1、强直性脊柱炎的诊断及治疗强直性脊柱炎的诊断及治疗1什么是强直性脊柱炎什么是强直性脊柱炎 一种慢性炎性疾病，主要侵犯中轴骨骼，以骶髂关节炎为标志 有明显家族聚集现象，并及HLA-B27密切相关 炎症累及滑膜关节和软骨关节以及肌腱、韧带附着于骨的部位（肌腱端），常引起纤维性和骨性强直 2流行病学流行病学 家族聚积发病倾向，强直性脊柱炎先证者的亲属发病的概率是正常人的23倍 发病年龄在1530岁，男性患者远多于女性 50岁以后发病较少3临床概况临床概况 以肌腱端炎、指/趾炎或少关节炎起病 伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮肤粘膜损害等关节外表现 不同程度的骶髂关节受累 炎性腰痛呈隐匿性、很难定位 晨僵
2、4脊柱关节病的主要病理过程肌腱端炎滑膜炎 骨重塑反应性硬化和吸收新骨形成5强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的诊断 没有误诊的类风湿没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱没有不误诊的强柱6诊断强直性脊柱炎的纽约标准诊断强直性脊柱炎的纽约标准（19841984年修订）年修订）v临床标准：临床标准：v 1.下腰部疼痛至少持续下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，个月，活动后减轻，v 休息后不休息后不 消失消失v 2.腰椎活动受限（矢状面及额状面）腰椎活动受限（矢状面及额状面）v 3.扩胸度较同年龄及性别的正常人减小扩胸度较同年龄及性别的正常人减小v肯定肯定AS：v 至少至少1条临床标准条临床标准+3级以上
3、单侧骶髂关节级以上单侧骶髂关节炎或双侧炎或双侧 2级骶髂关节炎级骶髂关节炎7炎性下腰痛炎性下腰痛v起病年龄起病年龄4040岁岁v隐袭起病隐袭起病v持续持续3 3个月以上个月以上v晨僵晨僵v活动后减轻活动后减轻v 具备以上至少具备以上至少4 4条条对对ASAS的敏感性为的敏感性为95-95-100%100%v 骨科疾患或正常骨科疾患或正常人有人有10-15%10-15%的假阳性的假阳性炎性下腰痛的其它特点 夜间痛 NSAIDs有特效 HLA-B27阳性 有SpA家族史 ESR/CRP增快8骶髂关节炎的骶髂关节炎的X X线分级线分级0级，正常级，正常1级，可疑骶髂关节炎级，可疑骶髂关节炎2级，局限
4、侵蚀、硬化级，局限侵蚀、硬化3级，侵蚀硬化狭窄局限强直级，侵蚀硬化狭窄局限强直4级，骶髂关节完全强直级，骶髂关节完全强直9体检及评价10 指地试验正常,各方向运动均受限1112 Macraes modification of Schobers test.维纳斯的酒窝更有意义13 骶髂关节炎的检查挤压及牵伸试验14 4字试验及侧向挤压试验15 肩关节运动检查测量两点间距16 髋关节病变的代偿17其他病候？其他病候？18舌舌 炎炎19 虹膜炎发生率 疾病 百分率AS 20-30Reiters12-37PsA 7-16IBD 2-9UsPA ND虹膜炎20环状龟头炎2122232425脓溢性皮肤角化
5、病脓溢性皮肤角化病26臀区痛27侵蚀骨赘跟腱炎28下肢关节炎29药物治疗药物治疗 NSAIDsNSAIDs：迅速控制症状：迅速控制症状 肾上腺皮质激素：合理使用肾上腺皮质激素：合理使用 NSAIDs NSAIDs无效者；症状严重者；无效者；症状严重者；外周关节受累者；有关节外表外周关节受累者；有关节外表现者。现者。30缓解病情药物缓解病情药物 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶来氟米特来氟米特沙利度胺沙利度胺甲氨蝶呤甲氨蝶呤强氯喹等强氯喹等31柳氮磺砒啶柳氮磺砒啶Salfasalazine 早期（早期（5-105-10年內）特别是发病六个月内应年內）特别是发病六个月内应用用 1616岁前发病者岁前发病者 疾
6、病活动性较高疾病活动性较高 外周关节炎症状明显外周关节炎症状明显 平均平均SEMSEM推荐强度推荐强度6.53)6.53)较中轴关节较中轴关节(2.80)(2.80)更有效更有效32改善病情药：甲氨蝶呤（改善病情药：甲氨蝶呤（MTX）目前还缺乏证据支持将目前还缺乏证据支持将MTX用于用于AS治疗治疗33生物制剂生物制剂 抗TNF-单克隆抗体 Infliximab、Etanercept、Adalimumab34外科治疗外科治疗全髋关节置换全髋关节置换(THR)(THR)脊柱矫正手术35总 之强直性脊柱炎是以附着点炎和滑膜炎为特点强直性脊柱炎是以附着点炎和滑膜炎为特点的全身性疾病的全身性疾病治疗治
7、疗ASAS首先要评估病情首先要评估病情理想的治疗需非药物和药物治疗的结合理想的治疗需非药物和药物治疗的结合NSAIDsNSAIDs是治疗是治疗ASAS疼痛和僵硬的一线用药疼痛和僵硬的一线用药无证据无证据DMARDsDMARDs对对ASAS的中轴关节有效的中轴关节有效 对于持续高活动性对于持续高活动性ASAS，应考虑肿瘤坏死因子，应考虑肿瘤坏死因子抑制剂抑制剂36中医治疗中医治疗 中医学无此病名，根据其临床特点，可归属痹证、骨痹等范畴，多由先天不足后天失养导致肾虚督空，筋脉失养，外邪乘虚而入，直中伏脊之脉，气血凝滞，筋骨不利，废萎不用而致病。37专方论治专方论治 强脊l号：炙川草乌各5g、元胡l
8、Og，秦艽10g、防风lOg、黄柏6g，黄芪20g、党参15g、当归12g、白芍15g，大黄g克，全虫g克，甘草lOg。强脊2号：桑寄生24g，续断12g，杜仲12g，狗脊12g，生地黄、熟地黄各24g，肉苁蓉12g，川芎20g，制附片10g，川牛膝15g，川木瓜15g，补骨脂10g，骨碎补12g，松节10g，薏苡仁30g，钻地风15g，千年健15g。（备注）1号方适用于发病初期，风寒袭表，脉络瘀阻型。2号方适用于发病时久，虚实间杂，肝肾不足型。38中药熏洗 当归15g，川芎15g，制乳香、制没药各15g，赤芍20g，青风藤、海风藤各30g，络石藤30g，忍冬藤30g，鸡血藤30g，伸筋草30
9、g，五加皮30g。上药水煎外洗，日一次。39针灸治疗针灸治疗 取大椎、膈俞、肝俞、肾俞、大肠俞、秩边、环跳、承扶、居髎穴、风市、委中、绝骨、命门、腰阳关。患者俯卧位，局部皮肤常规消毒，大椎穴针尖向下斜刺1.2寸，使针感沿脊柱方向向下扩散；肾俞用捻转补法：大肠俞、秩边、环跳、承扶、风市均直刺，用提插泻法，使针感放射至足；居髎穴用强刺激使针感向腹股沟扩散，余穴用平补平泻法。留针30 min。40穴位注射穴位注射 取鹿瓜多肽注射液2 mL，香丹注射液2 mL，维丁胶性钙1 mL，维生素B 1 mL之混合液，用5 mL 一次性针管常规注射所选穴位各0.5 0.8 mL。3-5天一次，适时可酌情配合糖皮
10、质激素，效果尤佳。41针刀治疗针刀治疗 针刀治疗强直性脊柱炎，为局部治疗和整体调理的有机结合，在临床实践中已被证明疗效卓著，患者痛苦小，无副作用，操作简便，可以反复使用，而无不良结果。但是，针刀治疗强直性脊柱炎基础机理没有充分阐明，依据基础理论研究指导的临床针刀治疗方法和程式并无统一标准，以致治疗的效果和评估均不具系统性及科学性。42操作方法 1患者姿势：患者取俯卧位，充分暴露骶髂关节。2治疗点：选取骶髂关节上12部，第5腰椎棘突下缘垂直向下3cm，再平行偏外3cm即为进针点。3针刃方向：针刀及人体纵轴呈45。向外倾斜，及关节面平行入针。4层次结构：皮肤、皮下组织、竖脊肌、髂腰韧带 5运针方法：针刃及关节面平行刺入后，达骶髂关节耳状面上12部位后，遇骶髂关节关节囊，针刃调转90。，行横行针切法，也可行横行摆动，以撬松粘连的关节。43外用敷贴外用敷贴 生川乌、生天南星、丁香、肉桂、白芷、细辛、川芎、制乳没、徐长卿各两份，樟脑、冰片各一份。制备：上药粉碎为粉，以黄酒，蜂蜜调和，贴于患处，每日一贴 方义：方中生川乌散寒止痛、生天南星化痰通络，为方中主药，丁香、肉桂、白芷、细辛温经通阳，祛风止痛，川芎、制乳没活血化瘀；徐长卿、樟脑、冰片除湿消肿止痛。44Thank you!45
