1、忻 莹浙江省人民医院 甲状腺乳腺外科内分泌治疗的化学预防1良性良性/癌前病变癌前病变的乳腺癌发生风险的乳腺癌发生风险mDupont，Page：1985，3303例，中位随访17年m常见类型的增殖性病变/非增值性病变：2倍m异型增生/非增值性病变：5倍mLCIS:常侵犯整个乳腺 mHartmann：AH交互性分析覆盖乳腺癌家族病史 2-13倍 Why?内分泌治疗的化学预防2 预防化学干预的屏障向医生的宣教Why?药物副作用低估风险效果不确定性缺乏有效的随访指标宣教：对病人 对医生内分泌治疗的化学预防3who?内分泌治疗的化学预防4m如何区分AH和低级别DCIS：观察者偏倚（2mm？细胞/组织学结
2、构？）Who?内分泌治疗的化学预防5m乳腺癌风险分类：平均风险 高危who?12%的终身发生乳腺概率1.有一级亲属50岁前确诊乳腺癌2.不典型乳腺增生病史3.5年Gail模型风险1.7%4.LCIS病史5.10-30岁间接受胸壁放疗6.腺体致密型（钼靶）7.IBIS模型评估终身发生乳腺癌概率20%内分泌治疗的化学预防6Who?(50y/o,AH,high risk获益最大获益最大)内分泌治疗的化学预防7Who?mGail模型 BCRAT（NSABP）修改修改包括：年龄、生育情况既往乳腺疾病：活检次数，AH家族史：一级亲属乳腺癌不包括：亲属乳腺癌发生年龄卵巢癌家族病史父系家族史适合35岁，无DC
3、IS或LCIS，无胸壁放疗无强烈乳腺癌/卵巢癌家族遗传因素2008年更新2011年加入亚洲女性、太平洋岛国女性数据内分泌治疗的化学预防8mGail模型:5年Gail模型风险1.7%(NCCN)，NSABP BCPT,STAR等试验m50y/o,AH,high risk获益最大:BCPT亚组分析，在AH中降低86%风险，50y/o弊利mIBIS（Tyrer-Cuzick模型）：复杂，包括BRCA，身高，体重，HRT，初次分娩年龄，亲属患癌年龄，卵巢癌病史，父母系二/三代家族史mASCO化学预防指南：BCRATmBCRAT vs IBIS:10年乳腺癌绝对风险预测，IBIS更精确Who?筛选需增强
4、乳腺MRI的病例终身患癌风险20%更注重乳腺癌、卵巢癌家族病史内分泌治疗的化学预防9mIBIS模型与Gail模型who?内分泌治疗的化学预防10m缺乏以乳腺密度为基础的风险评估模型风险评估模型展望风险评估模型展望内分泌治疗的化学预防11mRCT：IBIS-I,STAR,IBIS-II,MAP.3SERM(TAM,雷洛昔芬），AI（阿那曲唑，依西美坦）STAR：TAM vs 雷洛昔芬mFDA：2008年TAM，2011雷洛昔芬m胸壁放疗后乳腺癌发生的预防：TAM AI How？绝经前/后降低一半风险停药后仍然有保护作用（7-16年随访，降低43%）副作用更小（子宫内膜癌发生，静脉血栓）效果类似内
5、分泌治疗的化学预防12m MAP.3：加拿大，35月随访，依西美坦降低65%，高危绝经后妇女mIBIS-II：欧洲，阿那曲唑降低53%mAH/LCIS亚组：阿那曲唑降低69%（有统计学意义）依西美坦降低64%（无统计学意义）副作用：依西美坦：血管舒缩，性欲，肌肉骨骼事件 阿那曲唑：肌肉骨骼事件更常见，血管舒缩 What？样本小内分泌治疗的化学预防13What?1998，BCPT显示TAM*5y可降低49%TAM的持续保护作用；TAM*18m使钼靶腺体密度显著下降中位16y雷洛昔芬为76%TAM的效用，较TAM少血栓事件、白内障、良性子宫相关主诉依西美坦降低65%阿那曲唑降低53%（50-58%
6、）内分泌治疗的化学预防14IBIS-1:长期随访结果一长期随访结果一LCIS/AH组 vs 无良性病变组不同治疗后的的累积癌发生率内分泌治疗的化学预防15IBIS-1：长期随访结果二：长期随访结果二普通增生组 vs 无良性病变组不同治疗后的的累积癌发生率内分泌治疗的化学预防16IBIS-1：长期随访结果三：长期随访结果三LCIS组：TAM组和安慰剂组无差别AH组：TAM组较对照组癌发生风险下降56%，样本量小，无统计意义各亚组都无统计学意义内分泌治疗的化学预防17IBIS-II结果：阿那曲唑结果：阿那曲唑 vs 安慰剂组安慰剂组平均随访60月，8.4%病例因LCIS或AH入选两个亚组有意义（分
7、别降低68%，71%），样本少预防效果阿那曲唑似乎较TAM更好各亚组十年癌发生风险的区别较小内分泌治疗的化学预防18 IBIS-II结果结果LCIS/AH组 vs 无良性病变组接受阿那曲唑和安慰剂后的累积癌发生风险内分泌治疗的化学预防19m临床试验中缺乏SERM vs AI的头对头比较m缺乏延迟内分泌预防治疗的效果评估mNone of these chemoprevention trials were adequately powered to detect a difference in breast cancer-specific or overall mortality.m化学预防干预
8、癌发生风险 癌死亡率 What？内分泌治疗的化学预防20m药物选择流程 How?风险评估绝经前 绝经后TAM雷洛昔芬既往血栓事件子宫切除骨质疏松子宫完整骨质疏松子宫完整无骨质疏松TAM雷洛昔芬雷洛昔芬TAM依西美坦阿那曲唑雷洛昔芬no SERM血栓事件：DVT，PE，脑梗，TIA内分泌治疗的化学预防21m降低副反应How？剂型变化4-OHT局部用药剂量变化其他选择Vit D,阿司匹林NSAID，疫苗二甲双胍生活方式1，5 or 10mg，qd10-20mg/周效果类似内分泌治疗的化学预防22影响化学预防干预的因素影响化学预防干预的因素对副反应的恐惧概念的混淆他人经历费用、医保癌发生风险不确定活检结果异常（AH,LCIS）个体乳腺癌发生的风险对副反应、临床试验数据了解不够医生推荐内分泌治疗的化学预防23结语结语m内分泌药物在预防乳腺癌发生中的应用m化学药物预防可降低ER+乳腺癌的发生风险m三阴性乳腺？m有效随访指标：钼靶？SNP（单核苷酸多态性）？性激素？LDL-他汀类降脂药物，T评分-骨质疏松)m宣教切入点？激素替代治疗m2014.9奥巴马医保新政，2017中国的单病种收费内分泌治疗的化学预防24
