1、肝门部胆管癌的治疗肝门部胆管癌的治疗 外科十二区1肝门部胆管癌肝门部胆管癌2肝门部胆管癌(Hilar cholangiocarcinoma,HCC)指发生于胆囊管开口以上肝总管与左、右二级胆管起始部之间，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的黏膜上皮癌，klatskin于1965年首先描述此类肿瘤的临床病理特征，故又称为Klaskin瘤。占胆管癌总数的50%以上，在各类胆管癌中发病率最高，处理最为困难，预后亦较差，未进行治疗者通常只能生存3个月到1年。由于其位置特殊，起病隐匿,出现临床表现时多已至中晚期,手术根治性切除率仅18.0%26.2%，对放疗、化疗不敏感，目前仍以外科手术治疗为主。
2、1.D,Angelica MI,Jarnagin WR,Blumgart LH.Resectable hilar cholang giocarcinoma:surgical treatment and long-term outcomeJ.Surg Today,2004,34(11):885-8902刘小方,周先亭,邹声泉.八所医院胆管癌680例分析 J.中华肝胆外科杂志,2004,10(11):7732775.3病因与病理发病原因尚未明确，目前认为与以下疾病有关：胆管结石、胆管寄生虫病、胆管囊状扩张症、原发性硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎等。另外，胆管良性肿瘤恶变亦是原因之一。根据肿瘤的生长方式
3、，大体上分为4型：硬化型、息肉样或乳头状型、结节型、浸润型，其中硬化型最为常见。根据癌细胞类型及分化程度，分为乳头状腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌、粘液腺癌、腺鳞癌、鳞癌等几个类型，其中腺癌占95%。以往曾认为多数分化程度高，但近年来有研究显示中低分化腺癌所占比例明显提高，可见其大部分HCC的病理学特征并不像Klatskin早年所描述的,是以高分化腺癌为主的低度恶性胆管肿瘤。1.丁振昊.伴神经浸润的肝门部胆管癌的病理和临床分析.临床外科杂志，2006，14（2）：97-99 4Bismuth-Corlette 分型该分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对手术方案的设计有较大的帮助，缺点
4、是没有涉及对HCC切除和预后有影响的最为关键的血管浸润、淋巴结转移和肝脏萎缩的因素,在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限，故不能作为一个全面的分期标。5HCC分期 原发肿瘤（原发肿瘤（T）T0 无原发肿瘤证据；无原发肿瘤证据；Tis 原位癌；原位癌；T1 肿瘤组织学上局限于胆道；肿瘤组织学上局限于胆道；T2 肿瘤侵犯肿瘤侵犯超出胆管壁；超出胆管壁；T3 肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺、和（或）同侧的门静脉分支肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺、和（或）同侧的门静脉分支（右或左）或肝动脉分支（右或左）；（右或左）或肝动脉分支（右或左）；T4 肿瘤侵犯下列任一项：门静脉主干肿瘤侵犯下列任一项：门静脉主干或双侧分支
5、、肝总动脉，或其他邻近结构如：结肠、胃、十二指肠或腹壁；或双侧分支、肝总动脉，或其他邻近结构如：结肠、胃、十二指肠或腹壁；区域淋巴结（区域淋巴结（N）N0 无区域淋巴结转移；无区域淋巴结转移；N1 区域淋巴结转移；区域淋巴结转移；远处转移（远处转移（M）M0 无远处转移；无远处转移；M1 发生远处转移发生远处转移 0期 Tis N0 M0A期 T1 N0 M0B期 T2 N0 M0A期 T3 N0 M0B期 T1、T2或T3 N1 M0 期 T4 任何N M0 期 任何T 任何N M1摘自美国癌症联合会，AJCC癌症分期手册，第六版。6优点：对随访和预测患者预后有极大的帮助。缺点：术前几乎得不
6、到分期中所需要的资料。7肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累Jarnagin-Blumgart 临床T分期分期 标 准T1期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管T2期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩Jarnagin WR et al.Staging,resectability,and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma
7、.Ann Surg 2001;234:507519T3期8根据肿瘤沿胆管生长范围、门静脉侵犯和是否合并肝叶萎缩三个因素进行分期。优点：依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围，对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。缺点：是淋巴结转移、局部肝动脉侵犯情况、局部浸润深度以及远处转移并没有在该分期中得到体现。9诊 断 肝门部胆肝门部胆管癌管癌临床表现：进行性加重的无痛临床表现：进行性加重的无痛性黄疸等性黄疸等影像学检查：影像学检查：MRCP、ERCP、B超、超、CT、PET-CT等等肿瘤标志物肿瘤标志物:胆管癌相关抗原胆管癌相关抗原(CCRA)、CEA等等病理检查：胆汁脱落细胞、刷取病理检查：胆汁脱落细胞、刷取细胞
8、检查细胞检查、或组织检查等、或组织检查等10肝门部胆管癌的治疗对放疗、化疗不敏感，目前仍以外科手术治疗为主，根治性手术目前仍然是HCC唯一可能获得治愈的方法。近年来,肝门部胆管癌手术方式渐趋规范,包括尾状叶的半肝或扩大半肝切除、肝外胆管的切除加肝动脉门静脉骨骼化已逐渐成为肝门部胆管癌的标准术式，目前认为“无瘤技术、整块切除、尽可能长的胆管无瘤切缘”是目前HCC术后长期生存唯一有效的因素。由于肝门部胆管癌其特殊生物学行为,致使在术中准确判断手术切除范围及提高根治率有一定困难。1.Seyama Y,Mak uuchi M.Current surgical treatment for bile du
9、ct cancer.World J Gast roenterol,2007,13:1505-1515.2.Jonas S,Benckert C,Thelen A,etal.Radical surgery for hilar chol angiocarcinoma.Eur J of Surg On col,2008,34:263-271.11扩散模式特点胆管的透壁性浸润和向胆管周围组织及邻近组织的放射状扩散。在胆管粘膜下层沿胆管纵向扩散。12肝门部胆管癌的治疗 1.局部切除术局部切除术 2.扩大切除术扩大切除术3.原位肝移植原位肝移植4.姑息性引流术姑息性引流术 13局部切除局部切除术术 主要适
10、用于Bismuth I型的肝门部胆管癌，此型肿瘤病灶范围一般比较局限，很少累及肝脏或血管，分离显露均较方便。但是，单纯通过术中肉眼观察或手指触摸较难判断切缘是否存在肿瘤浸润，故术中常规行切缘冰冻病理是有必要的，如近端切缘冰冻病理检查为阳性，为达到根治性切除目的，应扩大手术手术范围并联合肝叶切除。1.赵浩亮,魏志刚,贺杰峰,刘建生,赵瑛,鲍民生.Bismuth-Corlette、型肝门部胆管癌的外科治疗.中华外科杂志 2009;47:1145-1147.局部切除局部切除术术14联合肝叶切除术联合肝叶切除术联合门静脉或肝动脉切除及重建术联合门静脉或肝动脉切除及重建术 联合尾状叶切除术联合尾状叶切除
11、术扩大切除扩大切除术术15联合肝叶切除大量病例的病理学研究表明，HCC在浸润周围结缔组织之前，已沿肝内胆管扩散，向肝侧胆管浸润范围明显大于十二指肠方向，故单纯切除术残癌率较高。目前越来越多的学者主张对HCC行包括左或右半肝的扩大切除术，认为其根治性切除率可以明显提高（1-4）。广泛的肝切除手术势必增加术后肝功能衰竭发生率。对于梗阻性黄疸患者,其胆汁淤积导致的肝功能损害已被证实是肝切除术后肝功能衰竭的一个高危因素，因此术前选择性地实施胆管引流、门静脉栓塞对提高肝切除的安全性有一定帮助。一般认为有下列情况者可考虑术前减黄:黄疸严重，时间长；一般情况较差，合并严重营养不良；合并急性胆管感染等；需要大
12、范围肝切除患者。1.Shim izu H,Kimura F,Yoshidom e H,etal.Aggressive surgical resection for hilar cholang iocarcinoma of the left-side predom inan ce:radicality and safety of left-sided hepatectomy J.Ann Surg,2010,251(2):281-286.2Ito F,Cho CS,R ikkers LF,etal.Hilar cholang iocarcinoma:current managem ent J.An
13、n Surg,2009,250(2):210-218.3Shingu Y,Ebata T,Nishio H,etal.Clin ical value of add itional resection of a margin-positive proxim albile duct in hilar cholangiocarcinomaJ.Surgery,2010,147(1):49-56.4戴卫东,胡继雄,钟德玝,等.联合尾叶的规则性肝叶切除术治疗肝门部胆管癌J.中国普通外科杂志,2008,17(2):162-164.16VS肝门胆管癌伴黄疸病人术前是否行胆管引流一直肝门胆管癌伴黄疸病人术前是否
14、行胆管引流一直存在争议存在争议术前减黄有利于术前减黄有利于改善肝功能，提改善肝功能，提高胆汁淤积性肝高胆汁淤积性肝脏对手术的耐受脏对手术的耐受性性术前胆道引流术前胆道引流有可能引起胆有可能引起胆汁性腹膜炎、汁性腹膜炎、胆管炎、胆道胆管炎、胆道出血等严重并出血等严重并发症发症,还可导致还可导致肿瘤播散而影肿瘤播散而影响根治性切除响根治性切除17门静脉栓塞术（PVE）由于大部分HCC患者需要合并半肝切除才能达到R0切除，故应考虑残存肝脏代偿能力的问题，目前认为术前实行切除侧的肝脏门静脉栓塞治疗可使残留的肝脏在术前就能代偿性增生，防止术后肝功能衰竭。术前PVE标准：肝功能正常的患者残肝小于全肝体积的
15、20%时，考虑术前进行PVE；肝功能受损的患者，当预期的FLR小于全肝体积的40%时，也应当推荐行术前PVE。黄志强教授认为，当肝切除量大于肝实质总量的60%时，需行术前一侧门静脉栓塞术。1.黄志强.肝门部胆管癌的外科治疗-现状与思考.消化外科，2005，4（5）：305-306 18门静脉切除和重建以往观点认为门静脉以往观点认为门静脉主干受到肿瘤侵犯，主干受到肿瘤侵犯，则肿瘤无法切除则肿瘤无法切除近年来随着血管部分近年来随着血管部分切除及重建技术的发切除及重建技术的发展展,在新近文献报告中，在新近文献报告中，联合门静脉切除及重联合门静脉切除及重建已逐渐成为常规的建已逐渐成为常规的操作，是安全
16、的，并操作，是安全的，并不增加手术死亡率和不增加手术死亡率和并发症的发生率并发症的发生率 1.Miyasaki M，Kimura F，Shimiza H，et a1Recent advance in the treatment of hilar eholangiocareinoma：hepatectomy with vascularresectionJHepatobiliary Panereat Surg，2007，14(5)：463468.19VS 主要问题在于肝动脉切除后是否重建主要问题在于肝动脉切除后是否重建 不需要重建不需要重建,理由是动脉理由是动脉重建后有可重建后有可能出现吻合能出现
17、吻合口出血、血口出血、血栓形成等并栓形成等并发症。发症。主张重建，理主张重建，理由是肝动脉切由是肝动脉切断后侧支循环断后侧支循环短期内很难建短期内很难建立立,肝内外胆肝内外胆管要经历较长管要经历较长时间的缺血期时间的缺血期。20联合尾状叶切除肝尾状叶胆管开口于左右肝管汇合部,HCC局部浸润生长的生物学特性导致尾状叶胆管和尾状叶易于受侵犯,尾状叶是肝门部胆管癌残留和复发的常见部位，大量报道认为,联合肝尾状叶切除可提高HCC切缘阴性率、R0切除率和生存率（1-2）。由于尾状叶位置特殊，毗邻下腔静脉，手术风险大，术后肝功能衰竭发生率高，故国内各地区的尾状叶切除很不均衡，随着手术技术水平的不断提高，尾
18、状叶切除不再是手术技术上的难题，因此在国内通过提高尾状叶切除率来提高根治切除率上还有很大的潜力。1.Uchiyama K,Nakai T,Tani M,Onishi H,Kinoshita H,Kawai M,Ueno M,Yamaue H.Indications for extended hepatectomy in the management of stage IV hilar cholangiocarcinoma.Arch Surg 2003;138:1012-1016.2.许戈良.肝门胆管癌手术进展与争论.世界华人消化杂志2008;16:2793-2796.21原位肝移植 优势：达到
19、优势：达到R0切除切除 缺点：长期生存率低缺点：长期生存率低 复发率高复发率高 供肝缺乏、价格昂贵供肝缺乏、价格昂贵 有研究显示：通过对患者的严格选择和联合术前新 辅助治疗，治疗HCC可以得到良好效果，但仍需要进一步验证。1.Rosen CB，Heimbach JK，Gores GJSurgery for cholangiocarcinoma:the role of liver transplantationJHPB(Oxford)，2008，10(3):186 22姑息性引流治疗 大多数肝门部胆管癌患者并没有接受手术治疗的机会，解除胆道梗阻成为主要治疗目的，主要包括胆肠吻合旁路手术、内镜胆道
20、引流和经皮肝穿刺胆道引流。有效，并发症相对有效，并发症相对较多，适用于晚期较多，适用于晚期患者，无法接受胆患者，无法接受胆道支架患者道支架患者内镜胆道内镜胆道引流引流 经皮肝穿刺经皮肝穿刺胆道引流胆道引流 胆肠吻合旁路胆肠吻合旁路手术手术安全，有效廉安全，有效廉价，应用广泛价，应用广泛有效，相对安全，有效，相对安全，适用于无法内镜适用于无法内镜胆道引流时胆道引流时23结语HCC依然是外科治疗上的世纪性难题，根治性手术切除是唯一能治愈HCC的方法，随着外科技术的进步，HCC的治疗效果有了一定的提高，但总体疗效仍然较差，需要进一步研究探讨，这也是对外科医生的挑战。R0切除是延长患者生存期的关键，有手术切除希望的均应积极行手术探查,对扩大根治性切除需要充分术前评估和准备,以减少术后并发症和死亡率。24我们的思考如何尽早期发现？如何尽早期发现？如何提高如何提高R0切除率？切除率？如何提高长期生存率？如何提高长期生存率？如何给予有效的辅助治疗？如何给予有效的辅助治疗？有无更合理的分型方法？有无更合理的分型方法？肝切除的量：大范围肝切除？肝切除的量：大范围肝切除？缩缩小范围肝切除？小范围肝切除？25
