1、心律失常的起搏治疗天津市胸科医院 吴冬燕心律失常的起搏治疗1前言 随着医学及工程技术的发展，起搏器也已从原来的单纯治疗心动过缓的电子装置发展到不仅能够诊断、治疗心律失常，还能治疗心力衰竭、晕厥、肥厚性心肌病、预防猝死的系列电子装置，成为心血管疾病治疗中不可缺少的武器。19581958年，年，Arne LarssonArne Larsson因三度因三度AVBAVB被置入第一台人工心脏起搏器被置入第一台人工心脏起搏器心律失常的起搏治疗2起搏的基本概念、分类心律失常的起搏治疗3主要内容起搏器概况常用起搏器功能的简述需要起搏器治疗的人群起搏器的故障识别和注意事项心律失常的起搏治疗4起搏器概况心律失常的
2、起搏治疗5分分 代代类类 型型时时 间间功功 能能缺缺 点点第一代第一代固律固律(率率)型型VOOVOO19581958年年起搏起搏起搏竞争性心律起搏竞争性心律失常失常第二代第二代 按需型按需型VVIVVI19681968年年起搏起搏感知感知起搏器综合征起搏器综合征第三代第三代生理型生理型DDDDDD19771977年年起搏起搏感知感知生理性生理性DDD-PMTDDD-PMTDDDRDDDR综合征综合征第四代第四代 自动化自动化19921992年年起搏起搏 感知感知生理功能生理功能自动化自动化起搏价格较贵起搏价格较贵起搏器现代功能：功能与分代起搏器现代功能：功能与分代起搏器概况心律失常的起搏治
3、疗6起搏器概况起搏器功能分类单腔：AAI、VVI双腔：DDD三腔：CRT除颤：ICDn起搏器功能分类起搏器功能分类+频率应答频率应答n单腔：单腔：AAIAAIR R、VVIVVIR Rn双腔：双腔：DDDDDDR Rn三腔：三腔：CRTCRTn除颤：除颤：ICDICD心律失常的起搏治疗7起搏器概况基本功能基本功能 自动化（自动化（autoauto）现代功能现代功能生理功能生理功能起搏功能起搏功能A/VA/V 自动阈值夺获自动阈值夺获心室率稳定心室率稳定窦房结优先窦房结优先感知功能感知功能A/VA/V 自动感知自动感知心房优先起搏心房优先起搏房室结优先房室结优先房室传导功能房室传导功能 自动自动
4、AV AV 间期搜索间期搜索心室优先起搏心室优先起搏单双极转化单双极转化频率应答功能频率应答功能 频率应答自动调整频率应答自动调整心室安全起搏心室安全起搏最小化心室起搏最小化心室起搏滞后功能滞后功能 动态滞后动态滞后抗心房颤动抗心房颤动上限频率上限频率 自动模式转换自动模式转换 NCAP、DAO遥测功能遥测功能诊断功能诊断功能腔内电图腔内电图保护功能保护功能 自动终止自动终止PMTPMT 自动自动PVARPPVARP 抗心率骤降功能抗心率骤降功能家庭监护家庭监护AV/VVAV/VV间期优化间期优化心衰预警心衰预警自动心室空白期自动心室空白期噪音反转噪音反转生理性频率带生理性频率带起搏器功能分类
5、一览表起搏器功能分类一览表心律失常的起搏治疗8单极导线(unipolar lead)单极导线比双极导线的单极导线比双极导线的直径小直径小单极导线在心电图上的单极导线在心电图上的脉冲信号较大脉冲信号较大容易产生局部肌肉刺激容易产生局部肌肉刺激Five wires per bundle for redundancy心律失常的起搏治疗9双极导线(Bipolar lead)同轴导线设计同轴导线设计 不易发生过感知不易发生过感知 不易发生交叉感知不易发生交叉感知 可程控为单极可程控为单极 不易产生肌肉和神经刺激不易产生肌肉和神经刺激心律失常的起搏治疗10阳极阳极双极导线系统(bipolar Lead s
6、ystem)阴极阴极 通过导线末端的顶通过导线末端的顶 端电极端电极(阴极）阴极）刺激心脏刺激心脏 返回导线近端的环返回导线近端的环 状电极状电极(阳极阳极)+心律失常的起搏治疗11单极起搏图形由图可见单极起搏脉由图可见单极起搏脉冲信号振幅较大，程冲信号振幅较大，程控时便于监测控时便于监测心律失常的起搏治疗12双极起搏心电图心律失常的起搏治疗13心房电极常用放置部位右心耳心律失常的起搏治疗14心室电极常用放置部位右室心尖右室流出道心律失常的起搏治疗15不同部位起搏图形 右室心尖起搏右室心尖起搏 右室流出道起右室流出道起搏搏 右心耳起搏右心耳起搏心律失常的起搏治疗16心内导线心内导线 /经静脉导
7、线经静脉导线 (transvenous leads)transvenous leads)心肌导线心肌导线/心外膜导线心外膜导线 (epicardial leads)epicardial leads)导线的类型心律失常的起搏治疗17经静脉导线有不同的固定装置被动固定被动固定 叉齿卡在心脏的叉齿卡在心脏的肌小梁间（纤维肌小梁间（纤维网网 ）心律失常的起搏治疗18经静脉导线有不同的固定装置主动固定主动固定 螺旋头端延伸到心螺旋头端延伸到心内膜组织内膜组织可使导线放置于心可使导线放置于心腔内的任何位置腔内的任何位置心律失常的起搏治疗19心外膜导线导线直接固定于心导线直接固定于心外膜外膜固定装置包括：固
8、定装置包括：刺入心外膜方式刺入心外膜方式 拧入心肌方式拧入心肌方式缝合方式缝合方式心律失常的起搏治疗20起搏器安置电极从血管插入到心房或心室常用途径：头静脉、锁骨下静脉、腋静脉脉冲发生器安置在胸大肌上，瘦小的患者可以安置在胸大肌下容易发生的并发症：电极脱位、心肌穿孔导致心包填塞、囊袋感染心律失常的起搏治疗21单腔起搏AAI起搏VVI起搏心律失常的起搏治疗22AS/VS AS/VS 心房感知心房感知 /心室感知心室感知AS/VP AS/VP 心房感知心房感知 /心室起搏心室起搏AP/VS AP/VS 心房起搏心房起搏 /心室感知心室感知AP/VP AP/VP 心房起搏心房起搏 /心室起搏心室起搏
9、双腔起搏的四种形式心律失常的起搏治疗23不同起搏方式的心电图As-VsAs-Vp心律失常的起搏治疗24不同起搏方式的心电图Ap-VpAp-Vs心律失常的起搏治疗25频率应答功能心律失常的起搏治疗26Z Z Z Z(220 年龄年龄)x 0.9u人体运动时，或在各种生理及病理因素的人体运动时，或在各种生理及病理因素的作用下，心率随机体代谢增加而增加的功作用下，心率随机体代谢增加而增加的功能称为变时性功能。能称为变时性功能。u为提高起搏的生理性，增加了为提高起搏的生理性，增加了变时性功能变时性功能心率每搏量心率每搏量变时变时基本功能心律失常的起搏治疗27传感器分类:物理性指标体动压电传感器、加速度
10、传感器（水平、垂直）、磁球式生物性指标肺通气量：测量胸腔阻抗QT间期其他：右室容量、右室压力 变化（dp/dt）、血液温度、静脉血氧饱和度、PH压电晶体加速度心律失常的起搏治疗28加速度传感器是最基本的传感器加速度传感器是最基本的传感器传感器特点：1.物理性：加速度传感器初始反应快、敏感后期为平台期心率心率运动运动快反应快反应平台平台加速度加速度传感器频率传感器频率对运动的反应曲线对运动的反应曲线基本功能心律失常的起搏治疗29传感器特点：2.生物性传感器初始反应慢后期反应稳定持续心率心率运动运动慢反应慢反应持续稳定反应持续稳定反应每分通气量每分通气量传感器频率传感器频率对运动的反应曲线对运动的
11、反应曲线基本功能心律失常的起搏治疗30传感器特点：双传感器：物理学加速度传感器：快 +生物学每分通气量传感器 稳心率心率运动运动双传感器双传感器快反应快反应稳定持续反应稳定持续反应基本功能心律失常的起搏治疗31日常活动日常活动频率适应性起搏频率适应性起搏变时功能不全病人变时功能不全病人固定频率起搏固定频率起搏 正常变时心率正常变时心率15015010010050500 0睡眠睡眠醒来醒来静坐静坐走路走路奔跑奔跑休息休息心率心率 (bpm)(bpm)临床利益：临床利益：为活动提供合适的心率，满足生理需求为活动提供合适的心率，满足生理需求 日常活动日常活动 压力压力 情绪情绪 基本功能心律失常的起
12、搏治疗32自动阈值夺获功能四个关键 (1)起搏阈值的确认：增设ER感知系统 (2)自动保护性起搏：4.5V (3)刺激阈值的自动测定：8小时 (4)起搏电压的自动调节：阈值+0.25V自动阈值夺获功能心律失常的起搏治疗333种方式自动阈值测定功能的比较 公司公司PacesetterMedtronicEla名称名称Auto CaptureCapture ManagementAuto-Threshold检测检测方法方法ER值感知器值感知器感知感知ER值值Slew Rate分析器分析器分析起搏信号后的斜率分析起搏信号后的斜率发放双脉冲，校准发放双脉冲，校准斜率斜率检测检测时间时间1660ms40ms
13、后后63ms检测检测频度频度 8h自动检测自动检测 程控程控 2 2次失夺获次失夺获自设自设 6h自动检测自动检测 电极测试电极测试 磁铁试验磁铁试验 心室的相关参数改变心室的相关参数改变实际值实际值阈值阈值+0.25V+0.25V+备用脉冲备用脉冲安全度安全度时值时值阈值阈值23倍倍电极电极导线导线低激化电极导线低激化电极导线无限制无限制无限制无限制植入植入要求要求术中测试术中测试ERER值值无特殊无特殊无特殊无特殊优点优点起搏输出电压自动调整，安全、节能、省时起搏输出电压自动调整，安全、节能、省时心律失常的起搏治疗34抗晕厥的起搏治疗心律失常的起搏治疗35晕厥起搏治疗神经介导性晕厥的发生神
14、经介导性晕厥的本质是人体对交感神经的兴奋、血压轻度升高发生的一种过强的或病理性的减压反射心律失常的起搏治疗36Kappa 700 Drop Detection Method:Drop Rate 60,Drop Size 204050607080901001100.00.51.01.52.02.53.0Time(min)Ventricular Rate(bpm)Drop RatePeak Rate=slower of the 2 fastest consecutive beats=90 bpm2 consecutive beats 5sec 的停搏，房室阻滞药物治疗效果差起搏方式：DDD（AAI
15、及VVI均不适宜）晕厥起搏治疗心律失常的起搏治疗38n抗晕厥起搏治疗机制抗晕厥起搏治疗机制n检出心率骤降事件检出心率骤降事件n高频起搏，防止晕厥高频起搏，防止晕厥自主心率骤降时检测反应窗口自主心率骤降时检测反应窗口心率心率时间时间110100806070504090窗宽窗宽低频率低频率晕厥起搏治疗心律失常的起搏治疗39晕厥起搏治疗n检出心率骤降事件检出心率骤降事件n多数起搏器采用滞后频率起搏确定心率骤降发生，存在的问题是多数起搏器采用滞后频率起搏确定心率骤降发生，存在的问题是用一个标准诊断不同状态时的频率骤降事件，例如活动时心率用一个标准诊断不同状态时的频率骤降事件，例如活动时心率120bpm
16、，滞后频率设置为，滞后频率设置为40ppm，当患者心率下降，当患者心率下降80bpm时才时才能获得诊断能获得诊断诊断诊断治疗治疗心律失常的起搏治疗40起搏器治疗人群缓慢性心律失常病态窦房结综合征窦性心动过缓、窦性停搏、SAB窦房结变时功能不良慢-快综合征房室阻滞：二度、三度房室阻滞双束支阻滞房颤伴长间歇或三度n其他其他n肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病n伴缓慢性心律失常伴缓慢性心律失常 n血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥n心脏抑制型心脏抑制型n混合型混合型n长长QTQT综合征综合征n慢性充血性心衰：慢性充血性心衰：CRTCRTnNYHANYHA：III-IVIII-IVnNYHANYHA：I-
17、III-IIn房颤：房颤：n心脏性猝死预防：心脏性猝死预防：ICDICDn一级预防一级预防n二级预防二级预防常规起搏器治疗的选择常规起搏器治疗的选择心律失常的起搏治疗41HOCMDDD或DDDRAV间期负滞后心室阈值管理n晕厥晕厥nDDDDDD或或DDDRDDDRn频率动态滞后频率动态滞后nLQTLQTnVVIVVI或或VVIR VVIR nDDDDDD或或DDDRDDDRn心室起搏可以心室起搏可以缩短缩短QTQT间期者间期者鼓励心室起搏鼓励心室起搏特殊情况特殊情况起搏器的选择心律失常的起搏治疗42医生对起搏器的定位医生对起搏器的定位1.1.起搏器起搏器19581958200120014343
18、岁岁三度三度AVBAVB植入起搏器植入起搏器8686岁岁因因癌症去世癌症去世2.2.心律管理装置心律管理装置3.3.心脏病管理装置心脏病管理装置诊断心衰诊断心衰右房电极右房电极右室电极右室电极左室电极左室电极右房电极右房电极左室电极左室电极右室电极右室电极治疗心衰治疗心衰根治缓慢性心律失常根治缓慢性心律失常诊治心律失常诊治心律失常诊治心血管病诊治心血管病心律失常的起搏治疗43 未来英国剑桥：左室无线电极，利用超声波能量心律失常的起搏治疗44未 来美敦力公司的无线起搏器，已经在33例患者身上应用，成功率97%，VVI起搏模式心律失常的起搏治疗45过感知（心室）基础起搏频率70次/分，对T波过感知
19、肌电过感知心律失常的起搏治疗46VVI/70;输出电压输出电压=5V;脉宽脉宽=0.60ms剌激阈值测试剌激阈值测试脉宽降低程控值的脉宽降低程控值的25%,25%,失夺获失夺获非磁频非磁频磁频磁频非磁频非磁频失夺获心律失常的起搏治疗47 失夺获的原因电池耗竭电极断裂、脱位起搏器部件连接不良、元件故障起搏阈值升高心律失常的起搏治疗48起搏器电池耗竭上图为正常起搏器工作图上图为正常起搏器工作图下图为起搏器电池耗竭下图为起搏器电池耗竭心律失常的起搏治疗49注意事项远离高辐射的电厂或磁场定期复查自动化功能不能代替常规检查不要轻易判断起搏器故障患者需要手术并使用电刀时需要使用双极电刀并远离电极感知场，起搏器依赖的患者需要临时将起搏器模式调整为不感知的模式（VOO或DOO）普通起搏器不能行MRI检查，特殊起搏器需要提前调整模式后进行，检查结束后仍需要仔细检查起搏器心律失常的起搏治疗50植入性心脏转复除颤器（ICD）心律失常的起搏治疗51谢谢大家！心律失常的起搏治疗52
