胆管周围血管、淋巴和脂肪组织丰富，有腹腔神经丛纤维。因此，癌细胞癌细胞可经多通道向肝内及十二指肠韧带内向肝内及十二指肠韧带内扩散和蔓延扩散和蔓延，虽较少发生远处转移较少发生远处转移，但也是其难以根治和难以根治和容易复发容易复发的主要原因。其主要病理特点病理特点为：大体形态大体形态较少形成肿块，多为管腔内梗阻、管壁浸润管腔内梗阻、管壁浸润增厚、闭塞增厚、闭塞；组织学组织学上多为腺癌腺癌；癌组织常侵犯神经侵犯神经和向肝脏浸润肝脏浸润；易向周围组织浸润易向周围组织浸润
10、而使手术难以难以达到病理性根治根治，术术后复发后复发的可能性很大；常发生肝内和胆道感染肝内和胆道感染。22临 床 表 现 肝门胆管癌好发于5070岁的中老年人，60岁左右最多，岁左右最多，为为老年性疾病老年性疾病。（78岁）由于位置特殊，在胆管未被肿瘤完全阻塞前常无特异无特异临床表现临床表现，不易引起病人及外科医生的重视。早期临床症状早期临床症状为非特异症状非特异症状：纳差纳差、食欲下降、厌油腻、消化不良以及上腹胀闷不适等，部分病人可反复出现胆管感染。随着病变的进展，可出现阻塞性黄疽阻塞性黄疽的症状和体征。最使病人注意的是进行性黄疽、皮肤瘙痒症进行性黄疽、皮肤瘙痒症和体重下降和体重下降，这是H
11、CCA特征性的临床征象特征性的临床征象。23 肝门区解剖结构复杂，肿瘤位置深、起病隐匿，缺乏典型的临床症状和体征。临床上常以临床上常以黄疸黄疸作为作为HCCA的的首选症首选症状状，以患者出现，以患者出现黄疸的时间作为疾病开始的时间黄疸的时间作为疾病开始的时间。黄疸黄疸表现为迅速加深的无痛性梗阻性黄疽，伴有皮迅速加深的无痛性梗阻性黄疽，伴有皮肤瘙痒肤瘙痒、白陶土色大便、白陶土色大便、茶色尿茶色尿。黄疸一般较深，且很少。黄疸一般较深，且很少有波动。一旦出现黄疸迅速加深呈进行性恶化。有波动。一旦出现黄疸迅速加深呈进行性恶化。血清胆红素显著升高。血清胆红素显著升高。若合并有乙型肝炎病毒感染HBsAg(
12、+)或肝硬化患者则全身情况恶化更为迅速，最后出现肝昏迷、肝功能衰竭。24诊 断肝门胆管癌的经典诊断模式经典诊断模式为：黄疸+肝内胆管扩张+肝外胆管口径正常+胆囊空虚+肝门部占位病变诊断并不困难，但由于早期临床表现呈非特征性，发现时多已属中晚期，若能在黄疸出现之前得以确诊，对提高切除治愈率具有积极意义。25治 疗目前治疗肝门胆管癌最有效的方法仍为手术切除最有效的方法仍为手术切除，化疗、放疗、免疫治疗、生物治疗、中草药治疗和介入治疗。手术手术根治性切除术根治性切除术 左、右侧肝内胆管空肠吻合术左、右侧肝内胆管空肠吻合术 姑息性手术姑息性手术 置管引流术置管引流术 U管引流管引流（国外）（国外）外引
13、流术外引流术 原位肝移植术原位肝移植术(OLT)26预 后 肝门部胆管癌根治性切除疗效明显优于姑息性切肝门部胆管癌根治性切除疗效明显优于姑息性切除，姑息性切除疗效优于单纯引流。除，姑息性切除疗效优于单纯引流。因此，疑似或确诊病例，除有明确手术禁忌症外，应积极行手术探查，争取行根治性切除争取行根治性切除。对无法手术者，积极行PTCD、ENBD引流或采取介入方法经PTCD、ERCP放置支架，以期延长生命，提高生存质量。随着扩大根治术临床推广，切除范围大，手术风险大，术后并发症增多，死亡率高。27护理诊断 1.焦虑焦虑 及担心肿瘤预后及病后家庭、社会地位改变有关。2.疼痛疼痛 及肿瘤浸润、局部压迫及
14、手术创伤有关。3.营养失调营养失调：低于机体需要量 及肿瘤所致的高代谢状态、摄入减少及吸收障碍有关。4.体液过多体液过多：腹水 可能及肝功能损伤、门静脉高压有关。5.阻塞性黄疸阻塞性黄疸 由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩 张，最后导致小胆管及毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素 返流入血造成黄疸。6.低效型呼吸形态低效型呼吸形态（气促）（气促）及腹水和肺部感染有关 7.潜在并发症潜在并发症 28护理措施 1.减轻焦虑减轻焦虑 患者由于长期食欲减退，一般情况差，对自己的手术耐受力缺乏信心，担心手术意外和手术效果。得悉自己患癌症后常常更为沮丧。（1）积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人
15、产生信赖感。（2）说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人积极配合检查、手术及护理。（3）及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。29 2.缓解疼痛缓解疼痛 （1）卧床休息，取舒半卧位以减少腹部张力，深呼吸，分散注意力等。（2）必要时遵医嘱应用止痛药物。3.营养支持营养支持（1）营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。（2）对于因疼痛、恶心呕吐而影响食欲的病人，餐前可是当时有药物控制，鼓励病人尽可能经口摄入营养素（3）不能经口进食或经口摄入不足者，根据其营养状况，给予肠内、肠外营养支持，以改善病人营养状况，提高对手术及其他治疗的耐受性，促进康复。304.腹水的护理腹水的护理 （
16、1）按病情给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐、易消化、少渣食物，少食多餐，以减轻消化道负担。（2）皮肤护理患者腹部皮肤膨隆，紧绷发亮，变薄，很容易擦伤引起感染。护理上要注意保持皮肤清洁和完整性。患者穿宽松的棉质内衣，如臀部、阴囊、下肢水肿，可用棉垫或水垫垫于此处，以减轻局部压力，改善血液循环。保持床单位干燥，平整。定时翻身，每 一次。防止发生褥疮。如有皮肤瘙痒不可手抓，及时给予止痒处理，防止皮肤感染。（3）观察尿量准确记录 尿量，每小时不少于4 ，如尿少，给予利尿剂。尿量过多应注意补钾，防止电解质紊乱。315.阻塞性黄疸 皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪短指甲，每皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，
17、剪短指甲，每天用温开水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止碱性物天用温开水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，可用炉甘石洗剂外涂。质刺激皮肤而使症状加重，可用炉甘石洗剂外涂。6.低效型呼吸形态的护理（1）病人清醒，待生命体征平稳后取半卧体位。）病人清醒，待生命体征平稳后取半卧体位。（2）通风，保持室内空气的新鲜。）通风，保持室内空气的新鲜。（3）给以吸氧）给以吸氧3L/min，监测动脉血氧饱和度。，监测动脉血氧饱和度。（4）给以病人拍背，鼓励病人早期翻身、活动，）给以病人拍背，鼓励病人早期翻身、活动，遵医嘱给予化痰药物，使病人将痰咳出。遵医嘱给予化痰药物，使病人将痰咳出。32潜在 并
18、 发 症 HCCA患者除有高胆红素血症外，常合并内毒素血症，营养不良、贫血、低蛋白血症、凝血机制障碍、电解质紊乱、免疫功能低下、感染及肝、肾、心血管等重要脏器损害，加上手术创伤大，术后并发症多，严重时直接导致死亡。1腹腔大出血腹腔大出血 2胆瘘胆瘘 3肝功能衰竭肝功能衰竭 4急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 5应激性溃疡出血应激性溃疡出血 6.感染感染 7.压疮压疮33护 理 措 施（一）、（一）、术前护理术前护理 （二）、术后护理（二）、术后护理 1加强心理护理加强心理护理 2观察黄疸消退情况及肝功能观察黄疸消退情况及肝功能 3.保持保持PTCD管引流通畅管引流通畅 4并发症的观察及护理并发症的
19、观察及护理 （三）、（三）、出院指导出院指导34护 理 措 施 一）、一）、术前护理术前护理 （二）、术后护理（二）、术后护理 1加强心理护理加强心理护理 2观察黄疸消退情况及肝功能观察黄疸消退情况及肝功能 3.保持保持PTCD管引流通畅管引流通畅 4并发症的观察及护理并发症的观察及护理 （三）、（三）、出院指导出院指导35引流术护理术前护理除术前常规护理常规护理外，特别注意观察肝功能肝功能及凝血功能凝血功能。检测出凝血时间，凝血酶原时间等；监测肝功能，进行保肝治疗。肌内注射维生素K120mg，2次/日。加强营养加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物、大量维生素饮食，必要时少量多次输人新鲜血或白蛋
20、白，补充维生素，增强手术耐受力。禁食浓茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。36术后护理术后护理 2观察黄疸消退情况及肝功能观察黄疸消退情况及肝功能 一般情况下，管引流术后胆汁排泄问题解决后，黄疸可逐渐消退。应注意观察全身皮肤、巩膜的颜色小便的颜色、量、比重以及大便的颜色进食后注意观察胃纳、消化情况定时抽查肝功能，了解肝功能及黄疸指数。37术后护理术后护理 3保持保持PTCD管引流通畅管引流通畅 术后需卧床24小时，每小时监测生命体征一次，观察一日。妥善固定好PTCD引流管观察引流液颜色、性质、量，保持PTCD管引流通畅，防止受压、脱落，胆管内压力升高而导致胆漏和腹腔内感染。每周更换引流袋2次，严格无菌
21、防止逆行感染。观察腹部体征，观察上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激症现象，及时报告医生处理。下床活动时注意引流带的固定，以免发生逆流，脱出。若病人带PTCD管出院，教会病人及其家属道管如何护理及注意事项，有不适应马上回院复查。38出院指导出院指导(1)注意休息，合理饮食。肝门胆管癌术后由于原来的正常胆道通路被改变，影响胃肠道的消化功能，术后放置引流管，将胆汁分流至体外，胆汁被引流后要影响脂肪吸收和胃肠道蠕动功能。因此，术后饮食宜清淡易消化，以高蛋白、高碳水化合物、低脂肪饮食为主，应鼓励患者养成规律的饮食习惯，按少食多餐的原则进食。给以饮食指导。(2)注意保持引流管口敷料清洁干燥，如敷料受污染时及时到附近医院更换,妥善固定，防止管道脱落。定期复查。(3)如出现腹痛、寒战、高热、黄疸时即刻到医院就诊。(4)若拔管拆线后，可进行淋浴，伤口清水拂过，禁忌用力搓洗或用肥皂搓洗。洗完后用毛巾吸干，保持伤口干燥。3940谢谢大家！
