1、多重耐药环境下的抗感染治疗探讨2在全球范围内，“”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因 (屎肠球菌)(金黄色葡萄球菌)(肺炎克雷伯菌)(鲍曼不动杆菌)(铜绿假单胞菌)(肠杆菌)院内感染耐药菌株耐药现象严重耐药环境下的抗感染治疗，如何优选？判断合适治疗人群基于病原学评估把握治疗时机年数据分析医院院内感染常见疾病原菌耐药分析 革兰氏阴性菌 革兰氏阳性菌 院内前五位常见致病菌病原菌菌株名称总的菌株数（株）院内检出比例大肠埃希菌 产肺炎克雷伯 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌数据来源：年数据分析常用的院内抗生素多重耐药菌耐药性分析抗生素耐药率大于以上，不建议作为经验治疗使用替加环素对于鲍曼
2、不动、大肠埃希氏、肺炎克雷伯耐药率低,可以覆盖以上的耐药菌，与其他的抗生素相比较更适合作为初始经验性治疗的首选碳青霉烯类抗生素是否适合作为多重耐药菌初始经验性治疗的选择？汪复实用抗感染治疗手册多重耐药菌 多重耐药菌的检出率占多重耐药菌的比率亚胺培南 美罗培南 头孢哌酮舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦 泰阁 产 大肠埃希菌 鲍曼不动杆菌 产 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 数据来源：年数据分析部分患者的治疗需求不再被碳青霉烯类满足部分患者的治疗需求不再被碳青霉烯类满足 .().从年年进行的前瞻性、双盲、随机对照研究，共纳入患者例，观察多利培南天疗法（，每小时静注个小时）和亚胺培南天疗法（，每小时静注个小时）
3、在革兰阴性杆菌引起的机械通气相关性肺炎（）中的疗效。仅约一半比例患者达到临床治愈，细菌清除率同样不超过人群(改良的意向治疗人群)在时(治疗结束时)的临床治愈率人群(改良的意向治疗人群)在时(治疗结束时)不动杆菌的细菌清除率54.4%54.4%未治愈未治愈43.2%43.2%未治愈未治愈从病原学看哪些菌株可能发生肠杆菌科ESBLs、AmpC阴性ESBLs阳性AmpC阳性CRE(KPC)非发酵菌鲍曼不动嗜麦芽铜绿碳青霉烯敏感性高碳青霉烯敏感性高碳青霉烯可能已发生耐药碳青霉烯可能已发生耐药年家医院株不动杆菌属(鲍曼不动)细菌的耐药率（）鲍曼不动杆菌是主要的菌株治疗药物治疗药物说明说明非鲍曼不动杆菌感
4、染非鲍曼不动杆菌感染首选：首选：内酰胺类内酰胺类 根据药敏结果选择根据药敏结果选择其他：根据药敏结果选择其他抗其他：根据药敏结果选择其他抗菌药物菌药物鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染首选：碳青霉烯类首选：碳青霉烯类 菌株对碳青霉烯类敏感菌株对碳青霉烯类敏感其他：舒巴坦其他：舒巴坦耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染首选：多粘菌素首选：多粘菌素 对敏感菌株联合利福平治疗对敏感菌株联合利福平治疗 治疗支气管炎或时联合雾化多粘菌素治疗治疗支气管炎或时联合雾化多粘菌素治疗 治疗脑室炎时联合膜内注射多粘菌素治疗治疗脑室炎时联合膜内注射多粘菌素治疗其他：替加环素其他：替加环素 复杂腹腔和皮
5、肤软组织感染复杂腹腔和皮肤软组织感染(尤其是多种致病菌混合尤其是多种致病菌混合感染感染)时，替加环素可作为首选时，替加环素可作为首选 治疗肺炎的最佳起始剂量尚未确定治疗肺炎的最佳起始剂量尚未确定的治疗以联合治疗为主 .为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗的药物最好具备下列条件：抗菌谱应尽可能广，这对病因未明的严重感染尤为重要联合应用的两者中至少一种对病原微生物具较好的抗菌活性，另一种药物也不宜为病原菌对其高度耐药者病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈协同或累加作用两者具相似的药代动力学特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于两者在体内发挥协同作用汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出
6、版社年第一版：联合用药时抗菌药物应具备的条件头孢哌酮舒巴坦联合协同作用研究()头孢哌酮舒巴坦有明显协同作用，头孢哌酮舒巴坦有明显协同作用，特别对于鲍曼不动杆菌特别对于鲍曼不动杆菌头孢哌酮舒巴坦联合泰阁治疗哌酮舒巴坦联合泰阁可以降低内肺部感染患者的炎症反哌酮舒巴坦联合泰阁可以降低内肺部感染患者的炎症反应，提高脱机成功率和生存率应，提高脱机成功率和生存率马明远等，中国中西医结合急救杂志，（）：l 组：头孢哌酮舒巴坦组：头孢哌酮舒巴坦 l 组：头孢哌酮舒巴坦联合阿米卡星组：头孢哌酮舒巴坦联合阿米卡星l 组：头孢哌酮舒巴坦联合泰阁组：头孢哌酮舒巴坦联合泰阁研究设计 回顾性收集台湾中山医院 岁院内获得性
7、鲍曼不动感染患者 入选两组：泰阁治疗组：泰阁首剂，后，至少治疗天，单药或联合碳青霉烯、三代头孢（头孢他啶或头孢曲松），或哌拉西林他唑巴坦 非泰阁治疗组：碳青霉烯和舒巴坦（亚胺培南西司他丁 舒巴坦 ，至少治疗天）临床疗效.,.:.泰阁临床获益.,.:.对比非泰阁组，泰阁组具有更短的抗生素使用时间（.,）、更好的临床有效率（治愈或改善，.,）泰阁对于重症病人有更好有效率.,.:.对比非泰阁组，泰阁组在治疗伴有脓毒症，或 ，或 的重症患者时，都有更低的失败率（分别是 .,；.,；(.,；.,）。院内患者中，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌()感染增加，感染是难治的，甚至无法治愈住院患者血流感染中，约有半数死
8、于在美国发生率：肺炎克雷伯菌;大肠埃希菌 ,与我国相似(美国疾病预防控制中心）细菌耐药报告摘要不容忽视的问题产碳青霉烯酶的革兰阴性菌()近年来，产碳青霉烯酶菌检出率不断增加，在一些国家和地区（欧洲南部、美国东北部、印度）甚至出现过暴发常见的多属于肠杆菌科，包括：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。二者对碳青霉烯类抗生素的耐药率有上升趋势，尤其以肺炎克雷伯菌的上升趋势更加明显,.().欧洲南部印度美国东北部中国22欧洲个别国家碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率最高达 数据库()国内检出率逐年升高,.().碳青霉烯类耐药比例()年间碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率肺炎克雷伯菌株总数：碳青霉烯类耐药菌株数：24
9、国内耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌增加趋势年增长近倍 数据数据感染显著增加患者死亡率碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染患者死亡率高达 碳青霉烯类耐药大肠杆菌（）感染患者死亡率为 碳青霉烯类耐药（*）感染患者天死亡率（）显著高于碳青霉烯类敏感（）感染（）,.().*：最低抑菌浓度：产型酶肺炎克雷伯菌 26耐碳青霉烯肠杆菌科细菌 当，碳青酶烯类治疗失败率高达,:.项研究中例碳青霉烯类单药治疗的感染结果碳青霉烯类药物()患者例数治疗成功患者例数治疗失败患者例数治疗失败率()总数小计 ,置信区间 .27、肠杆菌科细菌的抗菌治疗 多黏菌素（不推荐单药治疗，国内未上市）替加环素（常需合用）磷霉素的联合治疗（多粘、替
10、加、碳青霉烯、氨基糖苷）临床资料较少（头孢他啶、头孢吡肟）克拉维酸（对有一定的抑制作用）临床资料较少 氨曲南阿米卡星？（产金属酶包括部分菌株仍对此药敏感）临床资料较少28目前对粘菌素耐药的产()肺炎克雷伯菌在韩国、匈牙利、西西里岛、英国、希腊甚至底特律有所增加主要危险因素为使用粘菌素治疗时间(天)选择性抗生素对产肺炎克雷伯的体外敏感性研究.头孢哌酮舒巴坦能有效覆盖头孢哌酮舒巴坦能有效覆盖耐药环境下基于病原学评估的初始经验性治疗如何考虑病原学评估G-肠杆菌科ESBLs、AmpC阴性ESBLs阳性AmpC阳性CRE(KPC)非发酵菌鲍曼不动嗜麦芽铜绿G+MRSA碳青霉烯能有效覆盖碳青霉烯能有效覆盖
11、,可以与替加可以与替加环素联合使用环素联合使用耐药率耐药率以上以上天然耐药天然耐药耐药率达耐药率达以上以上天然耐药天然耐药泰阁能有效覆盖天然耐药天然耐药天然耐药天然耐药耐药率达以上耐药率达以上不推荐单药使不推荐单药使用用耐药率达以耐药率达以上舒巴坦天上舒巴坦天耐药不推荐耐药不推荐使用使用指南建议初始治疗后小时进行疗效评估 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查 特殊病原体感染，应重新对有关资料进行分析并进行相应检查 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素，应进一步检查和确认，处理治疗有效初始治疗小时后对病情再次评估初始治疗 小时后症状无
12、改善或一度改善又恶化治疗无效 .小时疗效欠佳的经验性替换国内外权威指南对于抗生素使用指出，小时应做疗效评估，并调整治疗可能引起碳青酶烯或头孢类疗效不佳的细菌（非典等），均对替加环素高度敏感，替加环素可以提供理想的疗效碳青霉烯或头孢类治疗小时效果不佳的患者，经验性替换替加环素检验结果为明确（碳青霉烯耐药菌）的目标治疗酶抑制剂酶抑制剂病原学评估G-肠杆菌科ESBLs、AmpC阴性ESBLs阳性AmpC阳性CRE(KPC)非发酵菌鲍曼不动嗜麦芽铜绿G+MRSA碳青霉烯敏感性高碳青霉烯敏感性高 以替加环素为基础的联合联合其他联合其他药物药物天然耐药天然耐药耐药率需要耐药率需要联合联合舒巴坦制剂舒巴坦制剂需要联合需要联合泰阁泰阁耐药不推荐耐药不推荐使用使用替加环素明确病原学的目标治疗 泰阁对菌保持高度敏感性，组织浓度高 确诊为碳青霉烯耐药菌感染患者目标性治疗的首选 主动寻找，早期应用小结目前新的耐药环境下，以碳青霉烯类作为重症感染多重耐药患者的一线治疗，特别是在由铜绿，不动，等菌引起的感染，越来越受到挑战对于，应以联合治疗为主的挑战同样严峻，不容忽视基于对病原学的评估选择合适的初始经验性治疗方案和针对的目标治疗方案至关重要Thanks!
