1、 围术期心脏疾病相关治疗围术期心脏疾病相关治疗 指南指南 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略1ASA Annual Meeting Refresher Course Lectures 2005;236Melissa Wheeler.ASA I-IIASA III-IV中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略2中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略3中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略4中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略51.手术前左室功能非创伤性评估的建议手术前左室功能非创伤性评估的建议2.手术前
2、静息手术前静息12导联导联ECG的建议的建议3.非心脏手术前无创负荷测试的建议非心脏手术前无创负荷测试的建议 4.手术前冠状动脉旁路移植术或手术前冠状动脉旁路移植术或 经皮冠状动脉介入手术进行冠状动脉重建经皮冠状动脉介入手术进行冠状动脉重建5.受体阻滞剂治疗的建议受体阻滞剂治疗的建议6.他汀类药物治疗他汀类药物治疗7.-2受体激动剂的使用受体激动剂的使用8.手术前重症监护手术前重症监护中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略6中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略7应该、被推荐、有指证有用应该、被推荐、有指证有用/有效有效/有益有益 合理、可能是有用合理、可能
3、是有用/有效有效/有益的可能被有益的可能被推荐或有指证推荐或有指证可以考虑可能是合理的不知道可以考虑可能是合理的不知道/不确定不确定/或尚未确定其有用性或尚未确定其有用性/有效性有效性不推荐没有指证不应该没有用不推荐没有指证不应该没有用/无效无效/无无益可能有害益可能有害“评估治疗效应的精确性评估治疗效应的精确性”“治疗效应的大小治疗效应的大小”中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略8中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略9中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略10 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略11中山附一心胸麻
4、醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略12 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略13中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略14中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略15 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略16 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略17Valentin FasterHURSTS THE HEART 10th Ed P1092中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略18Branum KAACN Clinic Issues 2003;14：498-511 中山附一心胸
5、麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略191 MET 4 METs 你能照顾自己吗？爬一段楼梯或登山吗？吃饭、穿衣，或上厕所?以23mph（3.24.8kph）在平地上行走1个或两个街区？在屋子附近做重体力活动，如擦地板或抬起，或移动重的家具？4 METs以4mph（6.4kph）在平地上行走?在屋内行走？跑一小段距离?在屋子附近做轻体力活动，如打扫房间或洗盘子？参与重强度的娱乐活动，如高尔夫、保龄、跳舞、网球双打，或打棒球或打橄榄球？10METs参与强度很大的运动如游泳、网球单打、足球、篮球，或滑冰？中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略20 中山附一心胸麻醉组长黄文
6、起心脏病非心脏手术的评估治疗策略21活动性心脏疾病：有这些疾病的病人应活动性心脏疾病：有这些疾病的病人应该在非心脏手术之前进行评估和治疗该在非心脏手术之前进行评估和治疗（级，证据水平：级，证据水平：B）不稳定冠状动脉综合征不稳定冠状动脉综合征 不稳定或严重的心绞痛不稳定或严重的心绞痛*（CCS级或级或）近期近期MI失代偿性失代偿性HF（NYHA功能分级功能分级级；加重或新级；加重或新发的发的HF）有意义的心律失常有意义的心律失常 高房室传导阻滞莫氏高房室传导阻滞莫氏型房室传导阻型房室传导阻滞滞3级房室传导阻滞症状性室性心律失常室上性心律失常级房室传导阻滞症状性室性心律失常室上性心律失常（包括房
7、颤）伴快速的心室率（休息下的（包括房颤）伴快速的心室率（休息下的HR超过超过100次次/分）症状性心动过缓新出现的室性心动过速分）症状性心动过缓新出现的室性心动过速严重的瓣膜疾病严重主动脉狭窄严重的瓣膜疾病严重主动脉狭窄（平均压力梯度超过（平均压力梯度超过40mm Hg，主动脉瓣面积低于，主动脉瓣面积低于1.0cm2，或有症状）症状，或有症状）症状性二尖瓣狭窄（进行性活动性呼吸困难、劳累型晕厥先兆，性二尖瓣狭窄（进行性活动性呼吸困难、劳累型晕厥先兆，或或HF）中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略22 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略23Valenti
8、n FasterHURSTS THE HEART 10th Ed P 10911210中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略24中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略25中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略26中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略27中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略28 非心脏手术的心脏危险非心脏手术的心脏危险*危险分层 血管（根据报道心脏危险性5%）主动脉及其他 大型血管手术周围血管手术中危（据报道心脏危险性一般为1%5%）腹膜内和胸内手术 颈动脉内膜剥脱术 头颈手术 矫形手术
9、 前列腺手术低（据报道心脏危险性一般1%）内镜手术 浅表手术 白内障手术 乳腺手术 门诊手术 注：*心源性死亡和非致命性心肌梗死的联合发生率心源性死亡和非致命性心肌梗死的联合发生率中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略29 已知有已知有CAD的病人的病人 对于已知有对于已知有CAD的病人，以及那些既往有隐匿性的病人，以及那些既往有隐匿性冠状动脉疾病的病人，应该考虑的问题有：（冠状动脉疾病的病人，应该考虑的问题有：（1）处于危险中的心肌数量有多少？（处于危险中的心肌数量有多少？（2）发生）发生缺血所需要的负荷量是多少？（缺血所需要的负荷量是多少？（3）病人的）病人的心室功能如何
10、？以及（心室功能如何？以及（4）病人是否处于其）病人是否处于其最佳的内科治疗状况中？最佳的内科治疗状况中？明确这些问题的答案，是手术前病史采集和体格明确这些问题的答案，是手术前病史采集和体格检查的一个重要目标，无创测试可以帮助预测病检查的一个重要目标，无创测试可以帮助预测病人耐受负荷的能力人耐受负荷的能力 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略30 对于高血压对于高血压3级（收缩压级（收缩压180mm Hg，舒张压，舒张压110mm Hg）病人，应该权衡延期手术，优化）病人，应该权衡延期手术，优化抗高血压药物疗效的益处，与延期手术所带来的抗高血压药物疗效的益处，与延期手术所带
11、来的危险。利用快速起效的静脉药物，可以在几小时危险。利用快速起效的静脉药物，可以在几小时内控制住血压。内控制住血压。提议在手术当天早上停用血管紧张素转化酶抑制提议在手术当天早上停用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂剂和血管紧张素受体拮抗剂24-26。手术后只有。手术后只有在病人达到正常的血容量后再考虑重新启用血管在病人达到正常的血容量后再考虑重新启用血管紧张素转化酶抑制剂，这样做可以降低围手术期紧张素转化酶抑制剂，这样做可以降低围手术期肾功能不全的危险。肾功能不全的危险。中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略31 有一项随机试验发现延期手术对于长期接受高血有一项随机
12、试验发现延期手术对于长期接受高血压治疗的非心脏手术病人（舒张压压治疗的非心脏手术病人（舒张压110130mm Hg、既往没有、既往没有MI、不稳定或严重心绞痛、肾衰、不稳定或严重心绞痛、肾衰、妊娠所致高血压、妊娠所致高血压、LV肥厚、冠状动脉重建术、主肥厚、冠状动脉重建术、主动脉狭窄、手术前心律失常、传导障碍，或卒中）动脉狭窄、手术前心律失常、传导障碍，或卒中）是无益的是无益的23中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略32 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略33中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略34中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非
13、心脏手术的评估治疗策略35中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略36 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略37 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略38 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略39 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略40 通过使用心脏生物标记物，心肌损害的诊断依据变得越来越敏感。对肌钙蛋白T或肌钙蛋白I的测定有利于识别更为少量的心肌损坏。手术后常规测量肌钙蛋白更容易确定没有急性MI的病人（作为排除诊断）。此外，肌钙蛋白的升高既不总是与心血管的不良结果有关，也不能说明治疗对肌钙蛋白水
14、平升高的病人预后的影响。中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略41 中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略42中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略43中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略44CO=SV HR MAP=COSVR+CVP 心室舒张末期容积心室舒张末期容积 血管阻力血管阻力RV：CVP/RAPLV:PAWP/LAPRV:PVRLV:SVR 肌纤维变短速度和程度肌纤维变短速度和程度RV:RVSWILV:LVSWI中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略45 MAP=CO SVR+CVP CO=
15、SV HR中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略46中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略47 Moazami N,et alAnn Thorac Surg 2003;75：1974-1976.中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略48强心药和升压药强心药和升压药中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略49中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略50左西孟坦中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略51中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略52中山附一心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略53
