1、从患者病原和药物选从患者病原和药物选择谈差异化治疗择谈差异化治疗黄仲义等。黄仲义等。China pharmacist.2003;6(5):290-291.4.6%35.8%A.院内感染院内感染B.社区感染社区感染入院患者中社区感染发病率为入院患者中社区感染发病率为35.8%2面对日益严重的社区感染，国外已引起广泛关注：面对日益严重的社区感染，国外已引起广泛关注：*2002年年CDC指南指出：重视社区感染将有助于减少和控制指南指出：重视社区感染将有助于减少和控制院内感染院内感染1但目前我国对社区获得性感染的关注度远低于国外但目前我国对社区获得性感染的关注度远低于国外21、Guidelines o
2、n Prevention and Control of Hospital Associated Infections.World Health Organization Regional Office for South-East Asia New Delhi January 20022、文献来源于文献来源于Pubmed及维普网，以及维普网，以“社区获得性感染社区获得性感染”为关键词进行检索，截止时间：为关键词进行检索，截止时间：2010-7-5国外社区感染相关文献国外社区感染相关文献国内社区感染相关文献国内社区感染相关文献文献数量文献数量(篇篇)345患者患者患者患者疾病疾病疾病疾病病原体病
3、原体病原体病原体抗菌药物抗菌药物患者患者患者患者 病原体病原体 发病场所发病场所 基础状况基础状况 人群构成人群构成6789（1 1）酗酒酗酒 肺炎链链球菌、口腔厌氧菌、肺炎科雷白杆菌、不肺炎链链球菌、口腔厌氧菌、肺炎科雷白杆菌、不动杆菌属、结核分枝杆菌。动杆菌属、结核分枝杆菌。（2 2）COPDCOPD和和/或吸烟或吸烟 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌属、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌属、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体。肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体。（3 3）结构性肺病结构性肺病（支气管扩张）（支气管扩张）铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球
4、菌。尔德菌、金黄色葡萄球菌。（4 4）痴呆痴呆,中风中风,意识水平下降意识水平下降 口腔厌氧菌、肠道口腔厌氧菌、肠道G G-杆菌。杆菌。（5 5）肺脓肿肺脓肿 CA-MRSACA-MRSA、口腔厌氧菌、地方性真菌、结核分枝杆口腔厌氧菌、地方性真菌、结核分枝杆菌、非典型分枝杆菌。菌、非典型分枝杆菌。Harrisons Practice:Community-acquired pneumonia.http:/www.harrisons 特殊病原体的流行病学危险因素特殊病原体的流行病学危险因素10患者患者 病原体种类病原体种类 病原体耐药病原体耐药111、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。、刘又宁等。中华
5、结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.社区与院内呼吸道感染常见社区与院内呼吸道感染常见致病菌致病菌存在差异存在差异一项自一项自2003年年-2004年我国年我国7个城市个城市12个研究中心，对个研究中心，对665例例CAP患者病原体监测结果，肺炎支原体和肺炎衣原体所占比例患者病原体监测结果，肺炎支原体和肺炎衣原体所占比例已达已达27.3%社区呼吸道感染的主要致病菌为社区呼吸道感染的主要致病菌为非典型非典型病原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌病原体、肺炎链球菌、
6、流感嗜血杆菌1 院内呼吸道感染则以院内呼吸道感染则以铜绿、不动杆铜绿、不动杆菌、菌、金黄色葡萄球菌等为主金黄色葡萄球菌等为主2阳性率阳性率(%)1248hHAP 早期早期5天天肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌HAP 中期中期5天天HAP 晚期晚期MSSA or MRSA肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌,大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌HAP 天数天数3 35 5101015152020CAP25%)的高发地区，的高发地区，与与内酰胺类内酰胺类联用联用 住院患者，大环内酯的推荐仅限于与住院患者，大环内酯的推荐仅限于与内酰
7、胺类内酰胺类联合应用联合应用 2006年我国指南亦推荐其年我国指南亦推荐其联合使用联合使用(仅青仅青壮年、无基础疾病患者可单用壮年、无基础疾病患者可单用)用药建议用药建议2-3大环内酯类特点及用药建议大环内酯类特点及用药建议1、抗菌药物临床应用指导原则。、抗菌药物临床应用指导原则。2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.3、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.24特点特点1 对肠杆菌细菌和铜绿假单胞菌等革兰对肠杆菌细菌
8、和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性阴性杆菌具强大抗菌活性，几乎不覆，几乎不覆盖非典型病原体盖非典型病原体 对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差作用均差 明显的明显的肾毒性、耳毒性肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭耳蜗、前庭)和神经肌肉阻滞作用和神经肌肉阻滞作用 2007年年IDSA/ATS指南推荐其联合用于有指南推荐其联合用于有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者铜绿假单胞菌感染危险因素的患者 我国我国2006年指南推荐其与其它抗菌药物联年指南推荐其与其它抗菌药物联合用于入住合用于入住ICU的重症患者的重症患者 对社区获得上、下呼吸道感染不宜选用本对社区获得上、下
9、呼吸道感染不宜选用本类药物治疗类药物治疗 肾功能减退患者，需根据其肾功能减退程肾功能减退患者，需根据其肾功能减退程度减量给药度减量给药用药建议用药建议1-3氨基糖苷类特点及用药建议氨基糖苷类特点及用药建议1、抗菌药物临床应用指导原则。、抗菌药物临床应用指导原则。2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.3、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.25特点特点1 对各种对各种G+球菌、球菌、G-杆菌杆菌(包括铜包括铜绿假单胞菌
10、绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强和多数厌氧菌具强大抗菌活性大抗菌活性 对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差差 易导致耐药易导致耐药G-菌定植或感染，菌定植或感染，包括多重耐药铜绿假单胞菌等包括多重耐药铜绿假单胞菌等 2007年年IDSA/ATS指南推荐其联合用于指南推荐其联合用于有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者 我国我国2006年指南推荐其与其它抗菌药年指南推荐其与其它抗菌药物联合用于入住物联合用于入住ICU的重症患者的重症患者 不宜用于治疗轻症感染不宜用于治疗轻症感染，更不可作为，更不可作为预防用药
11、预防用药用药建议用药建议2-3碳青霉烯类特点及用药建议碳青霉烯类特点及用药建议1、王睿等。临床抗感染药物治疗学。、王睿等。临床抗感染药物治疗学。2006年第一版。年第一版。2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.3、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.26特点特点1 抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体以及厌氧菌有较强的抗菌
12、活性原体以及厌氧菌有较强的抗菌活性 对不断增多的对不断增多的PRSP和非典型病原体抗和非典型病原体抗菌活性好，延缓耐药发生菌活性好，延缓耐药发生 2007年年IDSA/ATS指南推荐：指南推荐：高水平大环内酯耐药的肺炎链球高水平大环内酯耐药的肺炎链球菌感染的高发地区的门诊菌感染的高发地区的门诊CAP、非非ICU住院住院CAP一线用药一线用药 ICU患者有铜绿假单孢菌感染危险患者有铜绿假单孢菌感染危险因素的联合用药因素的联合用药 我国我国2006年指南亦推荐：年指南亦推荐：单药用于门诊及无需入住单药用于门诊及无需入住ICU患者患者 联合用药用于入住联合用药用于入住ICU的患者的患者用药建议用药建
13、议2-3喹诺酮类特点及用药建议喹诺酮类特点及用药建议1、抗菌药物临床应用指导原则。、抗菌药物临床应用指导原则。2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.3、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.2728莫西沙星广谱覆盖常见病原体莫西沙星广谱覆盖常见病原体 显著提高对显著提高对G+菌的抗菌活性，菌的抗菌活性，尤其是肺炎链球菌尤其是肺炎链球菌 抗抗G-菌及厌氧菌活性亦增加菌及厌氧菌活性亦增加 有效覆盖非典型病原体有效覆盖非典型
14、病原体莫西沙星对常见病原体保持较高莫西沙星对常见病原体保持较高抗菌活性抗菌活性 对肺炎链球菌、对肺炎链球菌、PNSP、MRSP及非典型病原体均具有良好活性及非典型病原体均具有良好活性 可有效防止耐药产生可有效防止耐药产生莫西沙星有卓越的临床疗效莫西沙星有卓越的临床疗效 CAPRIE研究结果显示：莫西沙研究结果显示：莫西沙星治疗星治疗CAP临床有效率优于左氧临床有效率优于左氧氟沙星氟沙星(92.9%vs87.9%)莫西沙星具有良好的安全性及莫西沙星具有良好的安全性及耐受性耐受性 不良反应少，肝肾双通道代谢，不良反应少，肝肾双通道代谢，无需调整剂量，耐受性好无需调整剂量，耐受性好 一天一次，使用方便一天一次，使用方便作为新一代喹诺酮类药物，莫西沙星治疗作为新一代喹诺酮类药物，莫西沙星治疗呼吸道感染具有更为显著的优势呼吸道感染具有更为显著的优势2930
