1、患者男，80岁，确诊肺腺癌。肿瘤大小为2cm，位于右肺上叶，PET/CT上仅于该原发灶部位见高代谢。患者肺功能正常，无合并症。您的治疗意见是？1.由于年龄过大，不予治疗 2.肺叶切除术并淋巴结清扫 3.肺亚叶切除术并淋巴结清扫 4.常规外照射放疗 5.射频消融 6.立体定向放疗 7.靶向治疗1I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022所有肺部肿物患者治疗前都需要病理确诊吗？1.是 2.否2I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022I期非小细胞肺癌指南&教材 手术切除仍是I期和II期非小细胞肺癌的治疗选择之一(ACCP 2007.)包括:肺叶切除（全肺切除）淋巴结清扫死亡死亡例数例数
2、/总例数总例数 中位生存时间中位生存时间5年生存率年生存率pT1,2-3cm582/165311371%pT2,=5cm1311/28228158%IASLC 数据库：I期肺癌的手术治疗3I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022I期非小细胞肺癌:肺癌研究组研究肺癌研究组研究手术范围对生存的影响手术范围对生存的影响肺叶切肺叶切除除局部切局部切除除患者总数患者总数122125楔形切除楔形切除40肺段切除肺段切除85复发复发2339区域复发区域复发821 肺叶切除术 vs 肺段切除术4I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022I期非小细胞肺癌:单一的问题对应单一的答案？否 肿瘤大小 从
3、隐匿的支气管内肿瘤到7cm大小肿块 肿瘤位置 外周 vs 中心 患者情况 不同的合并症，不同的治疗意愿 治疗选择 局部治疗：常规手术或其它替代治疗手段 全身治疗：辅助化疗5I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022I期非小细胞肺癌:替代经典肺叶切除术的局部治疗手段手术手术电视辅助胸腔镜手术亚叶切除楔形切除射频消融射频消融放射治疗放射治疗近距离放疗传统三维放疗立体定向放疗支气管内操作：支气管内操作：光动力治疗，冷冻手术，腔内后装治疗6I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022I期肺癌亚叶切除术：3个近期研究Yamashita胸腔镜肺段切除术胸腔镜肺叶切除术患者数3871复发58区域复
4、发34Okada亚叶切除术肺叶切除术3052625年生存率89.6%89.1%Landreneau开放性肺楔形切除术胸腔镜肺楔形切除术肺叶切除术4260117术后转移03%5年生存率58%68%70%期间死亡率38%18%随机研究仍在进行中7I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022手术的替代治疗：射频-放疗（立体定向放疗）研究中存在的问题 患者入选标准不同 研究组异质性较大：包括转移及复发 研究规模小 随访时间短 关于失败模式的内容较少 缺乏对照研究8I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022CT引导下射频消融治疗肺部病变9I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022射频消融
5、治疗肺部病变Rapture研究/一项多中心临床试验 R.Lencioni et al Lancet Oncology 2008 2001-2005:106名患者，共183个病灶 33例为非小细胞肺癌I期16例（Ia期13例，Ib期3例）复发20例 10 例术后复发 4 例为多发结节 6 例存在肺外病变 非小细胞肺癌部分的结果非小细胞肺癌部分的结果 疗效评价24例可评价患者 21 例完全缓解 2年生存率总生存率75%肿瘤相关生存率92%10I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022射频消融治疗肺部病变1000例连续病例观察到的并发症例连续病例观察到的并发症Kashima et al AJR
6、 2011重度重度轻度轻度(1 度度&2度度)无菌性胸膜炎肺炎肺脓肿 出血气胸咯血皮下气肿支气管胸膜瘘神经损伤横隔损伤肿瘤种植播散231816161643114456093严重并发症发生率为9.8%肺癌生存率11I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022早期肺癌的射频消融 T.HirakiReview Biomed Res Int 2014 14篇相关研究:患者数从26至237，共745名患者 中位住院时长：5天 死亡率 1%主要并发症：气胸(63%)胸腔闭式引流2%到13%胸膜渗出，血胸，肺炎，肋骨骨折 肿瘤进展率31%到42%Ia 期疗效较好12I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14
7、/2022非小细胞肺癌的射频消融来自IGR&Bergonie的经验De Baere et al ESTRO 2011小于小于3 cm大于大于 3 cm患者总数11526局控率94.5%69%De Baere等认为肿瘤大小是影响局控率的重要因素13I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022肺癌的冷冻消融/手术治疗From L Niu et al J.Thrac Dis 201214经皮或经支气管CT引导下并发症情况类似射频消融局限性肿瘤大小 20 mm24I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022立体定向放疗和淋巴结失败研究孤立淋巴结多发淋巴结RTOGBradleyInoueLage
8、rwaardRwigama*2/701/919/598/2062/1366/9118/206所有患者诊断时均未行PET-CT 检查*该研究中所有患者均使用 PET-CT 进行分期主要问题仍然是远处转移 25I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022立体定向放疗治疗中心型肺癌的毒副反应 Timmerman,et al.JCO 2006 70 名患者 20 Gy x 3 或者 22 Gy x 3 14 患者出现3度到5度毒副反应 8 例3/4度毒副反应-肺功能，肺功能，积液，肺炎 6例致死性毒副反应肺炎，心包积液，咯血 中心型肿瘤更易出现治疗毒副反应RTOG 0813 探讨该问题26I期非小
9、细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022立体定向放疗&肺癌毒副反应 放射性肺炎和纤维化 胸膜渗出 肋骨骨折 胸痛 皮肤红斑这些毒副反应主要针对除肺尖以外的周围型肺癌27I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022放射性肺炎2度及以上Amsterdam 经验 RO 2009SBRT=11%3DCRT=18%臂丛神经损伤Forquet et al RO 20097/37 危险剂量 26 Gy28I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022臂丛神经损伤&立体定向放疗Shaun Din 9 例病例未出现肿瘤进展 生物等效剂量（BED3 Gy）118 GyDiscussion S.SenanFr
10、actionDmax Gy135172835FractionsDmax Gy 100 GyROSEL 研究将手术与放疗进行比较34I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022I期非小细胞肺癌 立体定向放疗 vs 三维适型放疗Space trial Nyman I期肺癌最大径至6 cm 立体定向放疗:中心点22 Gy x 3，PTV外周（67%等剂量线）处15 Gy 三维适型放疗:35 x 2 Gy 5 次/周 102 名患者35I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022I期非小细胞肺癌 立体定向放疗 vs 三维适型放疗Space trial Nyman立体定向放疗 三维适型放疗患者数
11、慢性阻塞性肺疾病心血管病T1T2无组织病理学检查4971%47%53%47%37%5364%53%75%25%36%无组织病理学检查=CT上可见增大肿块或PET检查阳性36I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022I期非小细胞肺癌 立体定向放疗 vs 三维适型放疗Space trial Nyman立体定向放疗 三维适型放疗毒副反应毒副反应任何3度及以上毒副反应肺炎食管炎18%16%9%16%34%32%3年生存数据年生存数据无进展生存率总生存率中位生存时间61%53%41 months57%58%42 months失败模式失败模式局部区域远处11%7%24%13%8%23%37I期非小细
12、胞肺癌的非手术治疗10/14/2022支气管内近距离放疗 将放射性物质置入气管或细支气管，尽可能接近支气管来源肿瘤 姑息性或根治性 无需住院38I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022剂量分布中心点6 Gy39I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022腔内近距离放疗的处方剂量问题G.MARINELLO1 mm 失误 处方剂量 误差0.5 cm 20%1 cm 10%40I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022近距离放疗的并发症 大咯血 与肺动脉（右上叶动脉和左上叶动脉）距离过近导致的风险 放射性支气管炎，支气管狭窄 支气管纵隔瘘41I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/
13、2022高剂量率近距离放疗治疗非小细胞肺癌Maud-Aumont Le-Guilcher Int.J.Rad.Oncol.Biolo.Phys.2011 回顾性研究1991-2004 101名患者此前已因肺癌接受治疗 226 患者CT上未见支气管外播散均不宜采用手术或外照射治疗 1 cm处处方剂量 24-35 Gy 4-6次 结果3个月后内镜下完全缓解:93.6%5年生存率:29%42I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022高剂量率近距离放疗治疗非小细胞肺癌Maud-Aumont Le-Guilcher Int.J.Rad.Oncol.Biolo.Phys.2011 死亡原因:肺癌 5
14、7 局部复发 36 远处转移 10 两者均有 11 并发其它疾病 45 治疗相关毒副反应 13 其它原因 12晚期并发症 放射性支气管炎 44 1度 16 2度 28 支气管狭窄 21 (1)支气管壁坏死 7 (2)咯血 15 (10)(致死性并发症)43I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022美国体外循环学会循证临床实践指南 Chest 2007 负责的医师在与患者探讨如何平衡标准肺癌治疗手段-肺癌切除术的获益与风险的同时，也需探讨其它非标准的治疗选择，如亚叶切除，常规放疗，立体定向放疗和射频消融 44I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022I期非小细胞肺癌的治疗选择优势与劣
15、势手术手术射频消融射频消融立体定向放疗立体定向放疗有创性操作可获得病理学诊断可对淋巴结进行治疗对肿瘤大小存在要求受生理情况限制可反复治疗需考虑器官耐受性 心脏 纵隔是是可能否 是是/否是是是否是是/否是是否 基准点否(是)否是否/是是是45I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022I期非小细胞肺癌的处理期非小细胞肺癌的处理一项可行的治疗策略一项可行的治疗策略非隐性肺癌非隐性肺癌隐性肺癌隐性肺癌手术支气管内治疗光动力治疗后装治疗高危低危IB期化疗?手术手术叶切除术+淋巴结亚叶切除无楔形切除立体定向放疗立体定向放疗射频消融楔形切除 4cm46I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022如
16、何处理I期肺癌？结论 时至今日，手术仍然是最经典的治 疗方法，但需要结合患者的身体状况综合考虑，对于高危患者，目前已有有效的替代方法，包括立体定向放疗 小的隐性肺癌可采用支气管镜治疗 迫切需要新的III期临床研究来回答目前存在的多个问题应考虑患者情况及当地专家的建议47I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022患者男，80岁，确诊肺腺癌。肿瘤大小为2cm，位于右肺上叶，PET/CT上仅于该原发灶部位见高代谢。患者肺功能正常，无合并症。您的治疗意见是？1.由于年龄过大，不予治疗 2.肺叶切除术并淋巴结清扫 3.肺亚叶切除术并淋巴结清扫 4.常规外照射放疗 5.射频消融 6.立体定向放疗 7.靶向治疗48I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022所有肺部肿物患者治疗前都需要病理确诊吗？1.是 2.否49I期非小细胞肺癌的非手术治疗10/14/2022
