1、妊娠合并糖尿病的诊妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展断和治疗进展ADA2010年临床推荐更新年临床推荐更新增加增加HbA1c作为糖尿病诊断标准（作为糖尿病诊断标准（6.5%）取消了取消了“糖尿病前期糖尿病前期”的名称，代之于的名称，代之于“糖尿病危糖尿病危险增高类型险增高类型”，包括，包括IFG，IGT，相应增加了，相应增加了HbA1c 5.76.4%的人群的人群强调强调ADA正与美国产科组织讨论采用国际糖尿病正与美国产科组织讨论采用国际糖尿病与妊娠研究协会（与妊娠研究协会（IADPSG）的标准进行妊娠糖）的标准进行妊娠糖尿病的筛查和诊断。尿病的筛查和诊断。IADPSG的诊断标准为75g口服葡萄糖
2、耐量（OGTT）中初始血糖5.1 mmol/L，1小时10mmol/L，2小时8.5 mmol/L，其中任意一点血糖值异常即可诊断为妊娠糖尿病（HAPO）2妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展内内 容容妊娠合并糖尿病的流行病学及危害妊娠合并糖尿病的流行病学及危害妊娠糖尿病的筛查、诊断及特点妊娠糖尿病的筛查、诊断及特点妊娠合并糖尿病的血糖控制目标及治疗妊娠合并糖尿病的血糖控制目标及治疗3妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病包括妊娠前糖尿病合并妊娠包括妊娠前糖尿病合并妊娠 怀孕前已知患有怀孕前已知患有DM妊娠糖尿病妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitu
3、s,GDM)是是指妊娠期发生的或首次发现的不同指妊娠期发生的或首次发现的不同程度的糖耐量异常程度的糖耐量异常杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p574妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展妊娠合并糖尿病的发病率妊娠合并糖尿病的发病率目前妊娠合并糖尿病人群逐渐增加目前妊娠合并糖尿病人群逐渐增加在所有妊娠合并糖尿病的患者中，妊娠期糖尿病在所有妊娠合并糖尿病的患者中，妊娠期糖尿病约占约占80%-90%，孕前已诊断糖尿病的患者约，孕前已诊断糖尿病的患者约占占10-20%杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57,685妊娠合并糖
4、尿病的诊断和治疗进展妊娠糖尿病发生的种族差异妊娠糖尿病发生的种族差异-华裔华裔GDM患病率非常高患病率非常高在排除年龄、肥胖、产次和诊断标准的影响后差异依然存在在排除年龄、肥胖、产次和诊断标准的影响后差异依然存在Pedula KL,et al.Ethn Dis.2009;19(4):414-419 GDM患病率患病率6妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展妊娠合并糖尿病对孕妇的影响妊娠合并糖尿病对孕妇的影响妊娠合并糖尿病对孕妇造成的影响与下列因素有关：妊娠合并糖尿病对孕妇造成的影响与下列因素有关：糖尿病病情程度糖尿病病情程度 孕妇血糖升高出现的时间孕妇血糖升高出现的时间 孕期血糖控制水平孕期血糖控制水
5、平孕期血糖未控制者，孕产妇并发症发生率较高孕期血糖未控制者，孕产妇并发症发生率较高，包括，包括先兆子痫、早产、羊水过多等先兆子痫、早产、羊水过多等杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2008年9月第一版,p747妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展妊娠合并糖尿病对后代的影响妊娠合并糖尿病对后代的影响对胚胎及胎儿的影响对胚胎及胎儿的影响对新生儿的影响对新生儿的影响孕前糖尿病带来孕前糖尿病带来早期影响早期影响妊娠期糖尿病影响妊娠期糖尿病影响胎儿发育胎儿发育自然流产自然流产胎儿畸形胎儿畸形胎儿发育异常胎儿发育异常巨大胎儿巨大胎儿胎儿肺发育成熟受累胎儿肺发育成熟受累新生儿呼吸窘迫综合征新生
6、儿呼吸窘迫综合征低血糖低血糖低钙血症低钙血症杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社 2008年9月第一版，p68,101,2528妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社 2008年9月第一版,p265孕妇孕妇糖尿病糖尿病/肥胖肥胖后代后代糖尿病糖尿病/肥胖肥胖孕妇孕妇糖尿病糖尿病/肥胖肥胖后代后代糖尿病糖尿病/肥胖肥胖 一级预防！一级预防！肥胖或患有糖尿病的母亲所生的女儿（发生肥胖或糖尿病的风险增加）也可能肥胖或患有糖尿病的母亲所生的女儿（发生肥胖或糖尿病的风险增加）也
7、可能在生育年龄发生糖尿病，进而影响到其下一代，最终导致恶性循环在生育年龄发生糖尿病，进而影响到其下一代，最终导致恶性循环9妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展内内 容容妊娠合并糖尿病的流行病学及危害妊娠合并糖尿病的流行病学及危害妊娠糖尿病的筛查、诊断及特点妊娠糖尿病的筛查、诊断及特点妊娠合并糖尿病的血糖控制目标及治疗妊娠合并糖尿病的血糖控制目标及治疗10妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展2010 ADA指南：指南：GDM筛查诊断流程筛查诊断流程ADA.Diabetes Care.2010;33(suppl 1):s11-s61 首次产检首次产检评估糖尿病危险因素评估糖尿病危险因素存在高危因素存在高危因素
8、无高危因素无高危因素但非低危人群但非低危人群确定妊娠时进行确定妊娠时进行糖尿病筛查糖尿病筛查孕孕2428周周GDM筛查筛查未诊为糖尿病未诊为糖尿病50g GCT试验试验100g OGTT试验试验GDM诊断成立诊断成立高危因素：高危因素：重度肥胖重度肥胖GDM史、巨大儿史史、巨大儿史出现糖尿出现糖尿诊为诊为PCOS2型糖尿病家族史型糖尿病家族史满足以下所有条件：满足以下所有条件：年龄年龄30岁岁孕前体重超过正常孕前体重超过正常GDM高发种族高发种族糖尿病家族史糖尿病家族史糖耐量异常史糖耐量异常史不明原因的死胎、死产、流不明原因的死胎、死产、流 产史、巨大儿、特别是有肩产史、巨大儿、特别是有肩 难
9、产史、胎儿畸形或羊水过难产史、胎儿畸形或羊水过 多史、过去有子痫前期病史、多史、过去有子痫前期病史、GDM史史妊娠期发现胎儿过大、羊水妊娠期发现胎儿过大、羊水 过多、子痫前期过多、子痫前期外阴瘙痒伴反复念珠菌感染外阴瘙痒伴反复念珠菌感染严重感染史严重感染史出现糖尿出现糖尿肥胖肥胖早孕期空腹尿糖阳性者早孕期空腹尿糖阳性者两步法两步法一步法一步法75g OGTT试验试验ADA标准：标准：FPG5.3mmol/L(95mg/dl)1h PPG10.0mmol/L(180mg/dl)2h PPG8.6mmol/L(155mg/dl)或或IADPSG标准：标准：FPG 5.1mmol/L(92mg/dl
10、)1h PPG 10.0mmol/L(180mg/dl)2h PPG 8.5mmol/L(153mg/dl)50g GCT试验试验75g OGTT试验试验筛查值筛查值11.1mmol/L(200mg/dl)异常异常检测检测FPGFPG5.8mmol/L(105mg/dl)FPG36孕周（周）孕周（周）胰岛素量（单位）胰岛素量（单位）糖尿病孕妇孕期胰岛素应用糖尿病孕妇孕期胰岛素应用胰岛素量（单位）胰岛素量（单位）孕前孕前4-88-1212-1616-20 20-24 24-28 28-32 32-3636孕周（周）孕周（周）孕前使用胰岛素患者孕期胰岛素应用孕前使用胰岛素患者孕期胰岛素应用孕前孕前
11、4-88-1212-16 16-20 20-24 24-28 28-32 32-3636孕周（周）孕周（周）胰岛素量（单位）胰岛素量（单位）孕前未用胰岛素患者孕期胰岛素应用孕前未用胰岛素患者孕期胰岛素应用27妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展关注妊娠期间的低血糖关注妊娠期间的低血糖低血糖是无合并症糖尿病患者妊娠时最常见的危低血糖是无合并症糖尿病患者妊娠时最常见的危险，重度低血糖的发生率可高达险，重度低血糖的发生率可高达40%重度低血糖多发生于妊娠前半期（重度低血糖多发生于妊娠前半期（Type 1DM)妊娠期间的重度低血糖对母亲及胎儿均具有严重妊娠期间的重度低血糖对母亲及胎儿均具有严重的不良影响的不
12、良影响Kahn C.R.等著,潘长玉等译.Joslin糖尿病学（第14版）.2007,107928妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展可用于妊娠的胰岛素种类及特点可用于妊娠的胰岛素种类及特点胰岛素类型胰岛素类型起效时间起效时间最大浓度时间最大浓度时间作用持续时间作用持续时间短效人胰岛素短效人胰岛素1 30 分钟分钟1.53.5 小时小时78 小时小时中效人胰岛素中效人胰岛素NPH21.5 小时小时412 小时小时 24 小时小时预混人胰岛素预混人胰岛素30R/50R3 30 分钟分钟28 小时小时 24 小时小时速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物门冬胰岛素门冬胰岛素41020 分钟分钟13 小时小时3
13、5 小时小时1.诺和灵 R产品说明书 2.诺和灵 N产品说明书 3.诺和灵 30R/50R产品说明书 4.诺和锐 产品说明书29妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展人胰岛素作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配，人胰岛素作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配，不能有效控制餐后血糖，低血糖发生率高不能有效控制餐后血糖，低血糖发生率高Mudaliar SR,et al.Diabetes Care 1999;22:1501-1506短效人胰岛素：短效人胰岛素：起效较慢起效较慢作用时间长作用时间长餐后血糖餐后血糖控制不佳控制不佳注射时间注射时间依从性差依从性差4短效人胰岛素：较长的作用时间短效人胰岛素：较长的作
14、用时间4增加低血糖的危险增加低血糖的危险430妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展短效人胰岛素须餐前短效人胰岛素须餐前30分钟注射，使用不方便分钟注射，使用不方便Overrann H,et al.Diabetes Res Clin Prac 1999;43:137-14231妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展中国卫生部中国卫生部妊娠糖尿病诊断治疗规范妊娠糖尿病诊断治疗规范诺和锐诺和锐是唯一被推荐用于妊娠合并糖尿病的速效胰岛素类似物是唯一被推荐用于妊娠合并糖尿病的速效胰岛素类似物32妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展322名1型糖尿病妊娠患者中诺和锐与人胰岛素比较随机化分娩受孕（HbA1C8.0%）F-U筛选
15、与知情同意人胰岛素+NPH6 周V1 V2V3V4V5V6VP1VP2VP3VP4 T F-U随访12 月GA 1012gw,孕周;VP1-VP4,妊娠随访;T,分娩/结束;F-U,分娩后随访 2436NovoRapid+NPH最佳血糖控制妊娠Mathiesen E R et al.Diabetes Care 2007;30(4):771-77633妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展诺和锐治疗：足月产比例更高Lloyd A et al.Curr Med Res Opin 2009;25:59960535妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展诺和锐治疗：不良妊娠结局发生率低Elisabeth R,et al
16、.Diabetes Care.2007;30(4):771-7766.6%4.3%12.1%8.9%79.4%87.3%成功分娩成功分娩夭折夭折先天畸形先天畸形9080706050403020100妊娠结局（妊娠结局（%）诺和锐 n=157人胰岛素 n=16536妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展治疗治疗抗体抗体抗体水平抗体水平中位数中位数*（%）基线基线孕孕36周周变化变化IAsp+NPHIAsp特异性抗体特异性抗体0.30.2-0.1HI特异性抗体特异性抗体-0.1-0.10.0交叉抗体交叉抗体6.93.7-2.2HI+NPHIAsp特异性抗体特异性抗体0.30.3-0.1HI特异性抗体特异性
17、抗体-0.10.00.0交叉抗体交叉抗体8.64.1-2.797名妊娠或者准备妊娠的名妊娠或者准备妊娠的T1DM妇女。妇女。*表示：放射性结合抗体的相对百分比表示：放射性结合抗体的相对百分比诺和锐诺和锐与人胰岛素相比：与人胰岛素相比：胰岛素抗体水胰岛素抗体水平相似平相似 McCance DR,et al.Diabetologia.2008 Nov;51(11):2141-3.37妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展IAsp+NPH（n=13）HI+NPH（n=16）诺和锐诺和锐（pmol/l）00人胰岛素人胰岛素（pmol/l）67.5286.5数据为中位数数据为中位数没有证据支持诺和锐可以经过胎盘
18、屏障没有证据支持诺和锐可以经过胎盘屏障诺和锐诺和锐治疗：不通过胎盘屏障治疗：不通过胎盘屏障McCance DR,et al.Diabetologia.2008 Nov;51(11):2141-3.38妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展妊娠糖尿病患者中诺和锐的应用随机、平行、开放试验27名GDM患者，诊断GDM时的平均年龄为30.76.3岁，HbA1c7.0%，试验时间为从诊断GDM开始到产后6周结束患者随机分为接受诺和锐+NPH治疗和人胰岛素R+NPH治疗两组在基线和治疗6周后进行标准餐试验，分别在进餐30、0、15、30、60、90、120、180和240分钟时抽血检测血糖、胰岛素及C肽基线时连
19、续三天进行三次标准餐试验，第一次隔夜空腹进食标准餐，第二次隔夜空腹进食标准餐并给予诺和锐（或人胰岛素R），第三次隔夜空腹进食标准餐并给予人胰岛素R（或诺和锐）治疗6周后连续两天进行2次标准餐试验，第一次隔夜空腹进食标准餐并给予诺和锐（或人胰岛素R），第二次隔夜空腹进食标准餐并给予人胰岛素R（或诺和锐）Pettitt DJ,et al.Diabet Med.2007;24:1129113539妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展诺和锐用于GDM降糖作用更好P=0.003血糖变化（mmol/L）Pettitt DJ,et al.Diabet Med.2007;24:11291135GDM，n=27试验期
20、间无重度低血糖发生诺和锐人胰岛素R-1.09-0.540-0.4-0.8-1.240妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展诺和锐用于GDM胰岛素抗体水平相似交叉抗体（%结合）诺和锐人胰岛素2.1%6.4%D.J.Pettitt.et al.Diabet Med.2007;24:1129113502468GDM，n=2741妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展诺和锐餐时注射，灵活方便Brunner GA.Diabete Med 2000;17(5):371-375平均血糖水平（平均血糖水平（mmol/L）1514131211109876-30 0 30 60 90 120 150 180 210 240 27
21、0 时间（分钟）时间（分钟）人胰岛素餐前15分钟诺和锐餐后15分钟诺和锐餐前即刻 42妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展分子安全性分子安全性促有丝分裂和遗传毒性必促有丝分裂和遗传毒性必须至少与人胰岛素一样须至少与人胰岛素一样代谢安全性代谢安全性低血糖的风险必须等于或低血糖的风险必须等于或低于人胰岛素低于人胰岛素诺和锐不但具有良好的代谢安全性，更具有良好的分子安全性43妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展在胰岛素受体上在胰岛素受体上作用的持续时间作用的持续时间与与IGF-I受体的受体的亲和力亲和力胰岛素胰岛素代谢效应代谢效应（例如：葡萄糖摄取）（例如：葡萄糖摄取）促有丝分裂效应促有丝分裂效应 （例如：细胞
22、增殖）（例如：细胞增殖）分子安全性是由什么决定的？胰岛素受体胰岛素受体IGF-I受体受体44妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展86152667831620418地特胰岛素地特胰岛素818192门冬胰岛素门冬胰岛素641100100100人胰岛素人胰岛素胰岛素受体胰岛素受体亲和力亲和力胰岛素受体胰岛素受体分离速率分离速率IGF-I受体受体亲和力亲和力甘精胰岛素甘精胰岛素10084赖脯胰岛素赖脯胰岛素110.9580.97.51001IGF-IR/IR亲和力亲和力 比值比值促有丝分裂促有丝分裂 潜力潜力1.9156P Kurtzhals P,et al.Diabetes 2000;49:9991005
23、门冬胰岛素和地特胰岛素的IGF-1受体亲和力与人胰岛素相似或更低45妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展2.01.51.00.500 nM 1.5 nM优泌乐牛胰岛素短效人胰岛素来得时诺和平诺和锐 vs 人胰岛素 vs 牛胰岛素,p0.05n=20增殖的倍数(与对照组相比)Shukla et al.Endocrine-Related Cancer 2009;16:42941在乳腺癌细胞系中，在乳腺癌细胞系中，诺和锐诺和锐和诺和平和诺和平的的促增殖作用与人胰岛素一致促增殖作用与人胰岛素一致 46妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展总总 结结妊娠合并糖尿病的发生率逐年上升，对孕妇和胎儿产生诸多不良影响妊娠合并糖尿病的发生率逐年上升，对孕妇和胎儿产生诸多不良影响应重视提高对孕期糖尿病的筛查、诊断和处理应重视提高对孕期糖尿病的筛查、诊断和处理妊娠期血糖特点：餐前血糖正常或偏低，餐后血糖升高妊娠期血糖特点：餐前血糖正常或偏低，餐后血糖升高速效胰岛素类似物克服人胰岛素的不足速效胰岛素类似物克服人胰岛素的不足 诺和锐诺和锐是唯一经是唯一经SFDA批准用于妊娠合并糖尿病治疗的胰岛素类似物批准用于妊娠合并糖尿病治疗的胰岛素类似物 诺和锐诺和锐快速安全降糖，母婴更多获益快速安全降糖，母婴更多获益47妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展48妊娠合并糖尿病的诊断和治疗进展
