1、各类细菌性感染治疗各类细菌性感染治疗原则和病原治疗原则和病原治疗急性细菌性上呼吸道感染l急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染l大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致l病程有自限性，不需使用抗菌药物l对症治疗即可痊愈。l少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗2急性细菌性咽炎及扁桃体炎l诊断l扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高l猩红热样皮疹，或有扁桃体周围脓肿，则可诊断为细菌性感染l病原菌l主要为A组溶血性链球菌l少数为C组或G组溶血性链球菌。各类细菌性感染治疗原则和病
2、原治疗3急性细菌性咽炎及扁桃体炎急性细菌性咽炎及扁桃体炎 治疗原则治疗原则l抗菌药物l针对溶血性链球菌l给药前先留取咽拭培养l抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天各类细菌性感染治疗原则和病原治疗4病原治疗 l青霉素为首选l可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林l疗程均为10天l青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。l其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。l不宜选用l磺胺类药l四环素类各类细菌性感染治疗原则和病原治疗5急性细菌性中耳炎l病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗生素l表现
3、为急起的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗6急性细菌性中耳炎的病原菌急性细菌性中耳炎的病原菌l以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，l三者约占病原菌的近80l少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗7急性细菌性中耳炎治疗原则治疗原则l抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。l疗程710天，以减少复发。l中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗8急性细菌性中耳炎病原治疗急性细菌性中耳炎病原治疗
4、 l初治宜口服阿莫西林l如流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产内酰胺酶菌株多见时，也可选用阿莫西林/克拉维酸口服。l其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。l青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外，确有用药指征时可慎用头孢菌素类。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗9急性细菌性鼻窦炎l急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上颌窦者为多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的50以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10和20；尚有少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗10急性细菌性鼻窦炎治疗原则治疗原
5、则 l初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药物。在获知细菌培养及药敏试验结果后，必要时再加以调整。l局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓液引流。l疗程1014天，以减少复发。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗11急性细菌性鼻窦炎病原治疗病原治疗 l抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗12急性气管-支气管炎l本病以病毒感染多见l多数病例为自限性。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗13急性气管急性气管-支气管炎治疗原则支气管炎治疗原则l以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。l极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌
6、药物治疗。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗14急性气管急性气管-支气管炎病原治疗支气管炎病原治疗l由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者l红霉素等大环内酯类。l肺炎衣原体感染l四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类各类细菌性感染治疗原则和病原治疗15慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作l慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起各类细菌性感染治疗原则和病原治疗16慢性支气管炎急性发作治疗原则l伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。l应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌
7、药物。l对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。l轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗17病原治疗病原治疗病原宜选药物可选药物备注流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素，氟喹诺酮类1040菌株产酶 肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素中介及耐药青霉素第三代头孢菌素阿莫西林，氨苄西林氟喹诺酮类 青霉素耐药率（中介及耐药）在1040左右卡他莫拉菌复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦约90菌株产酶肺炎支原体大环内酯类多西环素，氟喹诺酮类
8、肺炎衣原体大环内酯类多西环素，氟喹诺酮类肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类 各类细菌性感染治疗原则和病原治疗18支气管扩张合并感染支气管扩张合并感染l支气管扩张合并急性细菌感染l常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；l病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者l肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗19支气管扩张合并感染治疗原则支气管扩张合并感染治疗原则l支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗l保持呼吸道引流通畅各类细菌性感染治疗原则和病原治疗20病原宜选药物可选药物流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林/克拉
9、维酸，氨苄西林/舒巴坦第一代或第二代头孢菌素肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素中介及耐药青霉素第三代头孢菌素阿莫西林，氨苄西林氟喹诺酮类厌氧菌阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林舒巴坦克林霉素，甲硝唑肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌第三代头孢菌素 氟喹诺酮类，第四代头孢菌素铜绿假单胞菌氟喹诺酮类 哌拉西林氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌头孢菌素氨基糖苷类支气管扩张合并感染抗菌治疗支气管扩张合并感染抗菌治疗各类细菌性感染治疗原则和病原治疗21社区获得性肺炎治疗原则社区获得性肺炎治疗原则l尽早开始抗菌药物经验治疗（见表4.3）l选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物l需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内
10、病原体有效的药物l有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。l住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。l轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗22社区获得性肺炎病原治疗社区获得性肺炎病原治疗l经验治疗见表4.3。l明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。见表4.4。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗23 表表4.3 社区获得性肺炎的经验治疗相伴情况病原宜选药物可选药物不需住院，无基础疾病，青年肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺
11、军团菌，流感嗜血杆菌青霉素；氨苄（阿莫）西林大环内酯类第一代头孢菌素大环内酯类不需住院，有基础疾病，老年同上；革兰阴性杆菌；金葡菌第一代或第二代头孢菌素大环内酯类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸大环内酯类；氟喹诺酮类大环内酯类需住院同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第二代或第三代头孢菌素大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸大环内酯类氟喹诺酮类大环内酯类 重症患者同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第三代头孢菌素大环内酯类，氟喹诺酮类大环内酯类具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类大环内酯类各类细菌性感染治疗原则和病原治疗24 表表4.4 社区获得性肺炎的病原治疗社区获得性
12、肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注肺炎链球菌青霉素，氨苄（阿莫）西林第一代或第二代头孢菌素流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类 1040的菌株产内酰胺酶肺炎支原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素肺炎衣原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素军团菌属红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类革兰阴性杆菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，克林霉素各类细菌性感染治疗原则和病原治疗25医院获得性肺炎 l常见的病原菌l肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
13、、厌氧菌等l重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌l铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗26医院获得性肺炎治疗原则l重视病原检查l抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养l体温高、全身症状严重者同时送血培养l有阳性结果时做药敏试验。l尽早开始经验治疗l首先采用针对常见病原菌的抗菌药物l明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。l疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定l宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗27 表表4.5 医院获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物
14、备注金葡菌甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，林可霉素，克林菌素有青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素类甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古霉素磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类氟喹诺酮类，内酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类铜绿假单胞菌哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类+氨基糖苷类通常需联合用药不动杆菌属氨苄西林舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类，氟喹诺酮类重症患者可联合氨基糖苷类真菌氟康唑，两性霉素B氟胞嘧啶（联
15、合用药）厌氧菌克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸甲硝唑各类细菌性感染治疗原则和病原治疗28肺脓肿 l常见病原菌l肺炎链球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等l下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（包括厌氧菌培养）以及药物敏感试验，对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗29肺脓肿治疗原则肺脓肿治疗原则l保持脓液引流通畅至关重要。l在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。l明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床情况调整用药。l抗菌药物总疗程610周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留
16、纤维条索状阴影为止。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗30肺脓肿患者的病原治疗肺脓肿患者的病原治疗病原宜选药物可选药物厌氧菌青霉素（大剂量），克林霉素，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑金葡菌 甲氧西林敏感 甲氧西林耐药苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林万古霉素或去甲万古霉素磷霉素头孢唑林，头孢呋辛，克林霉素万古霉素或去甲万古霉素+利福平，万古霉素或去甲万古霉素+复方磺胺甲噁唑 肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素耐药青霉素头孢噻肟，头孢曲松氨苄西林，阿莫西林 万古霉素或去甲万古霉素溶血性链球菌青霉素G或青霉素V氨苄（阿莫）西林，第一代头孢菌素，克林霉素
17、肠杆菌科细菌第二或第三代头孢菌素氨基糖苷类氟喹诺酮类，内酰胺类内酰胺酶抑制剂各类细菌性感染治疗原则和病原治疗31 脓 胸l脓胸大多由多种细菌所引起l常见的病原菌l婴幼儿（5岁、发生于急性肺炎后者l多为肺炎链球菌、A组溶血性链球菌，金葡菌、流感嗜血杆菌l在亚急性和慢性患者l多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌各类细菌性感染治疗原则和病原治疗32脓胸治疗原则脓胸治疗原则l首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药。l按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。l急性期宜注射用药，必要时也可胸腔内注射（限用于包裹性厚壁脓肿）。l积极引流，排除脓液，促进肺复张。l给药剂量要足够充分，疗程宜长。l通
18、常应于体温正常后2周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止脓胸复发。l总疗程36周。l慢性脓胸患者应采取外科处理各类细菌性感染治疗原则和病原治疗33脓胸的病原治疗脓胸的病原治疗病 原宜选药物可选药物厌氧菌青霉素（大剂量），克林霉素，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑金葡菌 甲氧西林敏感 甲氧西林耐药苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素头孢唑林，头孢呋辛，克林霉素万古霉素或去甲万古霉素+利福平肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素耐药青霉素G 头孢噻肟，头孢曲松氨苄西林，阿莫西林万古霉素或去甲万古霉素流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林
19、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸，第一代或第二代头孢菌素肠杆菌科细菌第二或第三代头孢菌素氨基糖苷类氟喹诺酮类，内酰胺类内酰胺酶抑制剂，氨基糖苷类（联合用药）各类细菌性感染治疗原则和病原治疗34尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）l根据感染部位及有无合并症l分为单纯性上尿路感染（肾盂肾炎）、单纯性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）l依照其病程l分为急性和反复发作性l急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者病原菌80%以上为大肠埃希菌复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%50），也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等各类细菌性感染治疗
20、原则和病原治疗35尿路感染治疗原则治疗原则l给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药l获知药敏试验结果后，必要时调整用药。l急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为35 天。l急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14 天，一般24周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需46周。l对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗36膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗疾病病原宜选药物可选药物膀胱炎
21、大肠埃希菌腐生葡萄球菌肠球菌属呋喃妥因，磷霉素头孢氨苄，头孢拉定阿莫西林头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类*呋喃妥因、磷霉素呋喃妥因肾盂肾炎大肠埃希菌等肠杆菌科细菌克雷伯菌属腐生葡萄球菌肠球菌属铜绿假单胞菌念珠菌属氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸）第二代或第三代头孢菌素头孢唑啉，头孢拉定氨苄西林环丙沙星、哌拉西林氨基糖苷类氟康唑氟喹诺酮类*、第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类头孢呋辛万古霉素或去甲万古霉素头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类两性霉素B 注：*大肠埃希菌对本类药物耐药株在50以上，必须根据细菌药敏试验结果选用。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗37 l前列腺炎分为l细菌性和
22、非细菌性两类l细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性l急性患者的病原菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体l慢性患者的病原菌除大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌属。细菌性前列腺炎细菌性前列腺炎各类细菌性感染治疗原则和病原治疗38细菌性前列腺炎治疗原则l慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养l不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液l可取中段尿细菌培养作为参考。l选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物l氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、大环内酯类、四环素类等。l在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓
23、度，故上述药物在急性期时也可选用。l获知病原菌后，根据药敏试验结果调整用药。l细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长l急性细菌性前列腺炎需4周l慢性细菌性前列腺炎需13个月。一般为46周。l部分患者需行前列腺切除术各类细菌性感染治疗原则和病原治疗39细菌性前列腺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注大肠埃希菌氟喹诺酮类，复方磺胺甲噁唑氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达50%以上，必须根据药敏试验结果选用肠杆菌科细菌氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑肠球菌属氟喹诺酮类氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体氟喹诺酮类或头孢曲松（单剂）+多西环素 各类细菌性感
24、染治疗原则和病原治疗40急性感染性腹泻治疗原则急性感染性腹泻治疗原则 l病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物l首先留取粪便做常规检查与细菌培养，结合临床情况给予抗菌药物治疗。l明确病原菌后进行药敏试验，临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。l腹泻次数和粪便量较多者，应及时补充液体及电解质。l轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服各类细菌性感染治疗原则和病原治疗41急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药物可选药物备注病毒性腹泻轮状病毒，诺瓦克样病毒，肠型腺病毒等对症治疗细菌性痢疾志贺菌属氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑，阿莫西林，呋喃唑酮，磷霉
25、素，第一代或第二代头孢菌素疗程57天霍乱（包括副霍乱）霍乱弧菌，ElTor霍乱弧菌氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑，多西环素、氨苄西林纠正失水及电解质紊乱为首要治疗措施沙门菌属胃肠炎沙门菌属氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑，氨苄西林，磷霉素轻症对症治疗大肠埃希菌肠炎大肠埃希菌（产肠毒素性、肠致病性、肠侵袭性、肠出血性、肠粘附性）重症用氟喹诺酮类、磷霉素轻症对症治疗 葡萄球菌食物中毒金葡菌（产肠毒素）对症治疗各类细菌性感染治疗原则和病原治疗42旅游者腹泻产肠毒素大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等重症用氟喹诺酮类轻症对症治疗副溶血弧菌食物中毒副溶血性弧菌多西环素复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类轻症对症治疗空肠弯
26、曲菌肠炎空肠弯曲菌氟喹诺酮类红霉素等大环内酯类轻症对症治疗，重症及发病4日内患者用抗菌药物抗生素相关性肠炎及假膜性肠炎艰难梭菌（重症）甲硝唑甲硝唑无效时用万古霉素或去甲万古霉素轻症患者停用抗生素即可，万古霉素及去甲万古霉素均需口服给药耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌属氟喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑氨基糖苷类对症治疗，合并菌血症时用抗菌药物阿米巴肠病溶组织阿米巴甲硝唑双碘喹林，巴龙霉素隐孢子虫肠炎隐孢子虫巴龙霉素螺旋霉素蓝氏贾第鞭毛虫肠炎贾第鞭毛虫甲硝唑阿苯达唑，替硝唑各类细菌性感染治疗原则和病原治疗43细菌性脑膜炎及脑脓肿l不同年龄段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同各类细菌性感染治疗原则和病原治疗44颅内感
27、染治疗原则l给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌l培养获阳性结果后做药敏试验l尽早开始抗菌药物的经验治疗l在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药l选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药l细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异l流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为57天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药1014天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需46周 l部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术引流各类细菌性感染治疗原则和病原
28、治疗45不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌患者情况病原菌年龄1个月50岁流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌年龄50岁、免疫功能损害肺炎链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、革兰阴性杆菌医院获得性脑膜炎金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌各类细菌性感染治疗原则和病原治疗46细菌性脑膜炎的病原治疗病原宜选药物可选药物脑膜炎球菌青霉素或氨苄西林氯霉素肺炎链球菌青霉素敏感青霉素中度耐药青霉素高度耐药青霉素，氨苄西林头孢曲松，头孢噻肟万古霉素或去甲万古霉素头孢噻肟头孢曲松万古霉素或去甲万古霉素B组链球菌氨苄西林头孢噻肟或头孢曲松葡萄球菌属 甲氧西林敏感甲氧西林耐药苯唑西林万古霉素或去
29、甲万古霉素+磷霉素万古霉素或去甲万古霉素(用于青霉素过敏患者)万古霉素或去甲万古霉素+利福平单核细胞增多性李斯特菌氨苄西林+庆大霉素复方磺胺甲噁唑流感嗜血杆菌非产酶株产酶株氨苄西林头孢噻肟或头孢曲松氯霉素克雷伯菌属头孢噻肟或头孢曲松美罗培南大肠埃希菌头孢噻肟或头孢曲松美罗培南铜绿假单胞菌头孢他啶+氨基糖苷类美罗培南+氨基糖苷类各类细菌性感染治疗原则和病原治疗47败血症败血症l败血症病情危急，一旦临床诊断确立，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，选用适宜的抗菌药物治疗。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗48败血症治疗原则败血症治疗原则l及早进行病原学检
30、查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养l尽早开始抗菌药物的经验治疗l获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药l抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药l疗程一般需用药至体温恢复正常后710天l有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失l必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。l治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗49败血症的主要病原菌及其伴随情况病原感染源及可能的入侵途径、诱因发病场所备注表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌静脉留置导管，体内人工装置医院多为甲氧西林耐药株金葡菌外科伤口，蜂窝织炎，疖，烧
31、伤创面感染医院或社区医院内获得者多为甲氧西林耐药株肠球菌属尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后医院或社区肺炎链球菌社区获得性肺炎社区大肠埃希菌尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染社区多于医院肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属下呼吸道感染，腹腔，胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔，胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高不动杆菌属、铜绿假单胞菌医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路感染，留置导尿管，烧伤创面感染医院脆弱拟杆菌腹腔，盆腔感染社区或医院念珠菌属免疫缺陷（如中性粒细胞减少
32、症），广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染医院各类细菌性感染治疗原则和病原治疗50败血症的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金葡菌、表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林或苯唑西林敏感苯唑西林或氯唑西林头孢唑啉等第一代头孢菌素，头孢呋辛等第二代头孢菌素，克林霉素，磷霉素钠有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类甲氧西林或苯唑西林耐药万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿米卡星氨基糖苷类不宜单用，需联合用药肠球菌属氨苄西林或青霉素G+氨基糖苷类万古霉素或去甲万古霉素肺炎链球菌青霉素G阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑啉，头孢呋辛，红霉素，克林霉素
33、肺炎链球菌系青霉素敏感株，该菌对红霉素或克林霉素耐药者多见，需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类大肠埃希菌氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药，并需注意对氟喹诺酮类耐药者多见各类细菌性感染治疗原则和病原治疗51感染性心内膜炎治疗原则感染性心内膜炎治疗原则l治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌l尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。l根据病原选用杀菌剂l应选择具协同作用的两种抗菌
34、药物联合应用l应采用最大治疗剂量l静脉给药l疗程宜充足，一般46周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需68周或更长，以降低复发率l部分患者尚需配合外科手术治疗。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗52感染性心内膜炎的主要病原菌感染性心内膜炎的主要病原菌自身瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(发病距心血管手术时间)2个月312个月12个月草绿色链球菌金葡菌表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌与自身瓣膜心内膜炎病原菌相仿金葡菌其他链球菌肠杆菌科、铜绿假单胞菌金葡菌肠球菌属肠球菌肠球菌属肠杆菌科、铜绿假单胞菌念珠菌属等真菌链球菌属念珠菌属等真菌棒状杆菌链球菌念珠菌属等真菌表葡菌等凝固酶阴性
35、葡萄球菌肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌各类细菌性感染治疗原则和病原治疗53感染性心内膜炎的病原治疗感染性心内膜炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注草绿色链球菌青霉素庆大霉素等氨基糖苷类头孢噻吩或头孢唑啉庆大霉素等氨基糖苷类有青霉素类过敏性休克史者不可选头孢菌素类金葡菌或表葡菌甲氧西林或苯唑西林敏感苯唑西林庆大霉素等氨基糖苷类头孢噻吩或头孢唑啉庆大霉素等氨基糖苷类或磷霉素钠氨基糖苷类同上甲氧西林或苯唑西林耐药万古霉素或去甲万古霉素磷霉素钠万古霉素或去甲万古霉素利福平肠球菌属青霉素或氨苄西林庆大霉素等氨基糖苷类万古霉素或去甲万古霉素（联合用药）万古霉素或去甲万古霉素庆大霉素等氨基糖苷类仅在必要时应用万
36、古霉素或去甲万古霉素氨基糖苷类，此时应监测两药的血药浓度，联合用药不宜2周，用药期间应严密随访肾、耳毒性肠杆菌科或铜绿假单胞菌哌拉西林庆大霉素等氨基糖苷类第三代头孢菌素或内酰胺类/内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类念珠菌属等真菌两性霉素B氟胞嘧啶各类细菌性感染治疗原则和病原治疗54肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属第三代头孢菌素氟喹诺酮类，氨基糖苷类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属头孢吡肟或氟喹诺酮类氨基糖苷类，碳青霉烯类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂同上不动杆菌属氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类同上铜绿
37、假单胞菌头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌内酰胺类+氨基糖苷类头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖苷类同上，一般均需联合用药脆弱拟杆菌甲硝唑氯霉素，克林霉素，碳青霉烯类念珠菌属两性霉素B氟康唑，氟胞嘧啶氟胞嘧啶宜联合用药各类细菌性感染治疗原则和病原治疗55腹腔感染l 急性胆囊炎及胆道感染，细菌性肝脓肿l急性腹膜炎，以及急性胰腺炎继发细菌感染l通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗56腹腔感染治疗原则l在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，
38、作为调整用药依据l尽早开始抗菌药物的经验治疗l经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物l初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌注。l急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征；继发细菌感染时需用抗菌药物l必须保持病灶部位引流通畅l有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验各类细菌性感染治疗原则和病原治疗57腹腔感染的病原治疗病原宜选药物可选药物备注大肠埃希菌、变形杆菌属哌拉西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第二代或三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类菌株之间对抗菌药物敏感性差异大，需根据药敏试验结
39、果选药；大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药者多见克雷伯菌属第三代头孢菌素氟喹诺酮类，氨基糖苷类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复合剂 肠杆菌属头孢吡肟或氟喹诺酮类氨基糖苷类，碳青酶烯类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复合剂同上肠球菌属氨苄西林或青霉素氨基糖苷类万古霉素或去甲万古霉素拟杆菌属等厌氧菌甲硝唑氯霉素，克林霉素，头霉素类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复合剂，碳青酶烯类各类细菌性感染治疗原则和病原治疗58骨、关节感染l骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金葡菌；少数为其他细菌，如1岁以上小儿亦可由化脓性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起，长期留置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。需要
40、注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体，可能误导临床用药。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗59骨、关节感染治疗原则l在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。l经验治疗应选用针对金葡菌的抗菌药物l获病原菌后进行药敏试验，根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。l应选用骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。l慢性患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程l用药期间应注意可能发生的不良反应l抗菌药物不宜作局部注射。l急性化脓性骨髓炎疗程46周，急性关节炎疗程24周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。l外科处理去除死骨或异物以及脓
41、性关节腔液引流极为重要各类细菌性感染治疗原则和病原治疗60骨、关节感染的病原治疗骨、关节感染的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金葡菌甲氧西林敏感苯唑西林，氯唑西林头孢唑啉，头孢呋辛，克林霉素有青霉素素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素或利福平复方磺胺甲噁唑，氨基糖苷类复方磺胺甲噁唑、氨基糖苷类不宜单独应用，可为联合用药之一溶血性链球菌青霉素第一代头孢菌素，红霉素、林可霉素类肠球菌属氨苄西林或青霉素氨基糖苷类万古霉素或去甲万古霉素肠杆菌科细菌氟喹诺酮类，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第三代头孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷类根据药敏试验结果选药。大肠埃希菌
42、对氟喹诺酮类耐药者多见铜绿假单胞菌氟喹诺酮类或哌拉西林或抗铜绿假单胞菌头孢菌素+氨基糖苷类抗铜绿假单胞菌内酰胺类/内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类+氨基糖苷类根据药敏试验结果选药，通常需联合用药拟杆菌属等厌氧菌甲硝唑克林霉素，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂各类细菌性感染治疗原则和病原治疗61皮肤及软组织感染l皮肤及软组织感染l毛囊炎、疖、痈l淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等l毛囊炎、疖、痈及创面感染的最常见病原菌为金葡菌l淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由化脓性链球菌引起l褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染l皮肤、软组织感染病灶广泛并伴发热等全身症状，或有合并症者，属复杂性皮肤
43、、软组织感染l不伴以上情况者为单纯性皮肤、软组织感染。各类细菌性感染治疗原则和病原治疗62皮肤及软组织感染治疗原则皮肤及软组织感染治疗原则l皮肤、软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病，只需局部用药l病灶广泛，并伴发热等全身症状时宜同时全身应用抗菌药物l轻症感染患者可口服给药，严重感染患者可静脉给药l局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物，如莫匹罗星等l轻症患者可针对常见病原菌进行经验治疗l全身感染征象显著的患者，应做创面脓液培养，并同时做血培养，获知病原菌后进行药敏试验，必要时据以调整用药l有脓肿形成时须及时切开引流各类细菌性感染治疗原则和病原治
44、疗63皮肤、软组织感染的病原治疗皮肤、软组织感染的病原治疗感染主要病原菌宜选药物可选药物疖，痈金葡菌，（甲氧西林敏感株）苯唑西林或氯唑西林第一代头孢菌素，克林霉素，红霉素，复方磺胺甲噁唑淋巴管炎，急性蜂窝织炎化脓性链球菌青霉素，阿莫西林第一代头孢菌素，红霉素，克林霉素创面，手术后切口感染，褥疮感染金葡菌（甲氧西林敏感株）苯唑西林或氯唑西林第一代或第二代头孢菌素、磷霉素，克林霉素金葡菌（甲氧西林耐药株）万古霉素或去甲万古霉素磷霉素，复方磺胺甲噁唑大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸氟喹诺酮类，第二代或第三代头孢菌素消化链球菌等革兰阳性厌氧菌青霉素，克林霉素，
45、阿莫西林甲硝唑脆弱拟杆菌甲硝唑克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸各类细菌性感染治疗原则和病原治疗64口腔感染l口腔感染主要为口腔正常菌群和某些致病菌（如厌氧菌、草绿色链球菌和白念珠菌等）的混合感染l牙齿周围组织感染，如牙周炎、冠周炎、急性根尖周围炎（牙槽脓肿）、干槽症（拔牙后感染）、急性牙周脓肿等l口腔黏膜白念珠菌感染各类细菌性感染治疗原则和病原治疗65口腔感染治疗原则口腔感染治疗原则l局部治疗为主l清除牙石、菌斑，冲洗局部，切开引流清除感染的牙髓等，并注意口腔卫生l抗菌治疗为辅助治疗。l伴有发热等全身症状者或患有糖尿病等基础疾病的患者在进行牙周病、牙体病治疗前后可短期口服抗菌药物
46、37天。l必要时可局部使用抗菌制剂各类细菌性感染治疗原则和病原治疗66口腔感染宜选药物可选药物备注牙周炎，冠周炎阿莫西林，甲硝唑乙酰螺旋霉素，交沙霉素急性根尖周围炎同上大环内酯类，克林霉素干槽症局部处理急性牙周脓肿阿莫西林，甲硝唑口腔黏膜白念珠菌感染制霉菌素局部应用氟康唑去除有关易感因素（如用广谱抗生素），治疗被念珠菌污染的残根、牙石、菌斑等口腔感染病原治疗口腔感染病原治疗各类细菌性感染治疗原则和病原治疗67颌面部感染l颌面部感染l面部疖、痈、口腔颌面部蜂窝织炎l急性化脓性颌骨骨髓炎、婴幼儿上颌骨骨髓炎等l主要病原菌l葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌l消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等厌氧菌l偶
47、有铜绿假单胞菌等各类细菌性感染治疗原则和病原治疗68颌面部感染治疗原则l尽早进行血液和脓液的病原微生物检查和药敏试验l根据感染的来源和临床表现等推断可能的病原菌，立即开始抗菌药物的经验治疗l联合应用抗需氧菌和抗厌氧菌药物l初始治疗宜静脉给药l病情明显好转后可改肌注或口服l获知病原菌及药敏试验结果后，结合经验治疗的效果调整用药。l及时进行脓液引流，感染控制后给予局部处理各类细菌性感染治疗原则和病原治疗69病原宜选药物可选药物备注金葡菌 甲氧西林敏感苯唑西林，氯唑西林第一代头孢菌素，克林霉素，红霉素面部疖、痈严禁局部挤压和热敷 甲氧西林耐药万古（去甲万古）霉素磷霉素万古霉素或去甲万古霉素利福平溶血
48、性链球菌青霉素，氨苄西林，阿莫西林第一代头孢菌素，红霉素，克林霉素肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类，氨基糖苷类（联合应用）厌氧菌克林霉素，甲硝唑氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸颌面部感染病原治疗颌面部感染病原治疗各类细菌性感染治疗原则和病原治疗70细菌性结膜炎l 常见病原菌l淋病奈瑟球菌、脑膜炎球菌l流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、结膜炎杆菌等l尽早局部应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进行经验治疗各类细菌性感染治疗原则和病原治疗71细菌性结膜炎治疗原则l患眼分泌物较多时，可应用生理盐水、3%硼酸水或110000高锰酸钾溶液冲洗结膜囊l切忌包扎。l白天滴用抗菌滴眼液，睡前用抗菌眼膏l伴有
49、咽炎或急性化脓性中耳炎者，或流感嗜血杆菌感染者，应同时口服抗菌药物l淋球菌感染者应全身及时使用足量的抗菌药物。并同时治疗家属中淋球菌感染患者l经验治疗效果不佳者，应进行分泌物涂片、结膜刮片检查及培养，获病原菌后进行药敏试验，据以调整用药各类细菌性感染治疗原则和病原治疗72细菌性结膜炎的病原治疗（局部用）病原宜选药物可选药物备注淋病奈瑟球菌环丙沙星，氧氟沙星大观霉素可用大量生理盐水或1：10000高猛酸钾溶液冲洗结膜囊脑膜炎球菌同上同上同上流感嗜血杆菌氧氟沙星庆大霉素，环丙沙星眼部分泌物较多时宜用生理盐水冲洗结膜囊肺炎链球菌红霉素，左氧氟沙星杆菌肽-多粘菌素同上结膜炎杆菌氧氟沙星庆大霉素，环丙沙
50、星同上金葡菌红霉素，氧氟沙星杆菌肽-多粘菌素同上Morax-Axenfeld双杆菌氧氟沙星庆大霉素，环丙沙星同上变形杆菌属同上同上同上大肠埃希菌同上同上同上假单胞菌属妥布霉素环丙沙星同上各类细菌性感染治疗原则和病原治疗73细菌性角膜炎治疗原则细菌性角膜炎治疗原则l尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前，应进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验l尽早开始抗菌药物的经验治疗l对初次治疗的急性期患者，在病原菌尚未查明前应首选广谱抗菌药物进行治疗l给药途径有眼部滴药、结膜下注射。伴有大量前房积脓者，应同时静脉给药l确定病原菌后，如果经验治疗效果不满意，应根据药敏试验的结果调整用药各类细菌性感染治疗原则和
