1、一站式多模式一站式多模式CT指导脑出血超急指导脑出血超急性期危险分层与治疗性期危险分层与治疗多模式CT的应用12不良临床预后的早期识别3超急性期干预治疗4血肿扩大的早期识别多模式CT1头部CT平扫CTACT灌注CTP多模式CT1多模CT一是可以预测血肿扩大，表现为CTA点样征，而早期血肿扩大是ICH病人致死致残重要和独立的危险因素；二是通过NCCT增容比，预测脑疝风险，指导急性期最佳手术选择时机；三是通过CTP毛细血管通透性，预测血脑屏障完整性。多模式CT的应用急性卒中脑出血原发性脑出血多模式CT的应用CT 平扫（平扫（NCCT）多模式CTCTA出血部位出血体积是否破入脑室及蛛网膜下腔评估超早
2、期血肿扩大速度继发性ICH的识别：血管畸形、动脉瘤、肿瘤 etc识别造影剂外渗(点样征)超急性期1.5mm位置：在血肿边缘和/或血肿内部，且与外部血管无沟通数量：单个或多个密度：至少为血肿密度2倍（窗宽177 窗位77）多模式CT的应用Thompson et al.PREDICT Study group,Canada.Can.J.Neurol.Sci.2009 形状形状数量数量密度密度位置位置大小大小数量：单个或多个密度120 HU（窗宽200 窗位110）位置：在血肿边缘和/或血肿内部，且与正常或异常的血管无沟通大小：任何大小形状：任何形状Delgado Almandoz et al.Mas
3、sachusetts Boston.Stroke.2009 多模式CT的应用造影剂造影剂外渗外渗Delgado Almandoz et al.Massachusetts Boston.Stroke.2009 多模式CT的应用点样征评分点样征评分 Spot Sign Score(0-4分分)病例1:Spot sign score=1点样征实际值得分数量11最大直径2mm0最大密度值157HU0总分1 分Delgado Almandoz et al.Massachusetts Boston.Stroke.2009 病例2:Spot sign score=2点样征实际值得分数量11最大直径8mm1最
4、大密度值130HU0总分2 分Delgado Almandoz et al.Massachusetts Boston.Stroke.2009 病例3:Spot sign score=3点样征实际值得分数量82最大直径2mm0最大密度值184HU1总分3 分Delgado Almandoz et al.Massachusetts Boston.Stroke.2009 病例4:Spot sign score=4点样征实际值得分数量42最大直径10mm1最大密度值225HU1总分4 分Delgado Almandoz et al.Massachusetts Boston.Stroke.2009 多模
5、式CT的应用脉络丛钙化肿瘤钙化异常血管(动脉瘤微AVMMoyamoya)假性造影剂外渗假性造影剂外渗NCCT相同位置上也有高密度相同位置上也有高密度钙化钙化CTA上见与外部血管相通上见与外部血管相通或位于血肿外或位于血肿外异常血管异常血管必要时必要时DSA证实证实Gazzola et al,PREDICT Study group,Canada.Stroke.2008病例1-肿瘤钙化Gazzola et al,PREDICT Study group,Canada.Stroke.2008病例2-微动静脉畸形Gazzola et al,PREDICT Study group,Canada.Strok
6、e.2008病例3-后交通动脉瘤Gazzola et al,PREDICT Study group,Canada.Stroke.20082多模式CT的应用1不良临床预后的早期识别3超急性期干预治疗4血肿扩大的早期识别年龄血肿体积出血破入脑室幕下出血意识障碍（低GCS评分）传统的不良结局预测因子不良结局不良结局血肿扩大的早期识别血肿扩大的早期识别超急性期血肿扩大超急性期血肿扩大（hematoma expansion/growth,HE/HG）：复查血肿体积（发病24h或48h）较基线时的血肿体积增加达定义标准血肿扩大血肿扩大血肿扩大的早期识别血肿扩大的早期识别Goldstein et al.Ma
7、ssachusetts Boston.Neurology.2007 血肿扩大的早期识别血肿扩大的早期识别尚无统一的血肿扩大标准尚无统一的血肿扩大标准何为临床获益的血肿扩大阈值何为临床获益的血肿扩大阈值如何早期识别血肿扩大风险如何早期识别血肿扩大风险血肿扩大的早期识别影像学指导影像学指导酗酒史、酗酒史、卒中史、卒中史、抗血小板药物及抗血小板药物及抗凝药物应用史、抗凝药物应用史、意识障碍意识障碍肝功损害、肝功损害、血小板减少、血小板减少、纤维蛋白原水纤维蛋白原水平降低、平降低、白细胞增高、白细胞增高、血糖增高、血糖增高、初始血肿体积初始血肿体积出血部位、出血部位、血肿形态、血肿形态、是否破入脑室、
8、是否破入脑室、评估超早期血肿评估超早期血肿扩大速度扩大速度造影剂外渗造影剂外渗(点点样征样征)临床资料临床资料实验室检查实验室检查首诊首诊NCCT无创血管影像学无创血管影像学检查检查CTA血肿扩大的早期识别血肿扩大的早期识别D.Rodriguez-Luna,Montaner et al.Spain.Neurology 2011uHG=(ml/h)基线血肿体积发病至CT扫描时间44.6ml3h=14.87ml超早期血肿扩大速度超早期血肿扩大速度出现造影剂外渗的患者uHG速度显著增加(P10.2ml/h 是血肿扩大的独立预测因子(OR 3.55,95CI 1.4-9.1,P=0.008)血肿扩大标
9、准血肿扩大的独立预测因子Goldstein et al.Neurology 200733%回顾性104例造影剂外渗Kim et al.ANJR 2008血肿体积绝对值增加造影剂外渗Delagado et al.Stroke 20096ml or 30%回顾性367例造影剂外渗，发病至CTA时间，基线血糖水平Wada et al.Stroke 20076ml or 30%前瞻性39例造影剂外渗，迟发性造影剂外渗，抗凝治疗史Na Li et al.Stroke 201112.5ml or 33%前瞻性139例造影剂外渗，发病至CTA时间，基线血肿体积CTA造影剂外渗为血肿扩大强有力的独立预测因子造
10、影剂外渗为血肿扩大强有力的独立预测因子血肿扩大的早期识别造影剂外渗预测血肿扩大血肿扩大标准敏感度特异度阳性预测值阴性预测值精确度Goldstein et al.Neurology 200733%回顾性104例93%50%24%98%55.8%Kim et al.ANJR 2008血肿体积绝对值增加-Delagado et al.Stroke 20096ml or 30%回顾性367例88%93%69%98%92%Wada et al.Stroke 20076ml or 30%前瞻性39例91%89%77%96%90%Na Li et al.Stroke 201112.5ml or 33%前瞻性
11、139例72%94%79%92%89%血肿扩大的早期识别CTA造影剂外渗对血肿扩大有较强的预测能力造影剂外渗对血肿扩大有较强的预测能力发病时间越短，血发病时间越短，血肿扩大风险越大。肿扩大风险越大。24h,尤其是尤其是6h内内风险高。风险高。发病时间发病时间 血肿体积血肿体积 造影剂外渗造影剂外渗 血肿扩大速度血肿扩大速度血肿扩大高危人群血肿扩大高危人群血肿扩大的早期识别基线血肿体积大，基线血肿体积大，血肿扩大风险增加。血肿扩大风险增加。CTA上出现造影剂外上出现造影剂外渗，血肿扩大风险渗，血肿扩大风险明显增加。明显增加。超早期血肿扩大速度超早期血肿扩大速度uHG 10.2ml/h，血肿扩大风
12、，血肿扩大风险明显增加。险明显增加。不良临床预后的早期识别32多模式CT的应用1超急性期干预治疗4血肿扩大的早期识别不良临床结局不良临床结局GCS评分评分幕下出血幕下出血传统预测因子传统预测因子年龄年龄基线血肿体积基线血肿体积出血破入脑室出血破入脑室超早期超早期血肿扩大速度血肿扩大速度造影剂外渗造影剂外渗新兴预测因子新兴预测因子不良临床预后的早期识别超早期血肿扩大速度预警不良临床预后D.Rodriguez-Luna,Montaner et al.Spain.Neurology 2011 超早期血肿扩大速度快的患者更易出现早期神经功能恶化和90天死亡超早期血肿扩大速度预警不良临床预后90天功能结
13、局(mRS)0-23-625201510501年功能结局(mRS)0-23-6 超早期血肿扩大速度快的患者更易出现90天及1年不良功能结局Beijing Tiantan Hospital,HELP study group,submitted data超早期血肿扩大速度预警不良临床预后D.Rodriguez-Luna,Montaner et al.Spain.Neurology 2011 uHG10.2ml/h 对早期神经功能恶化和90天死亡的预测，较以25ml为界值的 基线血肿体积具有更高的特异度及敏感度uHG 7.9ml/h1年不良 结局(mRS 3-6)uHG 10.2ml/h早期神经功能
14、恶化90天死亡90天不良 结局(mRS 3-6)uHGD.Rodriguez-Luna,Montaner et al.Spain.Neurology 2011Beijing Tiantan Hospital,HELP study group,submitted data超早期血肿扩大速度预警不良临床预后超早期血肿扩大速度超早期血肿扩大速度uHG独立预警长短期不良临床结局独立预警长短期不良临床结局 造影剂外渗与90天内各种短期不良临床结局显著相关Na Li,Yilong Wang,Yongjun Wang,Xingquan Zhao et al.HELP study group.China.St
15、roke 2011造影剂外渗预警不良临床预后造影剂外渗为院内死亡的强有力独立预测因子造影剂外渗为院内死亡的强有力独立预测因子造影剂外渗预警不良临床预后Delgado Almandoz et al.Massachusetts Boston.Stroke.2010 Becker.et al.Stroke.1999 院内死亡的独立预测因子OR(95%CI)P value年龄未提供未提供到院GCS评分未提供未提供基线血肿及出血破入脑室体积未提供未提供CTA造影剂外渗2.5(1.3-4.7)0.0052造影剂外渗为造影剂外渗为90天不良临床结局的最强独立预测因子天不良临床结局的最强独立预测因子造影剂外渗
16、预警不良临床预后Na Li,Yilong Wang,Yongjun Wang,Xingquan Zhao et al.HELP study group.China.Stroke 2011造影剂外渗为造影剂外渗为1年不良临床结局的最强独立预测因子年不良临床结局的最强独立预测因子造影剂外渗预警不良临床预后Beijing Tiantan Hospital,HELP study group,submitted data 造影剂外渗对90天内各种短期不良临床结局的预测具有高特异度Na Li,Yilong Wang,Yongjun Wang,Xingquan Zhao et al.HELP study g
17、roup.China.Stroke 2011造影剂外渗预警不良临床预后造影剂外渗预警不良临床预后 造影剂外渗对院内死亡及90天不良结局的预测具有高特异度Delgado Almandoz et al.Massachusetts Boston.Stroke.2010 造影剂外渗对1年长期不良临床结局的预测具有高特异度造影剂外渗预警不良临床预后Beijing Tiantan Hospital,HELP study group,submitted data造影剂外造影剂外渗渗30天死亡院内死亡造影剂外渗独立预警长短期不良临床结局造影剂外渗独立预警长短期不良临床结局造影剂外渗预警不良临床预后Becker
18、 et al.Stroke 1999;Kim et al.ANJR 2008;Delgado et al.Stroke.2010;Na Li et al.Stroke 2011.90天不良结局(mRS 3-6)1年不良结局(mRS 3-6)多模式CT/CTA6h筛选血肿扩大/不良临床预后的高危患者指导早期个体化治疗超急性期干预治疗超急性期干预治疗4多模式CT的应用12不良临床预后的早期识别3血肿扩大的早期识别ATACHINTERACTSTOP-IT超急性期干预治疗原发性脑出血超急性期干预治疗研究超急性期干预治疗一般治疗及并发症的防治。保持安静、大小便通畅，防治肺部感染、消化道出血等，注意水电解质平衡，注意肝肾功能超急性期干预治疗脑出血急性期的两大治疗原则：1）尽快清除血肿，降低颅内压，减少对周围组织的压迫损伤及脑疝形成等，减少死亡率。2）保护出血周围脑组织损伤，减轻缺血性脑损伤及细胞凋亡。超急性期干预治疗ATTACH研究，证实伴高血压的颅内出血病人，强化降压相比标准降压患者预后更好（血肿增大、再出血风险及致死致残率等都低），即使在发病后3小时内行降压治疗结果也一致，这说明急性脑出血后强化降压是安全的。谢谢观赏！2020/11/560
