1、多囊卵巢综合征的最新治疗进展多囊卵巢综合征的最新治疗进展 多囊卵巢综合征(，)是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病2诊治规范n中华医学会妇产科学分会内分泌学组于2006年11月18日在重庆召开了妇科内分泌学专家扩大会议，会议经过热烈的讨论初步制定了目前中国的诊断、治疗专家共识 3的诊治规范背景n多囊卵巢综合征临床表现异质性，不但严重影响患者的生殖功能，而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌和乳腺癌发病率增加，n相关的代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。4的诊治规范背景n至今病因尚不明确，诊断标准不统一，治疗药物的使用方案混乱，对远期并发症也缺乏合理的防治
2、措施5的发病机理的发病机理n以性腺轴失调为主以性腺轴失调为主(无排卵无排卵)n全身性神经全身性神经-内分泌内分泌-代谢网络失调代谢网络失调n异质性综合征异质性综合征n 不明不明n 相关因素相关因素n 基因基因,环境环境,生活方式生活方式,情绪等情绪等6的近期困扰的近期困扰临床症状 无排卵,稀排卵 -月经失调 -不孕 高雄:痤疮,多毛 肥胖，高胰岛素血症 7的远期影响的远期影响n型糖尿病型糖尿病n高血脂症高血脂症,高血压高血压n冠心病冠心病,心肌梗死心肌梗死n妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病,妊高症妊高症n一些恶性病变一些恶性病变,如子宫内膜癌等如子宫内膜癌等8的诊断标准(鹿特丹会议2003)n除外其他
3、因素,如肾上腺皮质增生,分泌雄激素的肿瘤,柯氏综合症等n 1.稀发排卵和/或无排卵n 2.高雄激素血症的生化指标/或临床 表现n 3.多囊卵巢9诊断的目的诊断的目的n除外其他疾病除外其他疾病n是否无排卵是否无排卵n是否高雄是否高雄n是否伴胰岛素抵抗是否伴胰岛素抵抗10诊断的目的诊断的目的n轻易给患者带帽子轻易给患者带帽子()n -不影响临床决策及观察不影响临床决策及观察 n -以免增加患者的压力以免增加患者的压力及及误解误解n -患者的压力与误解可能影响疗效患者的压力与误解可能影响疗效n诊断标准尚有争论诊断标准尚有争论11诊断的目的诊断的目的n除外其他疾病除外其他疾病n是否无排卵是否无排卵n是
4、否高雄是否高雄n是否伴胰岛素抵抗是否伴胰岛素抵抗n 制定n 治疗方案12的治疗的治疗治疗目的治疗目的:病理环节病理环节/患者需求患者需求n治疗近期困扰治疗近期困扰n 调月经调月经n 抗高雄抗高雄n 治不育治不育n 调代谢调代谢n (胖胖,高胰岛素高胰岛素)n预防远期疾病预防远期疾病n 型糖尿病型糖尿病n n 子宫内膜癌子宫内膜癌13的治疗的治疗治疗目的治疗目的:病理环节病理环节/患者需求患者需求n治疗近期困扰治疗近期困扰n 调月经调月经n 抗高雄抗高雄n 治不育治不育n 调代谢调代谢n (胖胖,高胰岛素高胰岛素)孕激素孕激素 14的治疗的治疗调月经调月经(根据患者意愿选择方案根据患者意愿选择方
5、案)患者意愿治疗方案调月经定期孕激素调月经+抗高雄(达英-35)调月经+避孕(达英-35)调月经+生育促排卵()15的治疗的治疗n治疗近期困扰治疗近期困扰n 调月经调月经n 抗高雄抗高雄n 治不育治不育n 调代谢调代谢n (胖胖,高胰岛素高胰岛素)16女性雄激素的生理女性雄激素的生理 女性循环中雄激素种类女性循环中雄激素种类睾酮睾酮雄烯二酮雄烯二酮脱氢表雄酮脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮172020 6060 2020 20 20 4040 5050 9090 雄烯二酮雄烯二酮 脱氢表雄酮脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮 T T 4A 4A 女性雄激素生理女性雄激素生理10%1
6、0%30%30%-(1993)(1997)肾上腺皮质肾上腺皮质 卵卵 巢巢睾酮睾酮60%60%18女性雄激素的生理女性雄激素的生理n睾酮睾酮n雄烯二酮雄烯二酮n脱氢表雄酮脱氢表雄酮n硫酸脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮n睾酮的活性最强睾酮的活性最强n -仅游离睾酮具生物活性仅游离睾酮具生物活性n -循环中的睾酮循环中的睾酮85%及及结合结合n -15%与白蛋白结合与白蛋白结合n -游离睾酮占游离睾酮占1-2%19女性雄激素的生理女性雄激素的生理n在靶器官在靶器官及及雄激素受体结合的是雄激素受体结合的是:n 双氢睾酮双氢睾酮n 睾酮需转换为睾酮睾酮需转换为睾酮n 睾酮睾酮双氢睾酮双氢睾酮n n 5-还原
7、酶还原酶20女性雄激素代谢的三个步骤女性雄激素代谢的三个步骤(1998)合成 血浆转运 外周代谢（皮脂靶器官）21女性体内雄激素活性决定因素女性体内雄激素活性决定因素n总睾酮总睾酮n游离睾酮游离睾酮n双氢睾酮双氢睾酮n靶器官敏感靶器官敏感(卵巢,肾上腺分泌)(及睾酮结合)(活性高)(5-还原酶是睾酮转换)(雄激素受体)22女性雄激素症的病理生理女性雄激素症的病理生理n总睾酮总睾酮 n n游离睾酮游离睾酮 n双氢睾酮双氢睾酮 n靶器官敏感靶器官敏感 (卵巢卵巢,肾上腺分泌肾上腺分泌)(及及睾酮结合睾酮结合)(活性高活性高)(5-还原酶是睾酮转换还原酶是睾酮转换)(雄激素受体雄激素受体)23治疗女
8、性雄激素症的途径治疗女性雄激素症的途径n减少雄激素的产生减少雄激素的产生(肾上腺和肾上腺和/或卵巢的分泌或卵巢的分泌)n减少雄激素的外周转化减少雄激素的外周转化(减肥减肥)n增加的浓度增加的浓度(刺激合成刺激合成)n阻断靶器官的雄激素受体阻断靶器官的雄激素受体24治疗女性高雄激素症途径n 高雄高雄 治疗治疗n总睾酮总睾酮T T n游离睾酮游离睾酮 （）（）（）（）n双氢睾酮双氢睾酮 5 5-还原酶还原酶n靶器官敏感靶器官敏感受体受体25的治疗的治疗n治疗近期困扰治疗近期困扰n 调月经调月经n 抗高雄抗高雄n 治不育治不育n 调代谢调代谢n (胖胖,高胰岛素高胰岛素)n(达英-35)n地塞米松n
9、安体疏通26治疗高雄治疗高雄:临床常用方案选择临床常用方案选择卵巢来源的雄激素过多肾上腺来源的雄激素过多靶器官敏感性增加 -地塞米松 -安体疏通 -27治疗高雄治疗高雄:临床常用方案选择临床常用方案选择卵巢来源的雄激素过多肾上腺来源的雄激素过多靶器官敏感性增加达英-35 -地塞米松 -安体疏通 -28C .乙炔雌二醇乙炔雌二醇 0.035+O233C=O33O 醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮（2）3达英35的成分及化学结构29抗雄激素的作用机理抗雄激素的作用机理n抑制垂体分泌抑制垂体分泌,从而抑制卵巢来源的雄激素从而抑制卵巢来源的雄激素n抑制抑制P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成裂
10、解酶活性，减少雄激素合成n增加增加1结合蛋白结合蛋白,降低游离降低游离1的水平的水平n在靶器官在靶器官及及雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用30总总睾睾酮酮游离睾酮游离睾酮双氢睾酮双氢睾酮靶器官靶器官5-还原酶受体受体对抗雄激素的作用机制对抗雄激素的作用机制31抗雄激素的作用机理抗雄激素的作用机理n抑制垂体分泌抑制垂体分泌,从而抑制卵巢来源的雄激从而抑制卵巢来源的雄激n抑制抑制P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成裂解酶活性，减少雄激素合成n增加增加1结合蛋白结合蛋白,降低游离降低游离1的水平的水平n在靶器官在靶器官及及雄激素竞争
11、性抢占受体，阻断外周雄激素的作用雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用32及及睾酮衍生物的比较睾酮衍生物的比较33名称炔雌醇含量孕激素种类及含量孕激素类别妈富隆30 微克去氧孕烯150微克19去甲睾酮类敏定偶30 微克孕二烯酮75微克19去甲睾酮类达英3535 微克醋酸环丙孕酮2毫克17羟孕酮类达英达英35的孕激素成分的孕激素成分及及其他进口产品所含孕激素的类别不同其他进口产品所含孕激素的类别不同国内常用的进口避孕药34-20020406080100醋酸环丙孕酮地诺孕酮屈螺酮醋氯地孕酮去氧孕烯孕二烯酮(1995)W(1985)抗雄活性比较(测试)及其他孕激素抗雄激素活性的比较 35抗雄激素
12、的作用机理抗雄激素的作用机理n抑制垂体分泌抑制垂体分泌,从而抑制卵巢来源的雄激从而抑制卵巢来源的雄激n抑制抑制P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成裂解酶活性，减少雄激素合成n增加增加1结合蛋白结合蛋白,降低游离降低游离1的水平的水平n在靶器官在靶器官及及雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用36对的作用对的作用治疗治疗1212个周期后显著降低：个周期后显著降低：6060周期周期 42%42%治疗治疗1212个周期后个周期后1 1显著升高：显著升高：6060周期周期 199%199%-2001;16(1):36-42-2001;16(
13、1):36-4237患者患者:治疗后生殖激素的改善治疗后生殖激素的改善(1)(1)0 02 24 46 68 810101212LHLHFSHFSHLH/FSHLH/FSHT T治疗前治疗前3个周期3个周期12个周期12个周期 (40)38患者患者:治疗后卵巢形态的改善治疗后卵巢形态的改善0 010102020303040405050606070708080卵巢体积卵巢体积卵泡数 7 的妇 女%卵泡数 7 的妇 女%治疗前治疗前3个周期3个周期6个周期6个周期12个周期12个周期治疗后治疗后 (40)39患者:治疗后生殖激素的改善(1)0 020204040606080801001001201
14、20140140160160180180雄烯二酮雄烯二酮DHEASDHEASSHBGSHBG治疗前治疗前3个周期3个周期12个周期12个周期 (40)40患者:治疗后生殖激素的改善(2)0 05 5101015152020252530303535LHLHFSHFSHLH/FSHLH/FSHT T治疗前治疗前6个周期6个周期12个周期12个周期24个周期24个周期,41患者:治疗后生殖激素的改善(2)0 05050100100150150200200250250E1E1E2E2DHEA-SDHEA-SSHBGSHBG治疗前治疗前6个周期6个周期12个周期12个周期24个周期24个周期,42患者:
15、治疗后卵巢形态的改善0 010102020303040405050606070708080卵巢体积卵巢体积卵泡数 7 的妇 女%卵泡数 7 的妇 女%治疗前治疗前3个周期3个周期6个周期6个周期12个周期12个周期治疗后治疗后 (40)43抗雄激素的作用机理抗雄激素的作用机理n抑制垂体分泌抑制垂体分泌,从而抑制卵巢来源的雄激从而抑制卵巢来源的雄激n抑制抑制P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成裂解酶活性，减少雄激素合成n增加增加1结合蛋白结合蛋白,降低游离降低游离1的水平的水平n在靶器官在靶器官及及雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作
16、用44外周作用：外周作用：及及雄激素抢占受体雄激素抢占受体45达英达英-35对痤疮的作用对痤疮的作用症状 第3周期 第6周期 第12周期第36周期脸部痤疮37.8%72.3%90.6%100%胸部痤疮34.5%72.8%88.1%100%背部痤疮38.5%72.3%89.6%98.4%(1990)1,161恢复正常者的比例恢复正常者的比例46达英达英-35对皮脂溢的作用对皮脂溢的作用症状 第3周期 第6周期 第12周期第36周期油腻皮肤42.8%73.4%87.4%100%油腻头发40.6%68.6%83.8%100%头屑36.7%55.1%78.7%95.9%(1990)1,161恢复正常者
17、的比例47达英达英-35 对多毛症的疗效对多毛症的疗效201510500 6 12 18 24 30 36 42 (月)平均多毛症状评分平均多毛症状评分平均改变（治疗前平均改变（治疗前及及疗程后）疗程后）-(1993)评分评分48达英达英-35的多环节抗高雄作用的多环节抗高雄作用n总睾酮总睾酮 n n游离睾酮游离睾酮 n n靶器官敏感靶器官敏感 (卵巢,肾上腺分泌)(及睾酮结合)达(活性高)英(雄激素受体)3549治疗高雄治疗高雄:临床常用方案选择临床常用方案选择卵巢来源的雄激素过多卵巢来源的雄激素过多肾上腺来源的雄激素过肾上腺来源的雄激素过多多靶器官敏感性增加靶器官敏感性增加达英达英-35
18、其他其他 -地塞米松地塞米松 -安体疏通安体疏通 -50达英达英-35在中的临床应用在中的临床应用51垂体垂体 卵巢卵巢1 雄烯二酮雄烯二酮 睾酮睾酮 达英达英-35-35的多环节作用的多环节作用达英达英-35肾上腺肾上腺脱氢表雄酮脱氢表雄酮 雄烯二酮雄烯二酮 子宫内膜子宫内膜雄激素靶器官雄激素靶器官（皮肤）（皮肤）肝脏肝脏1结合蛋白结合蛋白52 达英达英-35对的治疗作用对的治疗作用改善高雄激素体征改善高雄激素体征提供规律月经周期，阻止子宫内膜增生提供规律月经周期，阻止子宫内膜增生及及促排卵药物合用，辅助生育促排卵药物合用，辅助生育与胰岛素增敏剂合用，对肥胖伴有高胰岛素血症的患者进行治疗与胰
19、岛素增敏剂合用，对肥胖伴有高胰岛素血症的患者进行治疗53 治疗前治疗前 第第12周期周期 第第36周期周期 m()m()m()总胆固醇总胆固醇 177.89.3 186.41.5 185.38.5 胆固醇胆固醇102.33.6 98.41.6 97.5 胆固醇胆固醇51.2.2 61.2.9*61.7.1*2 胆固醇胆固醇22.4.3 25.7.6*26.6.8*3 胆固醇胆固醇38.4.7 41.6.8*42.7.6*及及治疗前比较，治疗前比较，p0.05 达英达英-35长期应用对脂代谢的影响长期应用对脂代谢的影响 7254 治疗前治疗前 第第12周期周期 第第36周期周期 m()m()m(
20、)载脂蛋白载脂蛋白 A1142.75.4191.73.9*189.24.6*载脂蛋白载脂蛋白 A232.4.1 43.8.2*54.3.1*载脂蛋白载脂蛋白 B 86.83.7 96.83.2*99.45.2*葡萄糖葡萄糖 84.3 85.6.2 84.9.8 胰岛素胰岛素 10.8+3.7 10.3.4 10.4.7*及及治疗前比较，治疗前比较，p0.05 达英达英-35长期应用对脂代谢的影响长期应用对脂代谢的影响 7255(1990)(1986)05101520253035404550123122436点滴出血突破性出血点滴突破达英达英-35 及及月经周期控制月经周期控制n =1,161出
21、色的月经周期控制,突破性出血发生率低 治疗前9%的月经间期出血发生率,在使用9个周期后下降为0.7%(218)周期占使用者%562.41.44.23.20510点滴出血突破性出血占周期数%(观察期 为 9 个月)达英3 5去氧孕烯1 5 0 g+炔雌醇3 0 g(1990)周期控制优于周期控制优于去氧孕烯去氧孕烯150炔雌醇炔雌醇30gn=16257的治疗n治疗近期困扰治疗近期困扰n 调月经调月经n 抗高雄抗高雄n 治不育治不育n 调代谢调代谢n (胖胖,高胰岛素高胰岛素)n达英达英-35n地塞米松地塞米松n安体疏通安体疏通58的治疗的治疗n治疗近期困扰治疗近期困扰n 调月经调月经n 抗高雄抗
22、高雄n 治不育治不育n 调代谢调代谢n (胖胖,高胰岛素高胰岛素)n 能否生育?59能否生育能否生育?n谁说不能谁说不能!n 常常不能生育常常不能生育(排卵障碍排卵障碍)n 不能生育不能生育n 促排卵治疗促排卵治疗:正确正确,适当适当60促排卵的困惑促排卵的困惑n克罗米酚克罗米酚()n 不适当升高不适当升高n -黄体功能不足黄体功能不足n -影响宫颈黏液影响宫颈黏液n -卵的质量欠佳卵的质量欠佳(流产流产)n -易发生易发生n -对不敏感对不敏感n促性腺激素促性腺激素n ()n -易发生易发生n -早产流产率高早产流产率高61的治疗的治疗无排卵62促排卵n先用达英先用达英-35,后用促排卵后用
23、促排卵n先用达英先用达英-35,或胰岛素增敏剂或胰岛素增敏剂,后用促排卵后用促排卵n -降低降低,雄激素和胰岛素雄激素和胰岛素n -增加对克罗米酚的敏感性增加对克罗米酚的敏感性n -获得质量好的卵母细胞获得质量好的卵母细胞63的治疗n治疗近期困扰治疗近期困扰n 调月经调月经n 抗高雄抗高雄n 治不育治不育(促排卵促排卵)n 调代谢调代谢n (胖胖,高胰岛素高胰岛素)n()n腹腔镜腹腔镜64的治疗n治疗近期困扰治疗近期困扰n 调月经调月经n 抗高雄抗高雄n 治不育治不育(促排卵促排卵)n 调代谢调代谢n (胖胖,高胰岛素高胰岛素)n达英-35n二甲双胍n()n腹腔镜65的治疗n治疗近期困扰治疗近
24、期困扰n 调月经调月经n 抗高雄抗高雄n 治不育治不育n 调代谢调代谢n (胖胖,高胰岛素高胰岛素)n饮食结构n锻炼n胰岛素增敏剂66的治疗策略的治疗策略治疗目的治疗目的:病理环节病理环节/患者需求患者需求n治疗近期困扰治疗近期困扰n 调月经调月经n 抗高雄抗高雄n 治不育治不育 n 调代谢调代谢n (胖胖,高胰岛素高胰岛素)n预防远期疾病预防远期疾病n 型糖尿病型糖尿病n n 子宫内膜癌子宫内膜癌67的治疗策略治疗目的:病理环节/患者需求n治疗近期困扰治疗近期困扰n 调月经调月经n 抗高雄抗高雄n 治不育治不育 n 调代谢调代谢n (胖胖,高胰岛素高胰岛素)n预防远期疾病预防远期疾病n 型糖
25、尿病型糖尿病n n 子宫内膜癌子宫内膜癌68能否根治能否根治?n以性腺轴失调为主以性腺轴失调为主(无排卵无排卵)n全身性神经全身性神经-内分泌内分泌-代谢网络失调代谢网络失调n异质性综合征异质性综合征n?n 相关因素相关因素:n基因基因,环境环境,生活方式生活方式,情绪等情绪等69能否根治能否根治?n不是不治之症不是不治之症n -有措施解决临床问题有措施解决临床问题n多因素综合征多因素综合征,需要多方面调整需要多方面调整n能否根治能否根治?不承诺不承诺!n能解决临床问题能解决临床问题,不承诺根治不承诺根治!70治疗多久治疗多久?n可能发生的远期并发症可能发生的远期并发症:n 型糖尿病型糖尿病n -n -子宫内膜癌子宫内膜癌n 有必要关注病人的长期治疗有必要关注病人的长期治疗7172谢谢！
