1、乳腺癌新辅助治疗乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗和辅助治疗1.1.新辅助化疗的意义：新辅助化疗的意义：能使肿瘤降期和降级，提高手术能使肿瘤降期和降级，提高手术R0R0切除率到切除率到79%79%能使肿瘤降期和降级，提高保乳手术成功率能使肿瘤降期和降级，提高保乳手术成功率能检测化疗药物在体内的敏感性能检测化疗药物在体内的敏感性杀灭术野以外亚临床病灶，预防手术引起的播散杀灭术野以外亚临床病灶，预防手术引起的播散2乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗2.2.新辅新辅助化疗的助化疗的适应症：适应症：肿块较大（5cm）；腋窝淋巴结转移腋窝淋巴结转移；Her-2Her-2阳性；阳性；三阴性；有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体
2、积较大难有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积较大难以保乳以保乳PS:PS:1.1.如肿物如肿物3cm3cm，可综合其他危险因素选择是否，可综合其他危险因素选择是否进行药物治疗；进行药物治疗；2.2.大部分中国专家认同，以仅有大部分中国专家认同，以仅有HER-2HER-2阳性或三阳性或三阴性乳腺癌术前新辅助药物治疗的标准时，阴性乳腺癌术前新辅助药物治疗的标准时，肿瘤应大于肿瘤应大于2cm2cm，或入临床试验。，或入临床试验。3乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗确定新辅助化疗方案的经典临床试验NSABP B-18 TAX 301NSABP B-274乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗NSABPNSABP B-18 B
3、-18 （蒽环类（蒽环类阿霉素阿霉素新辅助化疗乳腺癌的随机研新辅助化疗乳腺癌的随机研究究 ）19881988年年1010月月1717日至日至19931993年年4 4月月3030日。日。15231523例例I I期期（T1-3T1-3、N0-1N0-1、M0M0）乳腺癌乳腺癌患者。患者。新辅助化疗方案新辅助化疗方案 AC AC阿霉素阿霉素 60 mg/m2 60 mg/m2 ,D1,D1、环磷酰胺环磷酰胺 600 mg/m2 ,D1 600 mg/m2 ,D15乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗NSABPNSABP B-18 B-18 方案方案ACACx 4x 4手术手术手术手术ACACx 4x 4I
4、I期期BCBCFisher B,et al.Fisher B,et al.Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer.cancer.J Clin Oncol,1998,16(8):2672-2685.J Clin Oncol,1998,16(8):2672-2685.6乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗NSABP
5、NSABP B-18 B-18 5 5年、年、9 9年随访结果年随访结果5 5年随访的结果年随访的结果新辅助化疗组新辅助化疗组 cCR36%cCR36%，cPR44%cPR44%，pCR26%pCR26%。（1 1）两组的）两组的DFSDFS和和OSOS没有显著性差别。没有显著性差别。（2 2）cCRcCR与与cPRcPR和和cNRcNR比比DFS DFS 明显提高，但明显提高，但OSOS提高不显著。腋提高不显著。腋淋巴结阴性的比例（淋巴结阴性的比例（87%87%）显著高于术后化疗组。）显著高于术后化疗组。（3 3）pCRpCR的患者中，的患者中，DFSDFS和和OSOS与与pINVpINV、
6、cPRcPR和和cNRcNR相比都有显相比都有显著的提高。著的提高。9 9年随访的结果年随访的结果（1 1）cCR cCR与与cPRcPR和和cNRcNR的患者，其总生存率、无疾病生存率的患者，其总生存率、无疾病生存率和无复发生存率的差异都具有统计学意义和无复发生存率的差异都具有统计学意义 （OSOS：P=0.005P=0.005；DFSDFS：P=0.0008P=0.0008；RFSRFS：P=0.0002P=0.0002）;（2 2）pCR pCR的预后最好，的预后最好，NRNR最差。最差。7乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗NSABPNSABP B-18 B-18 结论结论（1 1）临床）临床I
7、 I期和期和期的乳腺癌患者，术前化疗期的乳腺癌患者，术前化疗与术后化疗同样有效。与术后化疗同样有效。（2 2）术前化疗能增加保乳手术的机会。）术前化疗能增加保乳手术的机会。（3 3）术前化疗达）术前化疗达pCRpCR的患者能显著提高的患者能显著提高DFSDFS和和OS OS。（4 4）肿瘤对术前化疗的反应可以用作预测患者）肿瘤对术前化疗的反应可以用作预测患者预后的指标。预后的指标。8乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗TAX TAX 301301方案方案（紫杉类（紫杉类泰素帝泰素帝新辅助化疗乳腺癌的随机研新辅助化疗乳腺癌的随机研究究 ）19881988年年1010月月1717日至日至19931993年年
8、4 4月月3030日。日。162162例例局部晚期局部晚期（T3T3，T4T4或或N2N2）乳腺癌乳腺癌患者患者 新辅助化疗方案新辅助化疗方案CVAP CVAP 环磷酰胺环磷酰胺 1000 mg/m2 1000 mg/m2、阿霉素、阿霉素 50 mg/m250 mg/m2、长春新碱长春新碱 1.5 mg/m21.5 mg/m2、氢化可、氢化可的松的松40mg40mg5 5天天)TAT=TAT=多西紫杉醇多西紫杉醇 100mg/m2100mg/m29乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗 TAX 301方案局部晚期的乳腺癌患者随随机机 化化CVAPCVAP所有化疗无效的患者，接受所有化疗无效的患者，接受4
9、4个周期的个周期的TATTAT化疗化疗CVAPCVAPx 4x 4 有效有效无效无效10210214514510乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗TAX TAX 301 301 6565个月随访结果个月随访结果在接受在接受8 8周期化疗患者中，结果发现：周期化疗患者中，结果发现：TATTAT组与组与CVAPCVAP组临床有效率分别为组临床有效率分别为94%94%、64%(p=0.001)64%(p=0.001)，病理病理CRCR率分别为率分别为3434、16%(P16%(P0.04)0.04)。中位随访中位随访6767月，月，TATTAT组与组与CVAPCVAP组的生存率分别为组的生存率分别为93%9
10、3%、78%(P78%(P0.04)0.04)，死亡病例数分别为死亡病例数分别为4 4例、例、1212例。例。11乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗TAX TAX 301301-结论结论该研究第该研究第1 1次次证明了加证明了加TATTAT新辅助新辅助化疗可显著提高化疗可显著提高病理病理CRCR率率。证明了加证明了加TATTAT新辅助新辅助化疗可显著提高化疗可显著提高5 5年生存年生存率率！12乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗NSABP NSABP B-27B-27 （蒽环类紫杉类蒽环类紫杉类AC-TXT-AC-TXT-新辅助化疗乳腺癌的随机研究新辅助化疗乳腺癌的随机研究 ）19951995年年200020
11、00年，年，24112411例例可手术可手术的的乳腺癌患者纳入研究，研乳腺癌患者纳入研究，研究将患者随机分为究将患者随机分为3 3组。组。u术前术前AC AC 4 4 手术手术(Group I)(Group I)术前术前AC AC 4 4 T T 4 4 手术手术(Group II),(Group II),术前术前AC AC 4 4 手术手术 术后术后T T 4 (Group III).4 (Group III).新辅助化疗方案新辅助化疗方案多西紫杉醇多西紫杉醇 100mg/m2100mg/m2ACAC阿霉素阿霉素 60 mg/m260 mg/m2、环磷酰胺环磷酰胺 600 mg/m2 600
12、 mg/m213乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗NSABP B-27 方案TXTx 4ACx 4手术Bear HD,Anderson S J Clin Oncol.2006 May 1;24(13):2019-27.Epub 2006 Apr14乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗pCR Group I 12.8%;II 26.1%;pCR Group I 12.8%;II 26.1%;IIIIII 14.3%14.3%各治疗组间各治疗组间OSOS（P=.53-.56P=.53-.56）和）和DFSDFS（P=.06P=.06）没有区别。）没有区别。Group II Group II 较较Group I Gr
13、oup I 减少减少RFS RFS。Group II/Group II/IIIIII较较 Group I Group I 显著显著减少局部复发减少局部复发，（P=.0014 P=.0014）pCR vs Non-pCR:pCR vs Non-pCR:显著改善显著改善DFSDFS和和OS,P=.0001OS,P=.0001。无论那一个治疗组，无论那一个治疗组，pCRpCR的的DFSDFS都显著优于都显著优于Non-pCR,Non-pCR,P.00000001P.00000001淋巴结状态可以预测淋巴结状态可以预测DFSDFS和和OSOS，且与治疗后是否，且与治疗后是否pCRpCR无关。无关。NS
14、ABP NSABP B-27B-27 68.5 68.5个月随访结果个月随访结果15乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗NSABP NSABP B-27B-27 结论结论新辅助化疗获得新辅助化疗获得pCRpCR的患者，的患者，其其DFSDFS（HRHR为为0.450.45，P0.01P0.01）和）和OSOS（HRHR为为0.330.33，P0.001P0.001）明显延长明显延长。新辅助化疗方案的选择应以获得更高的新辅助化疗方案的选择应以获得更高的pCRpCR为目标！为目标！16乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗4.4.新辅助化疗方案：新辅助化疗方案：蒽环类方案：蒽环类方案：CAFCAF、FACFAC、ACA
15、C、CEFCEF、FECFEC蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案:A(E)TA(E)T、TACTAC蒽环类与紫杉类药物序贯方案：蒽环类与紫杉类药物序贯方案：ACACT T其他可能对乳腺癌有效的化疗方案其他可能对乳腺癌有效的化疗方案HER-2HER-2阳性阳性患者化疗时应考虑联合患者化疗时应考虑联合曲妥珠单抗曲妥珠单抗17乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗蒽环类联合环磷酰胺序贯紫衫类多柔比星（A）60mg/m2 Q21d表柔比星（E）90mg/m2 Q21d环磷酰胺（C）600mg/m2 Q21d多西他赛（D）80-100mg/m2 Q21d紫杉醇（P）80mg/m2 Q7d1
16、8乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗蒽环类联合紫衫类（OR 序贯NP）多柔比星（A）60mg/m2 Q21d表柔比星（E）75mg/m2 Q21d环磷酰胺（C）500mg/m2 Q21d多西他赛（T）75mg/m2 Q21d长春瑞滨（N）25mg/m2 D1，8d Q21d 顺铂（P）75mg/m2 分D1-3d Q21d 19乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗术前靶向治疗1、HER-2阳性患者可选用曲妥珠单抗治疗，无论是否可 以达到pCR，总疗程为1年。2、可联合紫衫类、蒽环类药物；优先选择紫衫类方案；如果曲妥珠单抗联合蒽环类药物，不超过4周期；3、双靶向治疗：Neosphere研究证实曲妥珠单抗和帕妥珠单
17、抗联合多西他赛进一步提高了pCR率。20乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗赫赛汀辅助治疗北美临床N9831/B31无进展生存时间随机分组后年随机分组后年Romond et al N Engl J Med 2005;353:1673-1684Romond et al N Engl J Med 2005;353:1673-168487%85%67%75%HR=0.48;p0.0001HR=0.48;p0.0001100100909080807070606050500 01 12 23 34 45 52-year median follow-up 2-year median follow-up AC PAC
18、 PHn nEventsEventsACPH1672133ACACP P16791679261261Patients Patients(%)(%)18%21乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗22乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗术前内分泌治疗1、适应症：存在化疗禁忌症的高龄、激素受体阳性患者（如ER50%阳性）；2、绝经后患者推荐使用第三代芳香化酶抑制剂类药物（包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）3、绝经前患者不推荐术前内分泌治疗23乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗哪些病人需要行术后辅助治疗？哪些病人需要行术后辅助治疗？l腋窝淋巴结阳性腋窝淋巴结阳性l三阴性乳腺癌三阴性乳腺癌lHER-2HER-2阳性乳腺癌（阳性乳腺癌
19、（T1bT1b以上）以上）l肿瘤大小肿瘤大小3cm3cml组织学分级为组织学分级为3 3级。级。注：以上指标并非辅助化疗的绝对适应症，辅助化疗应综合考虑肿瘤的临床病注：以上指标并非辅助化疗的绝对适应症，辅助化疗应综合考虑肿瘤的临床病理学特征、患者胜利条件及基础疾病、患者意愿及、化疗可能获益及不良理学特征、患者胜利条件及基础疾病、患者意愿及、化疗可能获益及不良反应等反应等辅助化疗的相对禁忌症：辅助化疗的相对禁忌症：妊娠期患者，应慎重；妊娠期患者，应慎重；年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者；年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者；24乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗HER2阳性早期乳腺癌辅助治疗进展CM
20、F蒽环类紫杉类靶向治疗1 Weiss,R.B.,et al.(2003).J Clin Oncol 21(9):1825-1835.2 Fisher,B.,et al.(1990).J Clin Oncol 8(9):1483-1496.3 Mackey,J.R.,et al.(2013).Lancet Oncol 14(1):72-80.4 Goldhirsch A,et al.ESMO 2012:LBA6;SABCS 2012:S5-225乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗紫杉类辅助化疗降低乳腺癌死亡率EBCTCG荟萃分析 2005-0610051005100510500403020死亡率死亡率
21、(%/(%/年年:无复发妇女的总死亡率无复发妇女的总死亡率)和和logrank分析分析蒽蒽环类环类31.0%紫杉紫杉类类25.9%+SE10年年获获益益 5.1%(SE 1.6)Lorank 2p 0.0000115.312.8年10年年获获益益 4.3%(SE 1.0)Lorank 2p 0.0000310年年获获益益4.3%(SE 1.0)Lorank 2p 蒽环类蒽环类 CMF CMF 无化疗无化疗Peto RPeto R代表早期乳腺癌试验协作组代表早期乳腺癌试验协作组(EBCTCG)(EBCTCG)于于20072007年年1212月月1313日日在在SABCSSABCS上发言上发言26
22、乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗27乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗28乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗29乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗30乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗31乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗32乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗33乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗35乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗36乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗37乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗曲妥珠与化疗（NCCTG N9831）：序贯 vs.联合多中心、随机 III期研究主要终点：DFSA多柔比星C环磷酰胺T紫杉醇H 曲妥珠单抗浸润性乳腺癌HER2阳性I-III期N=3505术后随机1年1年Perez EA,et al.J Clin Oncol 2011;29
23、:4491-4497.38乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗曲妥珠单抗与化疗(NCCTG N9831):序贯 vs.联合10080604020010325476010325476OS(%)DFS(%)10080604020时间(年)时间(年)ACTHH(n=949)5年 84.5%ACTH(n=954)5年 80.1%ACTHH(n=949)5年 91.9%ACTH(n=954)5年 89.7%DFSHR=0.7795%CI:0.53-1.11P=0.022OSHR=0.7895%CI:0.58-1.05P=0.102曲妥珠单抗序贯比联合化疗可降低复发风险达23%(P=0.022)*曲妥珠单抗序贯比联合化疗未能显著降低死亡风险(P=0.102)39乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗HER-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗关于肿瘤大小的适应症1.T1c以上应该接受；2.T1b可推荐；3.T1a可综合考虑（高危因素：激素受体阴性、分级差、Ki-69高等）辅助化疗结束，未出现复发转移的患者，可考虑继续使用曲妥珠单抗，标准用药时间为1年。40乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗41乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗42乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗43乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗44乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗45乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗46乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗47乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗48乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗
