1、静脉治疗护理技静脉治疗护理技术操作规范解读术操作规范解读1 静脉治疗护理技术操作规范静脉治疗护理技术操作规范n2013.11.14发布发布 2014.5.1实施实施n中华人民共和国国家卫生和计划生育中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会委员会 发布发布2n1、范围、范围n2、规范性引用文件、规范性引用文件n3、术语和定义、术语和定义n4、缩略语、缩略语n5、基本要求、基本要求n6、操作程序、操作程序n7、静脉治疗相关并发症、静脉治疗相关并发症n8、职业防护、职业防护3第一章第一章 范围范围条款条款n1、本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求。解读解读n涉及的主要操作有：静脉注射、静脉输液及静脉
2、输血以及相关并发症的处理、职业防护等。条款条款n2、本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医务人员。解读解读n医务人员：注册护士、医师、乡村医生4第二章第二章 规范性引用文件规范性引用文件条款条款nGBZ/T213血源性病原体职业接触防护守则nWS/T313医务人员手卫生规范解读解读n1、原卫生部批准（2009.3发布2009.9实施）规定了血源性病原体职业接触的预防控制措施、个人防护用品及职业接触后的评估、预防及随访等要求n2、2009.4发布 2009.12实施 规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等5第三章第
3、三章 术语和定义术语和定义n1、静脉治疗、静脉治疗n2、中心静脉导管、中心静脉导管n3、经外周静脉置入中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管n4、输液港、输液港n5、无菌技术、无菌技术n6、导管相关性血流感染、导管相关性血流感染n7、药物渗出、药物渗出n8、药物外渗、药物外渗n9、药物外溢、药物外溢6第三章第三章 术语和定义术语和定义n1、静脉输液静脉输液 是利用大气压和液体静压原理将大量无菌液体、电解质、药物经静脉输入体内的方法。n2、中心静脉导管中心静脉导管 经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。n3、经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管
4、（PICC）经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。n4、输液港输液港 完全植入人体的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。7第三章第三章 术语和定义术语和定义n5、无菌技术无菌技术 是指在执行医疗,护理技术过程中,防止一切微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作技术。n6、导管相关性血流感染导管相关性血流感染(CRBSI)是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外
5、周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。8第三章第三章 术语和定义术语和定义n7、药物渗出药物渗出 静脉输液过程中，非腐蚀性药液非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。n8、药物外渗药物外渗 静脉输液过程中，腐蚀性药液腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。n9、药物外溢药物外溢 在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。9第四章第四章 缩略语缩略语n1、CVC:中心静脉导管n2、PICC：经外周静脉置入中心静脉导管n3、PN：肠外营养n4、PORT:输液港n5、PVC：外周静脉导管10PICC置管置管通常在病人肘窝
6、部的贵要静脉，肘正中静脉，头静脉中任选一条，导管直接插入到上腔静脉。11输液港：输液港：完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。12第五章第五章 基本要求基本要求n1、静脉药物的配置和使用应在洁净环境中完成（空气细菌总数500cfu）。n2、实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师和乡村医生。n3、应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。n4、PICC置管需经专业的知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验者完成。13第六章第六章
7、 操作程序操作程序n1、基本原则、基本原则n2、操作前评估、操作前评估n3、穿刺、穿刺n4、应用、应用n5、静脉导管维护、静脉导管维护n6、输液（血）器及输液附加装置的使用、输液（血）器及输液附加装置的使用n7、输液（血）器及输液附加装置的更换、输液（血）器及输液附加装置的更换n8、导管的拔除、导管的拔除14（一）基本原则（一）基本原则n6.1.1 所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上方式的身份识别，询问过敏史。解读解读：实施输液治疗前：至少使用两种确认病人的方法；执行操作时：“核对腕带信息”及“患者说出姓名”形式进行患者确认。n6.1.2 穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输液附加装
8、置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用n6.1.3 易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置。n6.1.4 静脉注射、静脉输液、静脉输血及静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则无菌技术操作原则。15（一）基本原则（一）基本原则n6.1.5 操作前后应执行WS/T 313 规定，不应以戴手套取代手卫生。解读：洗手的时机：接触患者前、后；进行无菌操作前、后；、接触体液、排泄物后；污染操作到清洁操作。洗手的环节：掌心/手背/指缝/大拇指/指关节/指尖，总揉搓时间至少15秒。n6.1.6 置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则最大
9、无菌屏障原则。n6.1.7 PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包。16（一）基本原则（一）基本原则n6.1.8 穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。n6.1.9 消毒时应以穿刺点为中心擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。n6.1.10置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。17（二）（二）操作前评估操作前评估n6.2.1 评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和
10、静脉治疗工具。n6.2.2 评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。n6.2.3 一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。n6.2.4 外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。18（二）（二）操作前评估操作前评估n6.2.5 PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。n6.2.6 CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。n6.2.7 PORT可用于
11、任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。19目前临床输液现状目前临床输液现状n在临床输液护理中，尤其在输注过酸、过碱、渗透压过高、发泡性等刺激性药物过程中，容易因输液工具选择不当导致病人损伤的问题，甚至可使损伤肢体致残，导致法律纠纷。另外，由于外周血管的损伤，使静脉穿刺困难，消耗临床护士大量的时间。20血管通路器材的种类和选择血管通路器材的种类和选择n钢针、头皮钢针钢针、头皮钢针：短期、单次（1英寸，有脓液渗出40渗透压与静脉炎的关系渗透压与静脉炎的关系n低渗溶液340mOsm/L吸取细胞内水分，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不
12、常用于稀释配置药物。4142渗透压渗透压n正常人血液的渗透压为正常人血液的渗透压为240340mOsm/Ln文献表明：文献表明：静脉输注药液大于静脉输注药液大于450mOsm/L会引起中度静会引起中度静脉炎。脉炎。大于大于600mOsm/L则必定引起静脉炎。则必定引起静脉炎。43常用药物渗透压 药物药物 渗透压渗透压nTPN 1100-1400n10%氯化钠 1030n20%甘露醇 1100n5%碳酸氢钠 1190n50%葡萄糖 2526n右旋糖酐 20004445PH值值 正常人血液的pH值为7.35-7.45，pH小于4.1或大于8将严重破坏组织细胞，损伤静脉内膜，导致静脉炎或渗漏损伤。4
13、6 常见药物的PHnKCI：5.0n0.9%NS:4.5-7n5%-10%GS/GNS：3.2-5.5n多巴胺/多巴酚丁胺：3.0-4.5n酚磺乙胺/胰岛素：3.5-5.5n胺碘酮：4nVitK1:2.5-4.0n呋塞米：8.5-9.547（二）药物渗出与药物外渗（二）药物渗出与药物外渗n7.2.1 应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，给予对症处理。n7.2.2 观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录。48 药物外渗分级药物外渗分级0度：无任何临床症状 度：皮肤苍白，水肿小于2.5cm，皮肤触冷伴或不伴疼痛度：含第一阶段，水肿在2.5-15
14、cm度：含第二阶段，水肿大于15cm，轻度-中度疼痛，可能伴麻木感，任何刺激性或血制品的外渗均可导致。度：含第三阶段，皮肤紧绷，渗漏，变色，瘀斑，或肿胀，较深的凹陷性水肿，循环受损，中度-重度疼痛；任何腐蚀性药物的外渗均可导致。49药物外渗处理药物外渗处理n一般肿胀：输入的一般性药物维生素类给以热敷即可，常用热水袋、湿热敷、温度在50左右，10-15分钟观察皮肤情况。可给予25一50硫酸镁或75一95酒精热湿敷，硫酸镁效果比较好。局部组织出现大片红肿，沿血管出现条索状的红线，局部肿痛。抬高患肢增加热敷擦药的次数。n血管收缩药：如多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等，立即用6542药物热敷或一般热
15、敷；n钙剂:热敷n高渗溶液、强酸、强碱药物：如50葡萄糖、甘露醇、碳酸氢钠等，立即停止给药，给予冷敷；50当日当日次日次日51（三）导管相关性静脉血栓形成（三）导管相关性静脉血栓形成n7.3.1 可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录。n7.3.2 应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况。52（四）导管堵塞（四）导管堵塞n7.4.1 静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水。n7.4.2 确认导管堵塞时PVC应立即拔除，PICC、CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录。53（五）
16、导管相关血流感染（五）导管相关血流感染CRBSIn是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。54（五）导管相关性血流感染处理原则（五）导管相关性血流感染处理原则n可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PORT，遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录。55CRBSI干预干预n1、手卫生手卫生n2、最大化无菌屏障、最大化无菌屏障n3、2%葡萄糖
17、酸氯已定皮肤消毒剂葡萄糖酸氯已定皮肤消毒剂n4、正确选择穿刺部位、正确选择穿刺部位n5、每日评估移除不必要导管、每日评估移除不必要导管56最大无菌屏障最大无菌屏障 n在放置中心静脉留置管路时，应进行最大无菌屏障措施帽子口罩无菌手套无菌手术衣患者覆盖尽可能大的无菌巾n经研究显示，如不执行最大化无菌屏障，经研究显示，如不执行最大化无菌屏障，CRBSI发生率增加发生率增加6倍。倍。57严格护理后严格护理后为什么导管血流感染率还是依为什么导管血流感染率还是依然存在？然存在？n1.手卫生n2.最大化无菌屏障n静脉导管照护流程不完整：1.未确实遵守无菌技术2.管路换药流程不正确3.物品分散放置4.导管渗血
18、未及时更换58（六）输液反应（六）输液反应n7.6.1 发生输液反应时，应停止输液，更换药液及输液器，通知医师，给予对症处理，并保留原有药液及输液器。n7.6.2 应密切观察病情变化并记录。59（七）输血反应（七）输血反应n7.7.1 发生输血反应立即减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通畅，通知医生给予对症处理，保留余血及输血器，并上报输血科。n7.7.2 应密切观察病情变化并记录。60我们应：我们应：61最好用最好用5%GS5%GS稀释的药物稀释的药物盐酸胺碘酮盐酸胺碘酮：Na+可能影响阻钙内流抗心律失常可能影响阻钙内流抗心律失常药的作用药的作用去甲肾上腺素去甲肾上腺素：性质不稳，碱性条件下加速氧化。：性质不稳，碱性条件下加速氧化。西地兰西地兰：Na+可能增强西地兰抑制可能增强西地兰抑制Na+-K+-ATP酶的酶的作用作用硝普钠硝普钠：增加血钠，不利于降压：增加血钠，不利于降压62最好用最好用0.9%NS稀释的药物稀释的药物n肝素钠肝素钠：PH为为8.5,在在PH6的溶液中会很快失活的溶液中会很快失活n青霉素青霉素：PH为为6-6.5，在酸性条件下易分解，导，在酸性条件下易分解，导致药物失效致药物失效6364
