1、溶栓后的辅助抗血小板治疗400.16.03.16.02.0393主要内容患者溶栓的重要意义和我国现状二.溶栓治疗的方法简介三.溶栓后辅助抗血小板治疗主要内容患者溶栓的重要意义和我国现状二.溶栓治疗的方法简介三.溶栓后辅助抗血小板治疗时间就是心肌1.,.2013;382(9892):624-32.起病的最初几个小时内实行再起病的最初几个小时内实行再灌注，能够最大程度降低死亡灌注，能够最大程度降低死亡率，因此指南指出：早期、快率，因此指南指出：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉速和完全地开通梗死相关动脉是改善患者预后的关键是改善患者预后的关键从症状发作到再灌注的时间（从症状发作到再灌注的时间（h
2、h）最大程度降低死亡率最大程度降低死亡率降低死亡率的程度明显减小降低死亡率的程度明显减小降低死亡率(%)400.16.03.04再灌注流程溶栓和均是不可或缺的手段几个重要的几个重要的时间节点时间节点1010：*1010分钟之内分钟之内完成首份心电图检完成首份心电图检查查9090：后：后9090之内实施直接之内实施直接12h12h：发病时间：发病时间12h12h120120：后评估：后评估120120之内之内是否可将患者转运至医院是否可将患者转运至医院324h324h：溶栓成功后：溶栓成功后324h324h之内之内转院行冠脉造影转院行冠脉造影否，行溶栓治疗是，行直接*：首次医疗接触1.中华心血管
3、病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.2.S,.J.2014;35(37):2541-619.3030：3030并且*：进导管室-出 导管室时间400.16.03.05权威指南始终强调溶栓治疗的重要作用对于发病后12小时内且120分钟内无法转送至开展急诊的机构的患者，推荐行溶栓治疗（）20132013年年 指南指南2012 2012 患者管理患者管理指南指南1.O,.J .2013;61(4)78140.2.,.J.2012;33(20):2569-6193.中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.2015 2015
4、中国指南中国指南原因何在？400.16.03.062h内患者，溶栓的即刻疗效与基本相似1.,.2003;108(23):2851-6.死亡率随访天数是一项随机对照研究，纳入460位发病2小时内的患者，分为院前溶栓和两个治疗组，随访30天死亡率，结果提示，溶栓治疗的患者死亡率低于（无统计学差异），严重出血事件明显低于（0.2%2.5%，0.007）溶栓400.16.03.0724小时内溶栓后效果与急诊相当一项随机、前瞻、多中心研究纳入一项随机、前瞻、多中心研究纳入18921892名患者，分别予名患者，分别予2424小时内溶栓后（小时内溶栓后（939939例）或急诊（例）或急诊（943943例）处
5、理，随访例）处理，随访3030天，达到主要终点的频率分别为天，达到主要终点的频率分别为12.4%12.4%和和14.3%14.3%，0.210.21，两组间无统计学差异。，两组间无统计学差异。安全性终点两组相似，无统计学差异。安全性终点两组相似，无统计学差异。1.,.N J.2013;368(15):1379-87.随访天数达到主要终点的频率(%)急诊溶栓后主要终点：死亡，休克，充血性心力衰竭，再次心梗安全性结果安全性结果P P值值颅内出血0.45未向出血演变的脑梗死0.51严重的非颅内出血0.11轻微的非颅内出血0.40400.16.03.08与欧美国家相比，我国患者总体再灌注及溶栓治疗比例
6、均不足1.,.J.2008;156(6):1035-44.2.P,.J.2010;31(8):943-57.3.J,X,.2015;385(9966):441-51.400.16.03.09针对我国现阶段国情，特别是无法行的医院溶栓治疗是地位独特、极其重要的再灌注方法由于我国幅员辽阔，经济和医疗资源分布不均衡，因此，尚有相当一部分患者就诊于不具备直接条件的医院或因各种原因使至时间明显延长此时，对有适应证的患者，静脉内溶栓仍然是较好的选择1.沈卫峰,等.中华心血管病杂志.2015,43(5),378-379.400.16.03.10主要内容患者溶栓的重要意义和我国现状二.溶栓治疗的方法简介三.溶
7、栓后辅助抗血小板治疗溶栓治疗的适应证推荐行溶栓治疗推荐行溶栓治疗不推荐行溶栓治疗不推荐行溶栓治疗段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并导联段抬高)不应采取溶栓治疗(，B)计划进行直接前不推荐溶栓治疗(，A)发病12h以内，预期至时间延迟大于120，无溶栓禁忌症(，A)发病1224h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联段抬高0.1，或血液动力学不稳定的患者，若无直接条件，溶栓治疗是合理的(a，C)发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗(，C)1.中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.400.16.03.12溶栓治疗的绝对禁忌证
8、脑部或脑血管异常脑部或脑血管异常既往脑出血史或不明原因的卒中已知脑血管结构异常颅内恶性肿瘤3个月内缺血性卒中(不包括4.5h内急性缺血性卒中)3个月内严重头部闭合伤或面部创伤2个月内颅内或脊柱内外科手术出血素质出血素质活动性出血或出血素质(不包括月经来潮)其他其他可疑主动脉夹层严重未控制的高血压收缩压180和(或)舒张压110，对紧急治疗无反应1.中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.400.16.03.13溶栓药物的选择及剂量用法1.中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.药物名称剂量及用法阿替普酶（目前最
9、为常用）全量全量90 90 加速给药法：首先静脉推注加速给药法：首先静脉推注15 15，随后，随后0.75 0.75 在在30 30 内持续静脉内持续静脉滴注滴注(最大剂量不超过最大剂量不超过50)50)，继之，继之0.5 0.5 于于60 60 持续静脉滴注持续静脉滴注半量给药法：半量给药法：50 50 溶于溶于50 50 专用溶剂，首先静脉推注专用溶剂，首先静脉推注8 8，其余，其余42 42 于于90 90 内滴完内滴完替奈普酶3050 溶于10 生理盐水中，静脉推注(如体质量60，剂量为30；体质量每增加10，剂量增加5，最大剂量为50)尿激酶150万U溶于100 生理盐水，30 内静
10、脉滴入。溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共35 d重组人尿激酶原20 溶于10 生理盐水，3 内静脉推注，继以30 溶于90 生理盐水，30 内静脉滴完400.16.03.14溶栓治疗的疗效评估溶栓开始后60180密切观察并判断疗效，血管再通最重要的判定指标是心电图的变化及心肌损伤标志物峰值前移60906090之内之内抬高的段至少回落抬高的段至少回落50%50%峰值提前至发病峰值提前至发病12h12h内内酶峰提前至酶峰提前至14h14h内内冠脉造影判定冠脉造影判定 01 01级：溶栓失败级：溶栓失败 23 23级：血管再通级：血管再通 3 3级：完全性再通级：完全
11、性再通评估溶栓的疗效有助于指导下一步治疗评估溶栓的疗效有助于指导下一步治疗1.中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.400.16.03.15主要内容患者溶栓的重要意义和我国现状二.溶栓治疗的方法简介三.溶栓后辅助抗血小板治疗溶栓治疗的效果和安全性仍存在不足90%90%溶栓治疗患者溶栓治疗患者应用非选择性溶应用非选择性溶栓药物，导致溶栓药物，导致溶栓不足栓不足再通率再通率60-80%60-80%，其中仅其中仅30%-55%30%-55%患患者溶栓后冠脉血者溶栓后冠脉血流达流达TIMI3TIMI3级级溶栓后心肌缺血溶栓后心肌缺血复发率或冠状动复发率或冠状
12、动脉再闭塞率为脉再闭塞率为15-15-20%20%约约1%-2%1%-2%的患者出的患者出现出血并发症；现出血并发症；部分患者因各种部分患者因各种禁忌不能接受溶禁忌不能接受溶栓治疗栓治疗1.急性段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组.中华内科杂志 2009;48(10):885-8902.陈纪言 等.中国介入心脏病学杂志 2005;13(3):198400.16.03.17急性期后的病理基础仍持续存在在激活的或者功能紊乱的内皮细胞中，促凝血和血栓因子，以及抗纤溶因子占优势，将平衡倾向于血凝块形成和稳定的一边1.P.(2).53-60.400.16.03.18:血管部分阻塞（白血栓）血管部分阻塞（
13、白血栓）血小板核心血小板核心血管基本阻塞（红白混合血栓）血管基本阻塞（红白混合血栓）1.J 1997;80(4A):210B.血小板核心血小板核心患者的血栓为混合血栓，溶栓主要溶解以纤维蛋白和红细胞为主的红血栓；对于以血小板为主的白色血栓，溶栓治疗并没有溶解血小板核心，且血小板核心对溶栓具有抗性，会造成溶栓后的再闭塞。溶栓后血小板白血栓核心仍然存在400.16.03.20溶栓后联用阿司匹林明显降低死亡率1.2 .1988;2(8607):349-60.随访天数随访月数存活率%累积血管事件死亡例数链激酶链激酶+阿司匹林阿司匹林链激酶链激酶+阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂一项随机、前瞻、
14、双盲、多中心研究纳入17187名急性心梗患者，试验组予链激酶溶栓辅以1个月阿司匹林160，对照组为安慰剂，5周随访累积血管事件死亡例数，2年随访存活率，提示心梗患者溶栓后联用阿司匹林明显降低短期和长期死亡率p0.00001p0.00001400.16.03.21 28 试验设计1.,.N J.2005;352:1179-1189目的：探讨了急性患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否对血管造影结果和临床预后产生益处。方法：入选起病后12小时内接受阿司匹林和溶栓治疗（溶栓药物包括替奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶及尿激酶）的患者（最终接受溶栓治疗的患者占总例数的99.7%），随机分别接受氯吡格
15、雷(300负荷，之后75d)或安慰剂。2-8 天内做冠状动脉造影。主要终点：为冠状动脉闭塞(血流01级)或造影之前死亡再梗死；并进行电话随访30天，观察其终点和不良反应情况。400.16.03.221.,.N J.2005;352:1179-1189溶栓后辅助氯吡格雷+阿司匹林治疗显著改善患者预后20%*0.03氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林(11.6%(11.6%）安慰剂安慰剂+阿司匹林（阿司匹林（14.1%14.1%）随访天数随访天数终点事件率（终点事件率（%）溶栓后辅助氯吡格雷+阿司匹林治疗显著降低患者2-8天动脉闭塞/死亡/再梗风险溶栓后辅助氯吡格雷+阿司匹林治疗显著降低30天死亡
16、/再梗/紧急血运重建风险20%P0.001倾向氯吡格雷倾向氯吡格雷 倾向安慰剂倾向安慰剂 减少36%，p0.05400.16.03.23溶栓后辅助氯吡格雷+阿司匹林治疗出血风险未见增加1.,.N J.2005;352:1179-1189氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂(1733)(1733)(1719)(1719)P P 值值血管造影后血管造影后*大出血大出血 23(1.3)23(1.3)19(1.1)19(1.1)0.640.64 小出血小出血17(1.0)17(1.0)9(0.5)9(0.5)0.170.17 大出血或者小出血大出血或者小出血40(2.3)40(2.3)28(1.6)28(1.
17、6)0.180.18 颅内出血颅内出血8(0.5)8(0.5)12(0.7)12(0.7)0.380.383030天天 大出血大出血33(1.9)33(1.9)30(1.7)30(1.7)0.800.80 小出血小出血27(1.6)27(1.6)16(0.9)16(0.9)0.120.12 大出血或者小出血大出血或者小出血59(3.4)59(3.4)46(2.7)46(2.7)0.240.24研究两组30d的定义的大出血和颅内出血发生率相似*自入组研究后的自入组研究后的2-82-8天内天内400.16.03.242研究设计目的：探讨了急性患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否降低死亡
18、风险和缺血事件风险。方法：纳入45852例发病24h内住院的中国急性心肌梗死患者，所有患者在研究期间接受阿司匹林162天的基础治疗，约54%患者（24967例）接受溶栓治疗，患者随机分为氯吡格雷75治疗组（22961)或安慰剂组(22891)。研究终点：为28天随访死亡、再发心梗或卒中的复合终点，主要安全终点为严重出血、脑出血或需输血的大出血。1.,.,2005;366:1607-21.400.16.03.25阿司匹林+氯吡格雷双抗相比阿司匹林单抗显著改善患者预后1.,.,2005;366:1607-21.071421280123456789随机分组后的天数（最长28天）氯吡格雷氯吡格雷+阿司
19、匹林（阿司匹林（7.5%）安慰剂安慰剂+阿司匹林（阿司匹林（8.1%）RRR=7%p=0.03死亡率（%）阿司匹林+氯吡格雷双抗相比单抗显著降低中国患者缺血事件风险阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗相比单抗显著降低中国患者首次出院后死亡率400.16.03.26接受溶栓的患者氯吡格雷+阿司匹林治疗不增加大出血风险出血患者（%）0.920.350.5922961228911.,.,2005;366:1607-21.400.16.03.272015中国指南对溶栓患者辅助抗血小板的推荐氯吡格雷是唯一获得级推荐的P2Y12受体抑制剂患者类型患者类型药物推荐药物推荐负荷剂量负荷剂量维持剂量维持剂量维持时间维持时
20、间直接患者直接患者挽救性患者挽救性患者延迟患者延迟患者氯吡格雷(I A级)负荷量75至少12个月替格瑞洛(I B级)18090 静脉溶栓患者静脉溶栓患者氯吡格雷氯吡格雷(I A(I A级级)75岁3007512个月75岁757512个月未接受再灌注治疗未接受再灌注治疗的患者的患者氯吡格雷(I B级)75至少12个月替格瑞洛(I B级)90 合并房颤需持续抗合并房颤需持续抗凝的直接患者凝的直接患者氯吡格雷(B级)负荷量75未给出持续时间1.中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.400.16.03.28小结 溶栓是再灌注治疗的重要手段，在我国需要提高溶栓的实践比例 溶栓是再灌注的重要开端，之后的辅助抗血小板治疗是改善患者预后的持续征程 权威指南推荐患者溶栓基础上辅助抗血小板治疗；氯吡格雷在中国指南推荐的溶栓后辅助抗栓治疗中具有重要地位谢谢！
