1、早期诊断和评估流程早期诊断和评估流程n 短暂性脑缺血发作n 局灶性脑功能的突然丧失n 症状持续不超过24小时n 由于血液供应的不足什么是什么是：历史：历史n 19501960开始使用n 1958年，:症状可以持续几小时，一般5-10分钟n 1964年，和支持使用1小时的时间 界限n 1964年，建议使用24小时概念（尽管3/4病人在1小时内）n 1965年，第四届普林斯顿会议强化了24小时的概念n 1975年，分类采纳了24小时的概念 质质 疑疑n 流行病学资料表明，大部分患者的症状持续时间不超过1小时n 超过1小时的患者在24小时内可以恢复的几率很小。n 部分24h内临床症状完全恢复的患者，
2、影像学已提示脑梗死存在n 基于“时间和临床”概念的不利于患者的及时处理n 基于“时间和临床”的定义已经受到质疑2009年年6月，美国卒中协会（）在杂志上发布了的新定义：月，美国卒中协会（）在杂志上发布了的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍经功能障碍 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作()短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）新定义新定义 传统定义传统定义核心内容时间限定组织学界定诊断临床干预预后与脑梗死的关系传统定义症状持续时间24小时内未提及侧重症状持续时间等待症状自行缓解，干预不够
3、积极暗示是一个良性过程与心绞痛和心梗的关系不统一新定义是否有组织学损伤无时间限定脑、脊髓或视网膜未发生梗死鼓励使用神经影像学观察有无组织学损伤促进对急性缺血进行早期积极干预，如溶栓暗示可引起严重的神经功能缺损类似心绞痛与心梗的关系7天内卒中风险为天内卒中风险为4-10%A,.2004;328:326-328;7天 1个月 3个月卒中发生率（%）n 牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中患者小卒中时间后7的诊断步骤的诊断步骤1.症状符合吗？2.缺血的部位是哪里？3.的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针
4、对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？的诊断步骤的诊断步骤1.症状符合吗？2.缺血的部位是哪里？3.的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？是否？是否？1.起病突然2.脑或视网膜局灶性缺血症状3.持续时间短暂，颈内动脉系统平均发作14分钟，椎基底动脉系统平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时4.恢复完全5.反复发作 容易混淆的疾病容易混淆的疾病1.癫痫2.偏头痛等位征3.代谢异常4.多发性硬化5.重症肌无力6.周期性麻痹7.胸出口综合征8.硬膜下出血9.一过性全脑缺血不是的症状不是的症状n非局灶症
5、状n意识丧失n头晕n全身无力n伴意识水平下降的视力丧失n大小便失禁n下列单一症状n眩晕n复视n吞咽困难n平衡丧失n耳鸣n局限于一个肢体或面部的感觉症状n闪光暗点n遗忘n坠倒发作n构音不良的诊断步骤的诊断步骤1.症状符合吗？2.缺血的部位是哪里？3.的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？综合征综合征n 前循环n 偏瘫n 一侧感觉丧失n 视野缺损(单眼盲)n 凝视麻痹n 失语n 左侧视空间障碍n 后循环n 偏瘫n 四肢瘫n 偏侧或四肢感觉丧失n 交叉性n 复视n 分离性凝视n 凝视麻痹n 眼球震颤n 构音不良、吞
6、咽困难n 眩晕n 意识水平下降n 共济失调n 呕吐的诊断步骤的诊断步骤1.症状符合吗？2.缺血的部位是哪里？3.的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？病因机制病因机制血流动力学型微栓塞型动脉-动脉心源性梗死型短暂性脑缺血发作不同机制的鉴别不同机制的鉴别发作频率发作频率密集稀疏持续时间持续时间短暂较长临床特点临床特点刻板多变的诊断步骤的诊断步骤1.症状符合吗？2.缺血的部位是哪里？3.的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？凝
7、血 性 疾 病小 血 管 病腔 隙颅 内 大 血 管 病 变颅 外 大 血 管 病 变心 源 性 病 变危险因素危险因素1.高血压2.吸烟3.心脏病（冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病）4.过度饮酒5.血脂异常6.糖尿病7.体力活动过少8.雌激素替代治疗的诊断步骤的诊断步骤1.症状符合吗？2.缺血的部位是哪里？3.的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？根据病史做的进一步检查根据病史做的进一步检查病史提示检查产后或脱水状态下头痛静脉血栓、和发热亚急性或急性细菌性心内膜炎血培养，强化或不强化。在确定细菌性心内膜炎的部
8、分病人，实施脑血管造影以除外霉菌性动脉瘤意识浑浊、头痛、癫痫血管炎高血压脑病脑血管造影、血沉、腰穿血压检测、考虑风湿病，使用拟交感药物血管炎脑血管造影、血沉、腰穿（重点是看是否有白细胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞经胸或经食道超声心动图根据病史做的进一步检查根据病史做的进一步检查病史提示检查头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后颈动脉或椎动脉夹层考虑脑血管造影或其他颈部影像学检查突然严重头痛，伴畏光或晕厥蛛网膜下腔出血急诊，如果阴性做腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形意识浑浊，模糊，昏迷，其他脑干症状椎基底动脉缺血脑水肿，脑疝考虑或，如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓即刻头部，如果阳性，急诊手术无明显卒中
9、危险因素隐匿性卒中，房间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查的诊断步骤的诊断步骤1.症状符合吗？2.缺血的部位是哪里？3.的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？nCT或MRI（DWI）n颈动脉超声/TCD/CTA或MRA/DSAnCTP/PWIn超声心动图、心电监测（如果怀疑心源性栓塞）神经科门诊（7d内）诊疗可疑缺血性脑血管病事件神经功能症状持续1h以上不缓解否是鉴别：病史及查体提示TIA？TIA症状出现在2d7d内TIA症状出现在2d内ABCD2评分3分TIA症状出现
10、在7d前是启动卒中急诊流程：在到达急诊室30分钟内完成相应检查,筛查静脉rt-PA的适应证是是否图1注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；DWI：弥散加权成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加权成像：TCD：经颅彩色多普勒；TIA：短暂性脑缺血发作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像急诊（尽快）收入院诊疗是低血流动力型动脉-动脉源性栓塞性心源性栓塞型 早期评价与诊断流程25的治疗决策的治疗决策心源性动脉源性抗凝治疗抗凝治疗抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注栓塞性1.停用降压药停用降压药2.扩容剂扩容剂3.尽快血管内治疗尽快血管内治疗1.
11、双重抗血小板双重抗血小板2.他汀类药物他汀类药物3.丙丁酚丙丁酚的诊断步骤的诊断步骤1.症状符合吗？2.缺血的部位是哪里？3.的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？n 年龄60 岁 (1)n 血压():140 或 90 (1)n 临床症状n单侧无力 (2)n不伴无力的言语障碍 (1)n 症状持续时间 n a)60 分钟 (2)n b)10-59 分钟 (1)n 糖尿病 (1)患者状况评价 2评分2评分评分2天内卒中发生天内卒中发生率率高危（67分）8.1%中危（45分）4.1%低危（30分）1.0%3、3评分
12、评分3 3得分得分3 3得分得分年龄60 岁 11血压 140 或 90 11临床症状单侧无力22不伴无力的言语障碍11症状持续时间60 2210-59 11糖尿病有11双重（双重（7d7d）2 22 2影像检查影像检查同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄50%50%无无2 2检查出现高信号检查出现高信号无无2 2总分0-90-13.2010;9:1060-1069 不同不同 评分所采用的不同风险分层界值评分所采用的不同风险分层界值(分分)评分系统评分系统 低危低危 中危中危 高危高危分值分值0-20-23-43-45-65-62 2分值分值0-30-34-54-56-76-73 3分值分值0-30-
13、34-54-56-96-93-I3-I分值分值0-30-34-74-78-138-13表2不同 2分级方法所采用的不同风险分层界值(分)是：急是：急 症症7天卒中风险410%90天卒中风险1020%2大于3分的患者90天复发风险高达14%是急症，尽早启动二级预防，从而减少卒中复发早起积极的强化干预可显著减少患者的住院天数、住院花费和6个月致残率推荐推荐-2014中国急性缺血性卒中指南中国急性缺血性卒中指南n 是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险越高，应该引起高度重视。n 推荐使用2等危险分层工具，尽早识别，尽早启动如血管评价、抗栓、稳定斑块和血压管理等综合干预措施。n 具有高卒中复发风
14、险（2评分3分）的急性非心源性患者，应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21天（氯吡格雷首日负荷量300，随后氯吡格雷75，此后，氯吡格雷、阿司匹林科作为长期二级预防的一线用药。的治疗（非心源性）的治疗（非心源性）n 2013年天坛医院王拥军教授领衔的研究在新英格兰杂志发表。结果显示，在或小卒中后应用阿司匹林氯吡格雷联合治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单药治疗，且不增加严重出血风险。n 建议对非心源性栓塞性患者进行长期的抗血小板治疗。初始治疗方案可以选择阿司匹林(50325 d)或氯吡格雷(75 d)单药治疗。但对于24 h内联合应用氯吡格雷(首次300 d负荷剂量后续75 d)和阿司匹林治疗(首次162 d负荷剂量后续81 d)90 d，有降低短期(90 d)卒中复发的趋势，出血风险有所增加，但差异无统计学意义。n 不推荐常规使用口服及静脉抗凝药物治疗。n 小结小结n 是急症重视。n 怀疑患者应早期行 2评估，并尽早进行全面检查与评估。判断导致的病因和可能的发病机制，找到病因，做出最适宜的治疗和预防措施。n 尽早启动早期诊断和评估流程，对患者进行合理的安排处置，能大幅度降低后发生脑卒中的危险性，从而减少脑卒中带来的健康和经济负担。
