1、STEMI抗凝治疗循证之路STEMI抗凝治疗循证之路1 在接受溶栓及内科治疗或在接受溶栓及内科治疗或PCIPCI治疗的急性治疗的急性STEMISTEMI患者中已经证明，克赛患者中已经证明，克赛可以降低再发心梗或死亡复合终点发生率。可以降低再发心梗或死亡复合终点发生率。FDA FDA之所以做出上述批准，是基于一项里程碑研究之所以做出上述批准，是基于一项里程碑研究ExTRACT-TIMI 25ExTRACT-TIMI 25研研究结果，该研究入选患者超过究结果，该研究入选患者超过2000020000例，该研究结果已经在例，该研究结果已经在20062006年年4 4月月6 6日日的新英格兰杂志上发表。
2、的新英格兰杂志上发表。“在在STEMISTEMI患者治疗选择的评价方面，患者治疗选择的评价方面，FDAFDA的批准具有里程碑式意义，的批准具有里程碑式意义，随着依诺肝素这一新适应症的批准，克赛治疗谱贯穿了包括随着依诺肝素这一新适应症的批准，克赛治疗谱贯穿了包括UA/NSTEMIUA/NSTEMI以以及及STEMISTEMI在内的所有在内的所有ACS”ACS”（Dr.Dr.Elliott Antman）STEMI抗凝治疗循证之路2Unstable Angina不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛NQWMI-非非Q波波心梗心梗 QWMI-QQ波心梗波心梗 Myocardial Infarction心肌梗死
3、心肌梗死NSTEMI-非非ST段抬高段抬高Acute Coronary SyndromeAcute Coronary Syndrome急性冠脉综合症急性冠脉综合症STEMI抗凝治疗循证之路3STEMI抗凝治疗循证之路4Adapted from ESC Guidelines for PCI:European Heart Journal 2005,26,804-847 药药物物治治疗疗是是ACS治治疗疗中中最最为为有有效效的的方方法法之之一一直接进入导管室溶溶拴拴3-12 hCABGPCIMTCABG直直接接PCIMTPCI缺缺血血症症状状出出现现后后行行PCIMT冠冠脉脉造造影影内内科科保保守守
4、治治疗疗(MT)溶溶拴拴后后PCI补补救救PCI非非侵侵入入性性负负荷荷试试验验成成功功失失败败内内科科保保守守治治疗疗(MT)立立即即(2.5h)或或早早期期(48h)冠冠脉脉造造影影患患者者到到达达不不能能实实施施PCI的的医医院院患患者者达达到到可可以以实实施施PCI的的医医院院初初步步计计划划保保守守治治疗疗(中中危危患患者者)初初步步计计划划介介入入治治疗疗(高高危危患患者者)STEMI(症症状状发发作作12小小时时内内)NSTE-ACSAdaptedfromESC Guidelines for PCI:European Heart Journal 2005,26,804-847(急
5、诊急诊PCI)否否是是存在存在急诊急诊PCI禁忌禁忌存在直接PCI禁忌STEMI抗凝治疗循证之路5 STEMI药物再灌注治疗药物再灌注治疗 组成要素STEMI抗凝治疗循证之路6抗栓治疗靶目标抗栓治疗靶目标包括凝血酶、血小板和纤维蛋白包括凝血酶、血小板和纤维蛋白Tissue factorTissue factorPlasma clottingPlasma clottingcascadecascadeProthrombinProthrombinThrombinThrombinFibrinogenFibrinogenFibrinFibrinThrombusThrombusPlatelet aggre
6、gationPlatelet aggregationConformational Conformational activation of GP IIb/IIIaactivation of GP IIb/IIIaCollagenCollagenThromboxane AThromboxane A2 2ADPADPATATAspirinAspirinClopidogrelClopidogrelPrasugrelPrasugrelAZD6140AZD6140GP IIb/IIIaGP IIb/IIIainhibitorsinhibitorsFactorFactorXaXaTRATRAAntipla
7、teletAntiplateletAnticoagulationAnticoagulationATATSTEMI抗凝治疗循证之路7抗血小板药物抗血小板药物u 阿司匹林阿司匹林u 噻吩吡啶类噻吩吡啶类:氯吡格雷、抵克力得氯吡格雷、抵克力得u 血小板糖蛋白血小板糖蛋白b/ab/a拮抗剂拮抗剂:阿昔单抗、阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班依替巴肽、替罗非班STEMI抗凝治疗循证之路8抗凝药物抗凝药物u普通肝素普通肝素u低分子肝素低分子肝素 -依诺肝素（克赛）依诺肝素（克赛）-那屈肝素（速碧林）那屈肝素（速碧林）-达肝素（法安明）达肝素（法安明）u磺达肝癸钠磺达肝癸钠u比伐卢定比伐卢定 STEMI抗凝治疗循
8、证之路9STEMI 6 小时符合溶栓指征小时符合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂(TNK,TPA,rPA,SK)普通肝素普通肝素60 U/kg 负荷剂量12 U/kg/h 维持 48 小时以上 依诺肝素依诺肝素 75 y:30 mg 负荷剂量负荷剂量 皮下皮下 1.0 mg/kg q12h(出院出院)75 y:无负荷剂量无负荷剂量 皮下皮下 0.75 mg/kg q12h(出院出院)CrCl 30:1.0 mg/kg q24 h双盲双模拟期30天随访天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点：主要安全性终点：TIMI严重出血事件严重出血事件阿司匹林(
9、ASA)97%97%在溶栓治疗开始在溶栓治疗开始30min30min内接受了研究药物治疗，内接受了研究药物治疗，中位住院时间中位住院时间1010天天N=20,506TNK:Tenecteplase;TPA:Tissue plasminogen activator;rPA:Reteplase;SK:Streptokinase;UFH:Unfractionated heparin;CrCl:Creatinine clearance STEMI:ST-segment elevation myocardial infarction;MI:Myocardialinfarction;TIMI:Thromb
10、olysis in Myocardial InfarctionSTEMI抗凝治疗循证之路10首要终点30天天 死亡死亡/非致死性心梗非致死性心梗次要终点30 天死亡天死亡/非致死性心梗非致死性心梗/紧急血运重建紧急血运重建UFH12.0Enox9.9 RR=0.83P=0.000003 UFH14.5Enox11.7 0-3-6-9-12-15-0510152025300510152025300-3-6-9-12-15-RRR=17%RRR=19%抗凝治疗对抗凝治疗对STEMI患者的影响患者的影响-依诺肝素依诺肝素Vs普通肝素普通肝素STEMI抗凝治疗循证之路11 05101505101520
11、2530UFH ENOX 138211STEMI抗凝治疗循证之路12-15-7-64-20-15-10-505事件事件/1000 患者患者非致命性心梗非致命性心梗紧急血运重建紧急血运重建死亡死亡TIMI 严重出血严重出血(非致命非致命)(不增加非致命性颅内出血不增加非致命性颅内出血)STEMI抗凝治疗循证之路13 在随机后48小时内不推荐进行择期PCI 如果需要进行治疗时，仅能使用试验提供的双盲药物 无交叉-使用依诺肝素的患者在接受PCI时，仍然使用依诺肝素 当最后一次皮下给药后8小时内进行球囊扩张时，不必额外追加负荷量 如果最后一次皮下给药已超过8小时，静脉给予0.3 mg/kg 负荷剂量依
12、诺肝素STEMI抗凝治疗循证之路14N=20,479 patients ExTRACT-TIMI 25 n=2,272 PCI by 30 days n=2,404 PCI by 30 daysAntman EM,et al.N Engl J Med.2006;354:1477-88.Gibson M,et al.WCC 2006.n=10,256 Enox.n=10,223 UFH 03691215051015202530Death/MI(%)Death/MI(%)Enox.9.9%Enox.9.9%UFH 12.0%UFH 12.0%RRR=17%RRR=17%p 0.001p 48h，建
13、议予非，建议予非UFH抗凝治疗方案）抗凝治疗方案）疗效确定的疗效确定的UFH抗凝方案抗凝方案:初始治疗：静推初始治疗：静推UFH60U/kg(最大剂量最大剂量4000U)，继以，继以12U/kg/h静注静注(最大剂量最大剂量1000U/h)，调整剂量控制，调整剂量控制aPTT在在1.5-2.0倍倍(约约50-70秒秒)(注注:已有数据不支持无持续抗凝适应证的患者延长已有数据不支持无持续抗凝适应证的患者延长UFH静注静注48h可获可获益；随着应用益；随着应用UFH时间延长时间延长,发生发生HIT的危险增高的危险增高.)PCI患者的抗凝治疗方案：初始接受患者的抗凝治疗方案：初始接受UFH治疗者，术
14、中需额外静推治疗者，术中需额外静推UFH，应考虑是否接受了，应考虑是否接受了GP IIb/IIIa治疗。比伐卢定可能也可以用于治疗。比伐卢定可能也可以用于初始接受初始接受UFH治疗的患者治疗的患者C CC C2007年更新对年更新对UFH的建议的建议2007年年ACC/AHA STEMI指南更新指南更新STEMI抗凝治疗循证之路21I IIa IIb IIIA A因延长因延长UFH治疗时间可使治疗时间可使HIT发生危险增高，发生危险增高，如抗凝时间如抗凝时间48h，建议予非建议予非UFH抗凝治疗方案抗凝治疗方案疗效确定的依诺肝素抗凝方案疗效确定的依诺肝素抗凝方案:依诺肝素（血清肌酐依诺肝素（血
15、清肌酐:男性男性2.5mg/dl，女性，女性2.0mg/dl）:75岁患岁患者者,初始治疗初始治疗:30mg静推静推,15min后继以皮下注射后继以皮下注射1.0mg/kg q.12h；7575岁的患者岁的患者，不予静推用药，按，不予静推用药，按0.75mg/kg q.12h皮下注射；无皮下注射；无论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式公式计算）计算）30ml/min，皮下给药方案为，皮下给药方案为1.0mg/kg/24h。在住院期间在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达应持续给予依诺肝素维持剂量达8天天。PCI患者的抗凝治疗方案：患者的抗凝治疗方案：PCI术前接受依诺肝素治疗的患者，术前接受依诺肝素治疗的患者，如最后一次皮下给药如最后一次皮下给药8h，无须额外给依诺肝素，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下，如最后一次皮下给药时间为给药时间为812h，额外给予依诺肝素，额外给予依诺肝素0.3mg/kg.iv。B BA A克赛克赛(依诺肝素依诺肝素)是目前唯一拥有是目前唯一拥有STEMI适应症的低分子肝素适应症的低分子肝素STEMI抗凝治疗循证之路22STEMI抗凝治疗循证之路23
