1、产科领域的液体治疗及监测产科领域的液体治疗及监测产科病人的液体治疗1 体液可分为细胞内液和细胞外体液可分为细胞内液和细胞外液，细胞内液约占体重液，细胞内液约占体重40%，细胞，细胞外液约占体重外液约占体重20%。细胞外液又包。细胞外液又包括血管内液括血管内液(约占体重的约占体重的5%)和组织和组织间液间液(约占体重的约占体重的15%)。组织间液。组织间液包括将细胞膜相互隔开的液层包括将细胞膜相互隔开的液层(也称也称“横贯细胞液横贯细胞液”)和紧靠毛细血管和和紧靠毛细血管和淋巴管的液层。淋巴管的液层。产科病人的液体治疗2 体液分布与转移涉及到第三间隙体液分布与转移涉及到第三间隙的概念。一般而言，
2、第一间隙是指组的概念。一般而言，第一间隙是指组织间液，第二间隙是指血浆。血容量织间液，第二间隙是指血浆。血容量的增加或减少主要指血浆容量的增加的增加或减少主要指血浆容量的增加或减少。第一间隙和第二间隙的水和或减少。第一间隙和第二间隙的水和电解质可在毛细血管壁两侧相互交换，电解质可在毛细血管壁两侧相互交换，处于动态平衡状态，都属于功能性细处于动态平衡状态，都属于功能性细胞外液胞外液(ECF)。产科病人的液体治疗3 血管内液血管内液(约占体重的约占体重的5%)。血。血液是由液是由60%的血浆和的血浆和40%的红细胞、的红细胞、白细胞和血小板组成，其中白细胞和血小板组成，其中15%分布分布于动脉系统
3、，于动脉系统，85%分布于静脉系统。分布于静脉系统。产科病人的液体治疗4 水可以在细胞内、外及血管内、水可以在细胞内、外及血管内、外之间自由游动外之间自由游动,如果静脉输入过多如果静脉输入过多水分则可致组织水肿水分则可致组织水肿,甚至细胞肿胀甚至细胞肿胀,并不能维持血管内容量。受细胞膜的并不能维持血管内容量。受细胞膜的制约制约,电解质不能在细胞内、外之间电解质不能在细胞内、外之间随意流动。因此其维持血管内容量的随意流动。因此其维持血管内容量的作用也较小。但输入的电解质溶液很作用也较小。但输入的电解质溶液很容易通过血管，容易通过血管，血浆胶体渗透压和血血浆胶体渗透压和血管通透性管通透性则是保证正
4、常体液分布及血则是保证正常体液分布及血容量的重要影响因素。容量的重要影响因素。产科病人的液体治疗5 通过细胞膜上通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞内液以定。细胞内液以K+为主，细胞外液以为主，细胞外液以Na+为主，为主，Na+是形成细胞外液渗透压是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本。治疗的关键和根本。产科病人的液体治疗6跨毛细血管交换跨毛细血管交换静水压（静水压（HP)促进液体向外运动促进
5、液体向外运动由于毛细血管阻力以及液体丢失的影响，静由于毛细血管阻力以及液体丢失的影响，静水压逐渐降低。水压逐渐降低。当胶体渗透压高于静水压时，组织间隙的水当胶体渗透压高于静水压时，组织间隙的水就会进入血管内。白蛋白提供就会进入血管内。白蛋白提供7580%胶体渗胶体渗透压透压Blood flow小动脉小动脉小静脉小静脉Cop=胶体渗透胶体渗透压压HP=静水压静水压营养物质营养物质/o2代谢产物代谢产物/co2产科病人的液体治疗7跨毛细血管交换跨毛细血管交换 休克复苏时，晶体液增加静休克复苏时，晶体液增加静水压，同时稀释白蛋白，导致胶水压，同时稀释白蛋白，导致胶体渗透压下降。体渗透压下降。静脉输注
6、白蛋白升高胶体渗静脉输注白蛋白升高胶体渗透压，促使液体进入血管内。透压，促使液体进入血管内。产科病人的液体治疗8血液与组织间液的物质交换方血液与组织间液的物质交换方式式1.扩散扩散2.滤过和重吸收滤过和重吸收3.吞饮：白蛋白吞饮：白蛋白产科病人的液体治疗9 急性失血时，若为中等失血，则可急性失血时，若为中等失血，则可见组织间液以见组织间液以500 ml/10 min的速度移至血的速度移至血管内，补充有效循环血量而不使患者产管内，补充有效循环血量而不使患者产生休克症状。但是一旦失血量过大，体生休克症状。但是一旦失血量过大，体液丢失量过剧，超过上述代偿过程，则液丢失量过剧，超过上述代偿过程，则可发
7、生血压下降、组织可发生血压下降、组织 缺氧、酸中毒、缺氧、酸中毒、细胞膜通透性增加、钠和水进入细胞内。细胞膜通透性增加、钠和水进入细胞内。这样组织间液进一步减少，而细胞内水、这样组织间液进一步减少，而细胞内水、钠潴留，影响细胞功能。钠潴留，影响细胞功能。产科病人的液体治疗10 产科出血的病人，循环血量急剧减少。产科出血的病人，循环血量急剧减少。代偿阶段表现为组织间液迅速向血管内转代偿阶段表现为组织间液迅速向血管内转移，维持有效循环血量；失代偿时则进入移，维持有效循环血量；失代偿时则进入休克状态。因此，液体治疗的首要问题也休克状态。因此，液体治疗的首要问题也是迅速补充功能性细胞外液，恢复有效循是
8、迅速补充功能性细胞外液，恢复有效循环血量。但是，这类病人的另一特点是血环血量。但是，这类病人的另一特点是血细胞大量丧失，使血液每分钟所输氧量减细胞大量丧失，使血液每分钟所输氧量减少，所以用晶体液补充容量应有一定限度。少，所以用晶体液补充容量应有一定限度。一般应掌握在维持一般应掌握在维持Hb 80100g/L，HCT 0.300.35，才能满足组织器官的氧供和氧，才能满足组织器官的氧供和氧耗，保持组织器官的功能稳定。耗，保持组织器官的功能稳定。产科病人的液体治疗11 液体治疗的主要目的液体治疗的主要目的是补充血容量，维持胶体是补充血容量，维持胶体渗透压，氧合功能，维持渗透压，氧合功能，维持水、电
9、解质和酸碱平衡。水、电解质和酸碱平衡。以保证有效的心输出量和以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。器官的血流灌注。产科病人的液体治疗12 有效的循环血容量是有效的循环血容量是维持机体正常代谢的基维持机体正常代谢的基本保证。本保证。产科病人的液体治疗131.维持或达到正常血容量和血流动力学稳定，维持或达到正常血容量和血流动力学稳定，维持水电解质平衡；维持水电解质平衡；2.补充和恢复不同体液腔隙间的液体缺失和补充和恢复不同体液腔隙间的液体缺失和平衡；平衡；3.维持充足的血浆胶体渗透压；维持充足的血浆胶体渗透压；4.增加微循环血流；增加微循环血流；5.保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细保证氧向组织
10、细胞的递送和维持正常的细胞代谢；胞代谢；6.保护肾功能，预防凝血系统激活。保护肾功能，预防凝血系统激活。产科病人的液体治疗14影响因素：心脏功能、血管舒影响因素：心脏功能、血管舒缩状态、胶体渗透压、血液的黏度。缩状态、胶体渗透压、血液的黏度。中等程度的血液稀释中等程度的血液稀释,即血细胞比容即血细胞比容(Hct)处在处在27%30%之间之间,此时的血此时的血液黏度较低液黏度较低,不仅利于微循环的畅通，不仅利于微循环的畅通，心脏输出量也随之代偿性增加，从心脏输出量也随之代偿性增加，从而可确保组织的氧摄入，对稳定病而可确保组织的氧摄入，对稳定病情非常有利。情非常有利。产科病人的液体治疗15氧输送及
11、氧消耗氧输送及氧消耗产科病人的液体治疗16 氧输送量更重要的影响因素是氧输送量更重要的影响因素是HbHb、动脉血氧含量动脉血氧含量(CaO(CaO2 2)及每分钟心搏指及每分钟心搏指数数(CI)(CI)。正常人体的。正常人体的CaOCaO2 2值及值及CICI值分值分别为别为20vol%20vol%及及5L/minm5L/minm2 2,正常人体氧正常人体氧输送量，约为输送量，约为400400600ml/minm600ml/minm2 2。人体组织的通常的氧耗量值约为人体组织的通常的氧耗量值约为150150200 ml/minm200 ml/minm2 2。产科病人的液体治疗17在轻度贫血状态
12、下在轻度贫血状态下(Hb 70(Hb 7080g/L),80g/L),只要只要CICI值无明显下降值无明显下降，氧输送量也就氧输送量也就不会有很大的减少不会有很大的减少，不会导致组织缺不会导致组织缺氧。为保证足够的氧输送氧。为保证足够的氧输送，关键在于关键在于保持稳定的保持稳定的ClCl值值，而不是过分提高而不是过分提高HbHb值。值。产科病人的液体治疗18液体治疗是产科急危重病治疗液体治疗是产科急危重病治疗的重要组成部分。的重要组成部分。产科液体分布异常最典型的疾产科液体分布异常最典型的疾病失血性休克与妊娠高血压疾病。病失血性休克与妊娠高血压疾病。液体治疗的根本目标就是纠正液体治疗的根本目标
13、就是纠正低血容量，增加有效循环血量，以低血容量，增加有效循环血量，以保证有效的心输出量和器官的血流保证有效的心输出量和器官的血流灌注。灌注。产科病人的液体治疗19低血容量的评估低血容量的评估低血容量：细胞外液容量的减少低血容量：细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。主要是指有效循环血容量减少。绝对血容量不足绝对血容量不足 相对血容量不足相对血容量不足产科病人的液体治疗20绝对血容量不足：绝对血容量不足：细胞外液的实际丢失细胞外液的实际丢失量量。相对血容量不足：指体液分布不均匀所相对血容量不足：指体液分布不均匀所导致。导致。主要依靠病史、临床症状、体格的主要依靠病史、临床症状、体格的有
14、效循环血量减少。低血容量的评估检有效循环血量减少。低血容量的评估检查、有创和无创的血流动力学指标。查、有创和无创的血流动力学指标。产科病人的液体治疗21病史和体格检查病史和体格检查病史对于低血容量的诊断是有帮助的病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作但其作用甚微。低血容量后期表现主要有少尿、心动用甚微。低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。大多数临床医师将血压、心率过速和低血压。大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。然而很和尿量作为判断灌注是否充分的证据。然而很多病人处于休克代偿状态多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生血流分配不均而生命体征却正常命体征却正常
15、,但存在组织灌注不足。此时但存在组织灌注不足。此时,在在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病病人就可能发生全身性炎症反应综合征人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。甚至死亡。产科病人的液体治疗22 血容量的监测血容量的监测 低血容量的黄金标准就是血容量的直接检低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。然而稀释于血液中。然而,在绝大多数紧急治疗实施在绝大多数紧急治疗实施之前之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。此这些技术并不能迅速、准确提
16、供结果。此外外,采用该方法准确评估血容量采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。目前布到血循环外之前就得出结果。目前,采用一氧采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是但是,应用应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟还很不成熟,尚不能应用于临床。尚不能应用于临床。产科病人的液体治疗23中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下是接近右心房处上、下腔静脉的压力腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功可反映右房压力及右心功能。能。CVP比血压
17、、心率、尿量和组织内氧比血压、心率、尿量和组织内氧分压分压(PtcO2)能提供更多的血容量信息。能提供更多的血容量信息。但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响收缩力等因素的影响,这些因素在病理状这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断态下足以影响对容量的准确判断,CVP作作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。潜力。产科病人的液体治疗24 肺动脉楔压和心输出量肺动脉楔压和心输出量 肺动脉楔压肺动脉楔压(PAWP)和心输出量和心输出量(CO)等反映左心功能的指标是循环监等反映左心功能的指标是循环监测中
18、最重要的项目测中最重要的项目,借助借助Swan-Ganz导导管管,可监测右心房压力可监测右心房压力(RAP)、肺动脉、肺动脉压压(PAP)、PAWP、CO,结合血压、心结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻力、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力肺循环阻力(PVR)和每搏血量和每搏血量(SV)等等有用的循环生理参数。有用的循环生理参数。产科病人的液体治疗25组织灌注的测定组织灌注的测定如果组织灌注充足如果组织灌注充足,机体会表现机体会表现为无氧代谢产物为无氧代谢产物(如乳酸如乳酸)的缺乏。然的缺乏。然而乳酸的存在还有其他原因而乳酸的存在
19、还有其他原因,而且乳而且乳酸缺乏也不能证明所有的组织均有足酸缺乏也不能证明所有的组织均有足够的灌注。研究支持将乳酸用作低血够的灌注。研究支持将乳酸用作低血容量治疗终点的标志之一。无论是何容量治疗终点的标志之一。无论是何种原因导致的乳酸增高种原因导致的乳酸增高,都与病人的都与病人的生存率有关。生存率有关。产科病人的液体治疗26监测血容量的临床指标的意义监测血容量的临床指标的意义1.1.血压血压:收缩压、舒张压、脉压差收缩压、舒张压、脉压差2.2.心率：出入量的平衡状态、药物心率：出入量的平衡状态、药物作用，液体冲击试验作用，液体冲击试验3.3.尿量：尿量：1ml/kg/h 1ml/kg/h 产科
20、病人的液体治疗27休克指数：休克指数：SI=0.5SI=0.51 1 20%20%（500500750ml750ml）SI=1 20SI=1 2030%30%（100010001500ml1500ml）SI=1.5 30SI=1.5 3050%50%（150015002000ml2000ml）SI=2 50SI=2 5070%70%（250025003500ml3500ml）血色素：每下降血色素：每下降1g1g约失血约失血500ml500ml红细胞：下降红细胞：下降100100万血色素下降万血色素下降3g3g（1500ml1500ml）HCT HCT：下降：下降3%3%约失血约失血500ml5
21、00ml产科病人的液体治疗28利用休克指数诊断休克利用休克指数诊断休克心率心率 80 80120 110120 110收缩压收缩压 120 120100 90100 90休克指数休克指数 0.66 0.661.2 1.221.2 1.22产科病人的液体治疗29各种溶液的补充比例各种溶液的补充比例失血量失血量 晶体晶体 胶体胶体 血液血液20%80%3 1 80%3 1 22产科病人的液体治疗30输注速度：及早输注，效果好。输注速度：及早输注，效果好。最初最初 15 152020分钟内可快速输入分钟内可快速输入10001000毫升，在第一小时内至少输毫升，在第一小时内至少输入入2L2L，输液，输
22、液20203030分钟看休克有分钟看休克有无改善，如有改善则以无改善，如有改善则以1L1L6 68 8小时速度滴注晶体液；如无改善小时速度滴注晶体液；如无改善则进一步处理，如输血等。则进一步处理，如输血等。产科病人的液体治疗31 液体的种类与特点液体的种类与特点晶体液主要包括生理盐水、林格液晶体液主要包括生理盐水、林格液和乳酸钠溶液等。胶体分天然胶体和乳酸钠溶液等。胶体分天然胶体和人工合成胶体，天然胶体主要包和人工合成胶体，天然胶体主要包括白蛋白、血浆和各种血液制品；括白蛋白、血浆和各种血液制品；人工胶体主要包括明胶类、羟乙基人工胶体主要包括明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苷等。淀粉类和右旋糖苷等
23、。产科病人的液体治疗32晶体液与胶体液的药理学特性和临晶体液与胶体液的药理学特性和临床应用各不相同。床应用各不相同。晶体液的优点是费用低廉晶体液的优点是费用低廉，使使用方便用方便，较少出现免疫变态反应较少出现免疫变态反应，缺点是容易引起肺水肿和全身组织缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿水肿，还可引起疼痛和复视等不良还可引起疼痛和复视等不良反应。反应。产科病人的液体治疗33 平衡盐液主要用于补充功能性细胞平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内容外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量的效果是有限的。输注量的效果是有限的。输注1000ml的的3%高高张盐水时，则可带出细胞内水张
24、盐水时，则可带出细胞内水1500 ml，使细胞外水可达使细胞外水可达2500ml，它再分布为血，它再分布为血管外水管外水1875 ml，血管内水，血管内水625 ml。所以，。所以，高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充。人的液体补充。产科病人的液体治疗34 生理盐水和乳酸钠林格液可能生理盐水和乳酸钠林格液可能会导致高氯血症和代谢性酸中毒。会导致高氯血症和代谢性酸中毒。大量的晶体液输注还使血浆蛋白浓大量的晶体液输注还使血浆蛋白浓度下降和胶体渗透压下降度下降和胶体渗透压下降,易发生组易发生组织和肺水肿。因此织和肺水肿。因此,单独输注晶体液单独输注晶体液是
25、不够的。是不够的。产科病人的液体治疗35 输注输注5%白蛋白白蛋白1000ml时，细胞时，细胞内水占内水占0ml，细胞外水占，细胞外水占1000 ml，而而1000 ml的细胞外水又分布为血管的细胞外水又分布为血管外水外水0ml，血管内水，血管内水1000 ml。所以，。所以，5%白蛋白等胶体液对维持血管内容白蛋白等胶体液对维持血管内容量具有重要意义。量具有重要意义。产科病人的液体治疗36 胶体液的优点是可以快速恢复胶体液的优点是可以快速恢复CO和氧供，改善微循环灌注，致和氧供，改善微循环灌注，致肺水肿和全身水肿的发生率很低肺水肿和全身水肿的发生率很低;致恶心、呕吐的发生率也较低致恶心、呕吐的
26、发生率也较低;缺缺点是费用昂贵点是费用昂贵,易导致凝血功能障易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾功能损害等。碍和变态反应发生及肾功能损害等。产科病人的液体治疗37 国内外大量的临床研究表明，输注国内外大量的临床研究表明，输注羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4溶液后，不仅能维持溶液后，不仅能维持患者稳定的血流动力学、提高血浆胶体患者稳定的血流动力学、提高血浆胶体渗透压、改善微循环和组织灌注，并能渗透压、改善微循环和组织灌注，并能调控重症病人炎性反应、减轻毛细血管调控重症病人炎性反应、减轻毛细血管渗漏，因此羟乙基淀粉渗漏，因此羟乙基淀粉130/0.4是低血容是低血容量休克病人早期液体复苏的理想选择
27、。量休克病人早期液体复苏的理想选择。产科病人的液体治疗38 不同液体输注时的体内分布特点有很大不同液体输注时的体内分布特点有很大差别，应予注意。例如差别，应予注意。例如5%葡萄糖液输注葡萄糖液输注1000 ml时，细胞内水占时，细胞内水占666ml，细胞外水占细胞外水占333ml，而而333ml的细胞外水又分布为血管外水的细胞外水又分布为血管外水250ml，血管内水血管内水 83ml。所以，术中过度输注。所以，术中过度输注5%葡葡萄糖溶液不仅不能有效维持血管内容量，还萄糖溶液不仅不能有效维持血管内容量，还可导致细胞水肿。输注平衡液可导致细胞水肿。输注平衡液1000 ml时，细时，细胞内水占胞内
28、水占0ml，细胞外水占，细胞外水占1000ml，而，而1000ml的细胞外水分布为血管外水的细胞外水分布为血管外水750ml，血管内血管内水水250ml。产科病人的液体治疗39 晶胶比一般为晶胶比一般为13：1，重点应注意保持，重点应注意保持Hb在在810g/dL，Hct25%30%以上，必要时以上，必要时应输注红细胞、血浆等血液制品，以保证组应输注红细胞、血浆等血液制品，以保证组织氧供和维持正常的凝血功能。当然，补液织氧供和维持正常的凝血功能。当然，补液应根据每个病人的实际情况来调整，维持尿应根据每个病人的实际情况来调整，维持尿量量50-80ml/h，血压、心率正常，血压、心率正常，CVP6
29、-9mmHg，即可放慢补液速度；反之，若存在心动过速、即可放慢补液速度；反之，若存在心动过速、少尿、少尿、CVP低等，如判断为容量问题，则应低等，如判断为容量问题，则应加快补液速度。加快补液速度。产科病人的液体治疗40胶体液的优点是较小的容量既可快速胶体液的优点是较小的容量既可快速恢复恢复CO和氧供和氧供,改善微循环灌注。因改善微循环灌注。因此此,在失血性休克、大手术和创伤抢救在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期的早期,晶体液对于补充丢失的细胞外晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当而有效的。但在后续液液是非常适当而有效的。但在后续液体复苏中体复苏中,应该使用胶体液应该使用胶体液,以减轻重要以
30、减轻重要脏器的水肿脏器的水肿,如心脏、肺和脑等。如心脏、肺和脑等。产科病人的液体治疗41 当血红蛋白浓度大于当血红蛋白浓度大于100g/L时极少时极少需要输血，当小于需要输血，当小于70g/L，特别是急性贫，特别是急性贫血时，几乎总需要输血；当血红蛋白血时，几乎总需要输血；当血红蛋白浓度处于中间位置时浓度处于中间位置时(70100g/L)，决定，决定是否还需要输注红细胞应建立在患者有是否还需要输注红细胞应建立在患者有无氧合不足所致并发症的危险性基础上。无氧合不足所致并发症的危险性基础上。需要强调的是，不能单凭血红蛋白浓度需要强调的是，不能单凭血红蛋白浓度决定输注红细胞。决定输注红细胞。产科病人
31、的液体治疗42 有研究者发现有研究者发现,在失血性休在失血性休克时克时,应用大量晶体液并没有增应用大量晶体液并没有增加肺水肿的发生率加肺水肿的发生率,理由是晶体理由是晶体液使血管内和组织间液的胶体液使血管内和组织间液的胶体渗透压同时下降。肺水肿发生渗透压同时下降。肺水肿发生与否取决于静水压。与否取决于静水压。产科病人的液体治疗43 有研究表明有研究表明,液体治疗可以导液体治疗可以导致细胞损伤致细胞损伤,包括像林格液等低渗包括像林格液等低渗或等渗的晶体液均可能激活免疫或等渗的晶体液均可能激活免疫反应反应,而上述效应在天然胶体如血而上述效应在天然胶体如血浆和白蛋白中是很少发生的。浆和白蛋白中是很少
32、发生的。产科病人的液体治疗44产科病人在治疗中的液体负荷产科病人在治疗中的液体负荷1.失血性休克失血性休克2.子痫前期子痫前期3.早产早产4.贫血贫血5.产程中的催产素使用产程中的催产素使用-水中毒水中毒6.生理血液稀释及低蛋白血症生理血液稀释及低蛋白血症产科病人的液体治疗45麻醉手术期间的液体需要量包括麻醉手术期间的液体需要量包括:1.每日正常生理需要量每日正常生理需要量;2.术前禁食所致的液体缺失量或手术术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量前累计缺失量;3.麻醉手术期间液体再分布麻醉手术期间液体再分布;4.麻醉导致的血管扩张麻醉导致的血管扩张;5.术中失血、失液量。术中失血、失液量。
33、产科病人的液体治疗46快速补液的选择快速补液的选择 液体治疗的选择主要根据所丢失体液液体治疗的选择主要根据所丢失体液的类型来进行的类型来进行,确定应给予的液体量比选择确定应给予的液体量比选择液体的种类更重要。液体的种类更重要。对于严重失血病人对于严重失血病人,给给予输血治疗是要恢复其携氧功能予输血治疗是要恢复其携氧功能;对于低血对于低血容量病人容量病人,给予快速补液是为恢复足够的血给予快速补液是为恢复足够的血容量容量,而不是恢复携氧功能。因此而不是恢复携氧功能。因此,在低血容在低血容量的早期量的早期,胶体和晶体溶液均可作为主要选胶体和晶体溶液均可作为主要选择择,一线用药可选林格液。一线用药可选
34、林格液。产科病人的液体治疗47 白蛋白问题白蛋白问题白蛋白是天然的血浆蛋白。胶体白蛋白是天然的血浆蛋白。胶体渗透压是血管内和组织间液体交渗透压是血管内和组织间液体交换的重要因素换的重要因素,白蛋白可产生人体白蛋白可产生人体约约70%的胶体渗透压。因此的胶体渗透压。因此,它对它对维持血容量很重要。维持血容量很重要。产科病人的液体治疗48 输血问题输血问题产科病人的血液保护尤为重要产科病人的血液保护尤为重要,因为其因为其失血的发生率比一般病人高失血的发生率比一般病人高,诊断性失诊断性失血也较多。对病人的输血应持慎重态血也较多。对病人的输血应持慎重态度度,尽量采用成份输血、输红细胞、血尽量采用成份输
35、血、输红细胞、血小板和血浆。对产科失血病人进行容小板和血浆。对产科失血病人进行容量复苏时量复苏时,要树立容量第一的观点要树立容量第一的观点,同时同时注意晶体液与胶体液的比例。注意晶体液与胶体液的比例。产科病人的液体治疗49输血指征（克氏外科学输血指征（克氏外科学16版版2001年年)估计出血量估计出血量总血容量的总血容量的15%(750ml);舒张压舒张压60 mmHg;收缩压的降低收缩压的降低30 mmHg;心动过速心动过速(100/min);少尿或无尿少尿或无尿;出现精神症状。出现精神症状。产科病人的液体治疗50卫生部卫生部2000年输血法年输血法,临床输血技术规范输血指临床输血技术规范输
36、血指征规定征规定:Hb浓度浓度100g/L时不必输血时不必输血;Hb浓度浓度 30%血容量时血容量时,可输注全血。可输注全血。产科病人的液体治疗51 在补充血容量和其他体在补充血容量和其他体液丢失时，液体种类的选择液丢失时，液体种类的选择和其电解质成分，输液量应和其电解质成分，输液量应当是重点考虑的因素。当是重点考虑的因素。产科病人的液体治疗521000ml 液体扩容程度液体扩容程度种类种类 细胞内（细胞内（ml)细胞间质（细胞间质（ml)血管内（血管内（ml)5%GS 660 255 85NS RL -100 875 2255%AlB 0 500 500全血全血 0 0 1000 产科病人的
37、液体治疗53临床上普遍存在液体治疗的误区为使产科病人早日康复为使产科病人早日康复,临床医师过多临床医师过多地依赖于血制品地依赖于血制品,不恰当地把输注白蛋白不恰当地把输注白蛋白作为促进伤口愈合的营养制剂。对于出作为促进伤口愈合的营养制剂。对于出血血(包括术中出血包括术中出血)病人病人,普遍采取输注大普遍采取输注大量血制品以维持和纠正低血容量的对策。量血制品以维持和纠正低血容量的对策。对血制品的评价过高对血制品的评价过高,使用指征过宽。在使用指征过宽。在合理使用晶、胶体以维持有效血容量的合理使用晶、胶体以维持有效血容量的原则和措施方面观念滞后原则和措施方面观念滞后,对血浆代用品对血浆代用品的特性
38、及作用了解甚少的特性及作用了解甚少,临床应用不足临床应用不足.产科病人的液体治疗54合理使用白蛋白及血浆合理使用白蛋白及血浆纠正低白蛋白血症或维持胶体渗透压纠正低白蛋白血症或维持胶体渗透压,是应用白蛋白的恰当指征。输注新鲜血浆是应用白蛋白的恰当指征。输注新鲜血浆的主要指征是补充凝血因子的主要指征是补充凝血因子,当然也可作为当然也可作为扩容的措施之一。但目前临床上应用白蛋扩容的措施之一。但目前临床上应用白蛋白及新鲜血浆的情况很混乱白及新鲜血浆的情况很混乱,不少观念应该不少观念应该予以澄清。不少人错误地认为予以澄清。不少人错误地认为,补充白蛋白补充白蛋白及血浆会有利于术后病人的康复及血浆会有利于术
39、后病人的康复,有利于吻有利于吻合口的愈合。合口的愈合。产科病人的液体治疗55白蛋白及血浆在创伤修复白蛋白及血浆在创伤修复(吻合吻合口愈合口愈合)过程中并不是关键成分。参过程中并不是关键成分。参与创伤修复与创伤修复(吻合口愈合吻合口愈合)的主要因的主要因素是细胞素是细胞(PMN、巨噬细胞、淋巴、巨噬细胞、淋巴细胞等细胞等)、生长因子、生长因子(1GF-1、TGF-等等)、纤维连接蛋白、胶原及瘢痕形、纤维连接蛋白、胶原及瘢痕形成等成等,白蛋白及血浆对此并无直接作白蛋白及血浆对此并无直接作用。用。产科病人的液体治疗56新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 含全部凝血因子，含血浆白蛋白含全部凝血因子，含血浆白蛋白
40、6080g/L。纤维蛋白元。纤维蛋白元24g/L，输注剂量为输注剂量为1020ml/kg，速度，速度510ml/min。不主张用于补充血容量和营养。不主张用于补充血容量和营养。产科病人的液体治疗57凝血酶元复合物凝血酶元复合物 1 IU=1ml血浆内凝血因子。溶解后立血浆内凝血因子。溶解后立即使用。常用剂量即使用。常用剂量1020IU/kg。针对严重凝血因子缺乏用量较大。针对严重凝血因子缺乏用量较大。产科病人的液体治疗58纤维蛋白原浓缩剂纤维蛋白原浓缩剂 首次剂量首次剂量60mg/kg，维持剂量，维持剂量60mg/kg。人血白蛋白人血白蛋白 不宜作静脉内补充营养，在体内不宜作静脉内补充营养，在体内半存留期半存留期21天，氨基酸释放缓慢。天，氨基酸释放缓慢。免疫球蛋白免疫球蛋白 具有抗体活性的球蛋白。常用剂具有抗体活性的球蛋白。常用剂量量0.4g/kg。混合血浆制备。混合血浆制备。产科病人的液体治疗59动物试验动物试验：恢复正常血压是有害的：恢复正常血压是有害的 27只小猪（只小猪（14.8-20kg），分），分3组组 1组组 2组组 3组组血压血压(mmHg)40 60 80死亡率死亡率(%)11 20 78生存时间（秒）生存时间（秒）586 593 4412 腹腔失血量（腹腔失血量（ml/kg）1314 2025 4011产科病人的液体治疗60谢谢谢谢产科病人的液体治疗61
