1、首先:做一位好的临床医生!出击：强力、迅速、命中目标碳青霉烯类的特别之处皮肤感染皮肤感染医院获得性肺炎医院获得性肺炎手术后感染手术后感染重度中性粒细胞减少重度中性粒细胞减少蜂窝织炎蜂窝织炎烧伤烧伤蜂窝织炎蜂窝织炎糖尿病糖尿病手术后感染手术后感染肺部感染肺部感染,脑膜感染脑膜感染社区获得性感染社区获得性感染泌尿系感染腹部，盆腔医院内获得性肺炎医院内感染UCI医院内获得性肺炎泌尿系感染,外伤.重度中性粒细胞减少混合菌落混合菌落口腔口腔小肠小肠直肠直肠阴道阴道首先首先:做一位好的临床医生做一位好的临床医生!出击：强力、迅速、命中目标出击：强力、迅速、命中目标碳青霉烯类的特别之处碳青霉烯类的特别之处出
2、击：强力、迅速、命中目标出击：强力、迅速、命中目标为挽救生命，节约费用!误导误导从低级别抗生素开始治疗从低级别抗生素开始治疗当得到细菌学结果后调整方案当得到细菌学结果后调整方案将最佳武器保留起来将最佳武器保留起来现实现实起始不适当治疗会扼杀生命，浪费资金起始不适当治疗会扼杀生命，浪费资金降阶梯治疗降阶梯治疗第一阶段第一阶段 改善预后改善预后 给予广谱抗生素治疗 第二阶段第二阶段 减少耐药和费用减少耐药和费用 注重“降级”机械通气相关性肺炎（机械通气相关性肺炎（VAP)的起始不适当治疗Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.Luna CM et al.Che
3、st 1997;111:676-685.Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al.Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.VAP:Ventilator Associated Pneumonia起始接受不适当治疗的患者百分比(%)Rello,1997Alvarez-Lerma,1996Luna,1997Kollef,1999*包括HAP和VAP患者02040Kollef MH.Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S1
4、38.l不适当治疗更容易发生在对抗生素耐药的情况下，而耐药微生物与不适当治疗之间关系密切（改编自Kollef）。抗生素耐药时有更多的不适当治疗？0510152025303540%VAP不适不适当治疗的比例当治疗的比例肺炎克雷伯氏菌铜绿假单孢菌不动杆菌属其它金黄色葡萄球菌在在ICU接受起始不适当治疗的重症感染接受起始不适当治疗的重症感染患者的病死率患者的病死率*Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996起始适当治疗起始不适当治疗*病死率指总死亡率或感染相关死亡率Alvarez-Lerma F et
5、 al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al.Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.0%20%40%60%80%100%病死率*尽早给予适当治疗（在了解细菌学资料之前）可以改善患者预后
6、。适当治疗一旦延误并不能改善预后。即使通过BAL能够得到准确的资料，但已不能影响患者预后。根据Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685修改*P0.01病死率%020406080100适当不适当BAL前病死率BAL后病死率*BAL：支气管、肺泡盥洗*Iregui M et al.Chest 2002;122:262-268.28:4%(N:74位患者)如果没有IDDAT的死亡率69.7%(N:33位患者)IDAAT导致的死亡率Meehan TP et al.JAMA 1997;278:2080-2084.适当的抗生素治疗适当的抗生素治疗降低革兰阴性菌感染的病死率降
7、低革兰阴性菌感染的病死率Bochud P-Y et al.Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.0.00149%(47-51%)28%(22-32%)0.00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死0.00167%(63-72%)42%(39-45%)最终致死NS85%(71-100%)84%(80-86%)迅速致死 总计多项预后指标：挽救生命，多项预后指标：挽救生命，缩短住院时间，改善成本效益比缩短住院时间，改善成本效益比Death(%)HOS LOS百分比 病例对照分析 46例耐药菌感染病例*与113例敏感菌感染病例*相匹配 根据感染部位及感染前住
8、院日进行匹配 耐药菌感染与敏感菌感染：$79,300 vs.$40,400Cosgrove SE et al.Arch Intern Med 2002;162:185-190.*连续培养的对三代头孢菌素耐药的肠杆菌分离株*连续培养的对三代头孢菌素敏感的肠杆菌分离株05101520253035Resistant*Susceptible*P=0.06P 0.001对预后的影响：住院日对预后的影响：住院日 33例耐药菌感染病例与66例非耐药菌感染病例，致病菌种类、感染部位和感染日期相匹配 与对照组相比，病例组患者住院日的中位数明显延长：分别为7天和11天（比数比1.76；95%CI 1.17-2.6
9、4;P=0.01）Lautenbach E et al.Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.024681012病例组病例组对照组对照组天天对预后的影响：医疗费用对预后的影响：医疗费用与对照组相比，病例组患者医疗费用的中位数增加2.9倍(95%CI,1.76-4.78;P4 m mg/ml 1 m mg/ml 亚胺培南亚胺培南 500 mg 小时一次小时一次 45%78%美罗培南美罗培南 1g 小时一次小时一次46%71%Mouton JW et al.Clin Pharmacokinet 2000;39(3):185-201.退热时间0123P=0.0461.8
10、32.46退热天数亚胺培南/西司他丁钠盐 美罗培南参考文献：Basoli A et al Scand J Infect Dis 1997;29:1-6疗 程02468P=0.0196.77.2疗程（天数）参考文献：Basoli A et al Scand J Infect Dis 1997;29:1-6亚胺培南/西司他丁钠盐 美罗培南 内毒素增强了细胞因子的释放。细胞因子可能与败血症患者的病情恶化有关。亚胺培南 比其他 内酰胺抗生素诱导内毒素释放的能力低3-4倍。内毒素(EU/ml)100075050025005x MIC美罗培南头孢菌素对照亚胺培南0 4 81000750500250050
11、x MIC0 4 8美罗培南头孢菌素对照亚胺培南总 结 对接受亚胺培南（0.5g 8小时一次）或美罗培南（1.0g 8小时一次）治疗的201位严重腹腔感染患者进行评估 两种药物的耐受性和临床及细菌学疗效具有可比性 与亚胺培南相比，更多的细菌表现出对美罗培南的体外耐药性，其中包括肠球菌 亚胺培南的退热时间（P=0.046）及疗程（P=0.019）显著短于美罗培南结 论 基于以下原因，亚胺培南是经验性治疗严重腹腔感染的首选抗生素：-广谱抗菌活性 -多数临床研究都证实亚胺培南具有卓越的临床和细菌学疗效 -耐受性良好 -成本效益很好 -在临床中被广泛应用参考文献：Balfour JA,Bryson SM,Brogden RN Drugs 1996;51(1):99-136;Kager L,Nord CE Rev Infect Dis 1985;7(suppl 3):S518-S521;Geroulanos SJ Meropenem Study Group J Antimicrob Chemother 1995;36(suppl A):191-205;Basoli A et al Scand J Infect Dis 1997;29:1-6
