1、外科病人的营养治疗及 外科手术后血压变化的 监测与应对 (1820-1910)1860年说年说“凡细心观察病人的人都会发凡细心观察病人的人都会发现，每年有无数病人在富裕中饿死，其原因只是由现，每年有无数病人在富裕中饿死，其原因只是由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。”水 成人4050，或者尿量10；体液大量丢失者另补 能量 正常人2030，严重应激、营养不良、发热情况下适当增加 双能源系统，糖类提供5060%，脂肪提供4050%，不计算蛋白热卡 1g 4，1g脂肪乳=9氮 6.25g蛋白质=1g N 热：氮=100150：1或0.150.25 非能量氮，以平衡
2、氨基酸提供正常成人的营养需求正常成人的营养需求必需脂肪酸 如亚油酸、亚麻酸，长链，由脂肪乳提供电解质 ：45，体液丢失过多或低者另补 ：34，体液丢失过多或低K者另补 、维生素 脂溶性：A、D、E、K 水溶性：B族、C、泛酸、叶酸等微量元素特殊作用的营养物质 ，3、6、9脂肪酸正常成人的营养需求正常成人的营养需求1.营养不良者纠正性 简单的营养不良判断标准：10%血清白蛋白120 （）/231 监测意义 判断循环功能/反映血流动力学主要指标 判断心功能/血管内容量的起始依据 监测目的 优选个体化最适 心脏最小作功状态下满足所需外科手术后血压变化常见 尤术后早期 “术后高血压状态”发生率435
3、诊断标准 20 基础 引发原因 容量超负荷 静脉输液过多 术中 不显 术后 显现 容量重分布 L R分流术前 术后 与分流量大小密切相关 增快 清醒状态留置 手术创伤疼痛 引流管及其他刺激 诱发因素 护理操作刺激 缺氧/二氧化碳潴留 功能不全/心肌梗死 颅内压 危害 增加心脏负荷/氧耗 诱发 心肌缺血/心律失常 急性心衰 造成手术创面异常出血/血管吻合口出血 易发脑血管意外 产生急性肾损伤/急性肾小管坏死 防治 原有高血压病史 高危因素 婴幼儿 高龄 恰当处理原有高血压 手术日不停服降压药物 满意镇静/镇痛 避免或（及）纠正容量超负荷 防止或（及）逆转低氧血症/高碳酸血症 适当保暖避免寒战反应
4、 去除尿潴留、腹胀等恶性刺激 控制颅内压 血管活性药物 血压靶控治疗 降低外周血管阻力 血管扩张药物 回复并保持满意而适宜水平 控制 短效/速效/强效 有利 维持 降压效果 药物撤除防止过度降压/过快降压 充分发挥重要A床（脑、心、肾）压力/流 量自身调节避免突降20靶控水平 对术后转归不利 更强调降低尽早恢复口服降压减少高血压反跳术后低血压 基本发生因素 循环血量 外周血管阻力 常见病因 心功减损/心肌梗死/麻药后续作用 血容量不足 心律失常 急性心脏压塞 心脏疝 气胸/血胸 肺梗塞 低血容量 术中不显 术后显现 麻醉/手术刺激术中 应激反应 血流动力学高水平 低氧血症 掩盖术 纠 失血/胸腔内体液蒸发/入三间隙后 正低血容量显现 迅速恶化 低血容量 休克 血管张力 麻药/肌松药后续作用 治疗 针对病因 维护心功能 纠正低血容量 切勿以高低作为唯一 恢复血管张力 监测指标外科处理 急性心脏压塞 心脏疝 血/气胸 外科性出血外科病人的营养治疗v四川省人民医院静疗小组v四川省人民医院胃肠外科罗斌2009年11月
