1、ADAD治疗全球指南治疗全球指南AD治疗指南 美国神经病学会美国神经病学会(AAN)指南指南-2001 美国精神病学学会美国精神病学学会(APA)指南指南2007 美国内科医师学会美国内科医师学会(ACP)&美国家庭医师学会美国家庭医师学会(AAMP)指南指南-2008 英国英国NICE指南指南-2007 中国防治认知功能障碍专家共识-2006 美国老年精神医学学会指南-2006 英国精神药理学会(BAP)抗痴呆药物指南-2006 加拿大痴呆诊治指南-2008AD治疗全球指南2美国AAN指南-2001数据来源1998.12000.7AD治疗全球指南3美国AAN指南-2001AD治疗全球指南4P
2、harmacologic treatment of AD Practice recommendations Cholinesterase inhibitors should be considered in patients with mild to moderate AD(Standard),although studies suggest a small average degree ofbenefit.Vitamin E(1000 I.U.PO BID)should be considered in an attempt to slow progression of AD (Guidel
3、ine).Selegiline(5 mg PO BID)is supported by one study,but has a less favorable riskbenefit ratio(Practice Option).There is insufficient evidence to support the use of other antioxidants,anti-inflammatories,or other putative disease-modifying agents specifically to treat AD because of the risk of sig
4、nificant side effects in the absence of demonstrated benefits(Practice Option).Estrogen should not be prescribed to treat AD (Standard).Some patients with unspecified dementia may benefit from ginkgo biloba,but evidence-based efficacy data are lacking(Practice Option).AD治疗全球指南5美国精神病学会(APA)指南2007数据来源
5、19942004年AD治疗全球指南6LEVELS of RECOMMENDATION I Recommended with substantial clinical confidence II Recommended with moderate clinical confidence III May be recommended on the basis of individual circumstancesAD治疗全球指南7Treatment of Cognitive Symptoms Cholinesterase inhibitors should be offered to patien
6、ts with mild to moderate Alzheimers disease after a thorough discussion of their potential risks and benefits I may behelpful for patients with severe Alzheimers disease II.should be considered for patients with mild to moderate dementia associated with Parkinsons disease I.can be considered for pat
7、ientswith dementia with Lewy bodies II.AD治疗全球指南8Treatment of Cognitive Symptoms Memantine may provide modest benefits and has few adverse effects;thus,it may be considered for moderate and severe AD patients I.There is some evidence of its benefit in mild Alzheimers disease III very limited evidence
8、 of its benefit in vascular dementia I.AD治疗全球指南9Not recommended for routine use Not recommended Vitamin E(-tocopherol)II.Aspirin and Nonsteroidal anti-inflammatory agents (NSAIDs)I.Statin medications I.Estrogen supplementation I.Should advise patients and their families that some of these agents are
9、 marketed with limited quality control and have not been subjected to adequate efficacy evaluations.Ginkgo biloba Selegiline Ergoloid mesylates（Hydergine）AD治疗全球指南10美国内科医师学会(ACP)&美国家庭医师学会(AAMP)指南-2008数据来源1986年1月2006年11月Ann Intern Med，2008，148：370-378AD治疗全球指南11证据与推荐级别Ann Intern Med，2008，148：370-378AD治
10、疗全球指南12符合系统分析标准的研究数量N=7556N=1203N=2164N=3997N=1944Ann Intern Med.2008;148:379-397.AD治疗全球指南13Ann Intern Med.2008;148:379-397.AD治疗全球指南14RECOMMENDATIONS Recommendation 1:临床医生应在个体化评估的基础上进行胆碱酯酶抑制剂或美金刚的治疗（低级推荐，中等证据）治疗决策应基于对个体患者治疗获益与风险的评估。因为试验结果虽然有统计学意义，但是临床意义有限；治疗疗程和停药时间均不清楚。如果延缓智能的下降不再是治疗目标时，选择美金刚或胆碱酯酶抑制
11、剂就是不恰当的；Ann Intern Med，2008，148：370-378AD治疗全球指南16RECOMMENDATIONS Recommendation 2:临床医生应依据药物耐受性、不良反应、方便性、费用选择药物。现有证据尚不足以比较不同痴呆治疗药物之间的效果（低级推荐，低级证据）胆碱酯酶抑制剂和美金刚治疗的禁忌证包括（但不仅限于）以下情况：未控制的哮喘、闭角型青光眼、病态窦房结综合征以及左束支传导阻滞等。Ann Intern Med，2008，148：370-378AD治疗全球指南17RECOMMENDATIONS Recommendation 3:痴呆治疗药物的临床疗效亟需评估评估
12、能否影响患者的结局，包括住院的情况。评估痴呆治疗的合适疗程。不同治疗药物的直接对比研究。评估药物联合治疗的有效性。Ann Intern Med，2008，148：370-378AD治疗全球指南18英国英国NICE指南指南-2007AD治疗全球指南19英国英国NICE指南指南1、AChE-I药物（donepezil,galantamine and rivastigmine）推荐只能用于中重度AD的治疗（moderate severity only），即MMSE在10-20分；并且 只有痴呆方面的专家才能进行治疗；患者应每6个月随访一次，评价MMSE、总体印象、功能、行为；只有当MMSE维持在10
13、分以上1，并且患者的总体印象、功能、行为仍保持在值得治疗的水平时，才能继续给与AChE-I治疗；2、中重度AD的识别应依靠MMSE或相关的评价方法；如果患者处于与中重度AD相同的分数水平，可选择给与AChE-I药物治疗；Context statement1AD治疗全球指南20英国英国NICE指南指南3、如果决定AChE-I药物治疗，应先选择费用最低的药物；考虑到药物的副作用、患者的依从性、共患疾病、药物相互作用及增加剂量等因素，也可选择其它的AChE-I药物；4、Memantine不被推荐用于中重度至重度AD的治疗，除非是设计良好的临床研究；5、正在接受AChE-I药物的轻度AD和接受Mema
14、ntine的中重度-重度AD，不论是常规治疗还是临床试验的一部分，可以继续治疗，直至专家/照料者认为应当停止治疗。AD治疗全球指南21中国防治认知功能障碍专家共识2006中国防治认知功能障碍专家共识专家组1具有循证医学证据的治疗药物：(1)胆碱酯酶抑制剂 多奈哌齐 卡巴拉汀 加兰他敏(2)兴奋性氨基酸拮抗剂 美金刚(3)钙拮抗剂 尼莫地平2临床常用的治疗药物，随机对照临床试验证据不充分：(1)胆碱酯酶抑制剂：石杉碱甲(2)麦角碱类(3)毗咯脘类药物(4)抗氧化剂：银杏叶制剂、维生素E、维生素C和丙炔苯丙胺(5)非甾体抗炎药：如阿司匹林、布洛芬(6)雌激素替代疗法(7)他汀类药物3控制血管性危险
15、因素的治疗药物：抗血小板和抗凝治疗中华内科杂志2006年2月第45卷第2期AD治疗全球指南22如何评价临床疗效？通过与患者和照料者进行访谈而获得的临床印象 MMSE等 靶目标的消失或出现AD治疗全球指南23AD治疗有效者(responder)的标志ImprovedADAS-cog减分4分MMSE提高3分CIBIC-p任何改变Unchanged(symptoms are no better or worse)Slightly worse,but better than expected with no treatment1ADAS-cog 增加4分MMSE降低 3分With no treatme
16、nt,the patient would be expected to decline more rapidlyLemstra AW,et al.Age and Ageing 2007;36:625627NICE1AD治疗全球指南24AD治疗获益比例 改善/无变化标准1 治疗组：60-80%安慰剂组：40-60%改善标准2 治疗组：10-20%安慰剂组：5-15%5-15%的AD从AChE-I中真正获益2 AChE-I临床试验的收益率为30%-40%3LemstraAW,et al2.Age and Ageing 2007;36:625627NICE指南1 APA指南20073AD治疗全球指南
17、25AChE-I适应人群？严重、高龄的AD，DLB，PDD胆碱能缺陷综合征临床试验数据库受益人群临床症状的分析Lemstra AW,et al.Age and Ageing 2007;36:625627AD治疗全球指南26AD的长期治疗 AChE-I的治疗疗程还不确定；RCT数据显示与安慰剂组相比 Donepezil获益的治疗时程是6个月到2年;Rivastigmine 1年;Galantamine 6个月;尚未可靠资料证实或反对Memantine使用超过6个月;长期治疗更需进行获益风险评估 长期治疗中的剂量递增药物转换合并用药等问题，均缺乏有力的证据支持APA指南2007AD治疗全球指南27
18、AChE-I/Memantine治疗AD:建议 轻中度AD患者，在对患者个体化评估基础上，依据药物耐受性、不良反应、方便性、费用等情况给予至少6个月的AChE-I治疗;对重度患者，在对患者个体化评估基础上，依据药物耐受性、不良反应、方便性、费用等情况给予至少6个月的Donepezil和/或Memantine治疗;在开始服药和随访过程中应进行包括情感、认知、功能、行为和整体状况在内的疗效监测;如果症状有改善或者保持稳定，则应继续服药;如果继续治疗不再能够达到延缓智能下降的治疗目标时，应当停止使用AChE-I和/或Memantine;AD治疗全球指南28APA阶段性特异性治疗计划 早期AD患者在充
19、分评估风险和收益后，应该要提供一种批准的有效的胆碱酯酶抑制剂，胆碱酯酶抑制剂一般用来治疗认知功能损害 中度AD：可用的数据建议联合胆碱酯酶抑制剂和美金刚治疗比单纯运用胆碱酯酶抑制剂更有可能延缓AD患者这个阶段的症状进展 重度AD：胆碱酯酶抑制剂只有多奈哌齐批准用于疾病晚期。美金刚已经批准给严重的痴呆患者使用，可能会有适度的益处，不良反应很少；APA指南2007AD治疗全球指南29APA痴呆严重程度划分 轻度痴呆 MMSE18，GDS或FAST=4期，CDR=1 中度痴呆 MMSE=10-18，GDS或FAST=5和6期，CDR=2 重度痴呆 MMSE10，GDS或FAST=6和7期，CDR=3APA指南2007AD治疗全球指南30长期治疗中的随访 临床病情稳定或服用稳定剂量药物的病人，一般应至少每3-6月随访一次。对复杂或潜在危险性症状的病人或接受特殊治疗的病人，需要每周或每月随访一次。抑郁、精神或行为症状急性加重的门诊病人，可能需要每周随访1-2次。APA指南2007AD治疗全球指南31Conclusions:Mild to Moderate AD:AchEIs standard of care Moderate to Severe AD:Efficacy for donepezil+memantineAD治疗全球指南32
