1、 吸入性肺炎的定义和分类 吸入性肺炎的诊断 病因的诊断 病原的诊断 吸入性肺炎的治疗 误吸指不应该进入气道的物质由口咽或胃食道反流被吸入喉或下呼吸道 显性误吸 隐性误吸 窒息,咳嗽,呕吐,发热,呼吸困难,喘息 反复肺部感染,慢性咳嗽 包括两种情况：aspiration pneumonitis（Mendelsons syndrome）化学性 aspiration pneumonia 病菌性 25 mL inoculum of pH2.5 3 mins:Atelectasis,peribronchial hemorrhage,and pulmonary edema 4 hrs:Alveolar s
2、paces fill with PMNs and fibrin.48 hrs:Hyaline membrane formation,grossly edematous lung with alveolar consolidation Mediators:Proinflammatory cytokines TNF and IL-8 Aspiration Pneumonitis Aspiration Pneumonia 机制吸入无菌胃内容口咽定植菌吸入 病理过程胃酸造成肺损伤 细菌引起炎症反应病因 意识障碍吞咽困难及咳嗽等正常反射减弱吸入类型显性隐性临床特点吸入后出现干咳、气道痉挛等细菌性肺炎表现
3、Marik,P.E.N Engl J Med 2001;344:665-671酸损伤后的酸损伤后的激发感染激发感染 生理过程中异常吸入 鼻腔口腔分泌物 食物 胃食道反流，胃咽反流 非生理过程中异常吸入 异物 溺水Never forgetforeign body！几乎一半的健康成人会在入睡时吸入少许口腔分泌物 机体的防御机制 口腔菌落的低毒性 强有力的咳嗽 有效的粘液纤毛的转运能力 正常体液和细胞免疫儿童老年人吸儿童老年人吸入性肺炎发生入性肺炎发生率较高率较高 吸入性肺炎的定义和分类 吸入性肺炎的诊断 病因的诊断 病原的诊断 吸入性肺炎的治疗u解剖结构异常u上气道u胃食道u神经源性功能异常u吞咽
4、困难u胃食管反流u肠功能障碍u意识障碍（脑瘫）u口腔定植菌u机体免疫状况（早产）u气管插管、机械通气u鼻饲饮食及胃造瘘u体位u过敏 舌大，下颌骨小，颈短，后鼻道窄，扁桃腺肥大 气道柔软，直径和形态易变，易发生梗阻 喉在C1水平，位置高，与上腭重叠，6个月到达C3水平，青春期下降到C5，6水平 骸舌肌，以及咽和喉部的肌肉帮助维持气道开放 正常吞咽过程 床旁吞咽评估 Videofluoroscopic Swallowing Study(VFSS)Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing(FEES)Reflexive cough test4 主要参
5、素:吞咽启动延迟渗透误吸残留 吞咽前 吞咽中 吞咽后 胃-十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎,以及咽喉、气道等食管以外组织的化学性炎症性损害 症状：体重不增，激惹，胸痛，烧心，反酸，呕血，吞咽困难等咽喉部症状 咽部异物感、发声困难、咳嗽、癔球症、喉痛、声嘶肺部症状 呛咳、哮喘样发作、吸入性肺炎、肺不张、肺脓肿和肺间质纤维化 临床表现不典型症状临床表现不典型症状食管以外的刺激症状食管以外的刺激症状 Diagnosis 胃肠功能 24 小时 pH 双 pH 探头 监测 内镜(TE fistula,laryngeal cleft,signs of reflux,other a
6、nomalies)咳嗽反射减弱 咳嗽反射是指当有异物进入呼吸道时出现的保护性动作，以清除气道异物，P物质在咳嗽反射中起到重要作用 鼻咽部气道塌陷 非特异性免疫 体液免疫 细胞免疫 早产儿 口腔感染性疾病 口腔卫生差 日常活动减少 营养不良 鼻饲口腔定植菌负荷量 机械通气 插管 Cerebral palsy,epilepsy,intestinal motility disorders high risk for aspiration pneumonia(41%,36%,15%)Nasopharyngeal reflux associated with aspiration 83%of child
7、ren with ALTEs had evidence of Nasopharyngeal reflux(Kohda)1.误吸2.肺炎3.影像学特点4.病原学 误吸：伴随进食、饮水及胃内容物反流突然出现的呼吸道症状（如咳嗽和发绀）或吞咽后出现声音改变（声音嘶哑或咽喉部的气过水声）；而隐性误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察。卧位：上叶后段或下叶背段 立位：下叶基底段为主的炎症阴影N Engl J Med，2001，344（9）：665 脂质充满肺泡巨噬细胞 BAL 用苏丹来鉴定细胞内脂质 100个肺泡巨噬细胞阳性大于70 诊断误吸 敏感性和特异性 分别是 80，85%Chemical-shift
8、 MRI may be done which can specifically identify fat In-phase(45/4.2,top)and out-of-phase(45/6.3,bottom)GRE images(60 flip angle)show marked overall signal loss in an area of lipoid pneumonia in the left lung.G+,G-厌氧Severe periodontal diseasePutrid sputumRadiologic evidence of lung abscess or necrot
9、izing pneumonia 真菌 吸入性肺炎的定义和分类 吸入性肺炎的诊断 病因的诊断 病原的诊断 吸入性肺炎的治疗 抗生素的使用 洗手 口腔卫生 预防接种 呼吸机管路通常需每周更换一次，若有污染应及时更换。管路中冷凝水应及时清除，避免流向病侧。避免镇静时间过长和程度过深可减少误吸。尽早脱机可减少呼吸机相关性肺炎的发生。对症处理：清理呼吸道，呼吸支持治疗 对因处理：畸形修正 GRE处理 增加食物粘度，少量多餐，配方奶 吞咽训练 体位胃管 H2 受体拮抗剂 胃动力药*质子泵抑制剂*手术Craig WR,Cochrane DatabaseSyst Rev,2004 喂养时体位：30-45左斜平卧，头直立 睡眠体位：俯卧？上身抬高15-30 上机体位 腹压问题 用还是尽量不用？营养问题 维生素 根据不同病因RememberJulia,Daddydoes NOT want a G-tube
