1、 ROSCROSC后机体又进入由全身缺血-再灌注损伤引起的病理生理状态，称之心脏骤停后综合征（PCASPCAS）。20102020ROSC患者预后并未改善，目前公开发表的最大的心脏骤停资料（NRCPR）显示：有ROSC记录的成人患者院内死亡率仍达67%；心脏骤停后治疗(PCAC)对改善预后、促进存活有重要作用，提高出院存活率。Langhelle A,Nolan J,Herlitz J,et al.Recommended guidelines for reviewing,reporting,and conducting research on post-resuscitation care:th
2、e Utstein style.Resuscitation 2005;66(3):27183.PCASPCAS主要表现但不仅限于以下四大病理生理改变：1.1.2.2.3.3.4.4.Mongardon N,Dumas F,Ricome S,Grimaldi D,Hissem T,Pne F,Cariou A.Postcardiac arrest syndrome:from immediate resuscitation to long-term outcome.Ann Intensive Care.2011 Nov 3;1(1):45.心跳骤停后脑血流自动调节功能，决定，。ROSC后低血压(M
3、AP60 mmHg或SBP90 mmHg)患者，血压过高，急性心梗或严重心肌功能障碍患者ROSC后理想的，既保证足够大脑氧供，又不增加缺血后心脏负担。Trzeciak S,Jones AE,Kilgannon JH,Milcarek B,Hunter K,Shapiro NI,Hollenberg SM,Dellinger P,Parrillo JE.Significance of arterial hypotension after resuscitation from cardiac arrest.Crit Care Med.2009 Nov;37(11):2895-903.ROSC后 C
4、PR期间，脑无复流区域在CA后5、15及30min分别,和；脑无复流区域随脑无复流区域随CACA延长而增加延长而增加 ROSC后5min内，脑无复流区域可减至，ROSC后15和30min无 复 流 区 域 分 别 为和。再灌注损伤增加脑无复流区域再灌注损伤增加脑无复流区域 ROSC后 尽管有足够的CPP，长时间心脏骤停随之发生；这种受损的复流引起和形成致；此梗塞。心脏骤停后最佳的MAP依赖于，15min未经治疗的心脏骤停则需要较高的MAP以克服无复流现象。P PC CA AS S主要表现为但不仅限于以下四大病理生理改变：1 1.2 2.3 3.4 4.脑损伤心肌功能障碍全身性的缺血/再灌注损伤
5、心脏骤停原发诱因持续存在ROSC局部儿茶酚胺浓度增高冠脉无复流现象冠脉微血栓心肌和冠脉平滑肌缺血性挛缩心肌功能障碍心肌细胞代谢功能改善促细胞存活的细胞因子pH局部和循环儿茶酚胺浓度ATP、抗氧化物质代谢相关的酶活化心肌水肿、收缩功能障碍心功能持续恢复低心脏指数心脏指数改善心脏收缩功能部分恢复心输出量增加ATP心肌氧供需平衡恢复无复流现象改善Ang IICa2+pH收缩蛋白敏感性AENa+Ca2+PCASPCAS主要表现但不仅限于以下四大病理生理改变：1.1.2.2.3.3.4.4.4.4.STEMI或高度或高度怀怀疑疑AMI 进进一步重症一步重症监护监护治治疗疗l 预预防并防并发发症症(低温的
6、副反低温的副反应应、感染、感染)l 器官衰竭的支持治器官衰竭的支持治疗疗l 神神经经功能功能评评估估心脏骤停后心脏骤停综合关键：开始检测及治疗，并在达到早期目标，促进恢复及维持全身组织氧供需平衡；着重的最优化；早期目标包括：8-12mmHg,8-12mmHg,65-90mmHg,65-90mmHg,70%,70%,30%30%或8g/dL,8g/dL,2mmol/L,2mmol/L,0.5ml/kg/h,0.5ml/kg/h,600mL/min/m600mL/min/m2 2(目前提倡尽早实施)；主要手段：静脉输液、血管活性药物及输血等；益处：及早干预，调节炎症、减少脏器功能障碍、减少医疗资源
7、消耗。氧疗和/或气管插管和机械通气深静脉置管，有创动脉血压监测晶体胶体血管活性药物成分血输注正性肌力药物评估了干预后前6小时和干预后72小时内的血流动力学、血生化和凝血功能。目标导向治疗组干预后前6小时和干预后72小时内的血流动力学、血生化和凝血功能传统治疗组，。目标导向治疗组预后显著优于传统治疗组，其。目标导向治疗组72小时内较传统治疗组。目标导向治疗改善。再灌注早期阶段，组织内氧过多会通过损伤缺血后神经元；ROSCROSC后第一个小时用纯氧通气对比立即调整并维持S SaO2 94-96%aO2 94-96%，纯氧通气；S SaO2aO2S SaO2 aO2 Vereczki V,Marti
8、n E,Rosenthal RE,Hof PR,Hoffman GE,Fiskum G.Normoxic resuscitation after cardiac arrest protects against hippocampal oxidative stress,metabolic dysfunction,and neuronal death.J Cereb Blood Flow Metab 2006;26:82135.Richards EM,Fiskum G,Rosenthal RE,Hopkins I,McKenna MC Hyperoxic reperfusion after glo
9、bal ischemia decreases hippocampalenergy metabolism.Stroke 2007;38:157884.Balan IS,Fiskum G,Hazelton J,Cotto-Cumba C,Rosenthal RE.Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest.Stroke 2006;37:300813.复苏后高氧治高氧治疗组住院死亡率高氧治疗组住院死亡率低氧和常氧治疗组的低氧和常氧治疗组的高氧治疗组：高氧治疗
10、组：PaO2300mmHgPaO2300mmHg低氧治疗组：低氧治疗组：PaO260mmHgPaO260mmHg或或PaO2/FPaO2/Fi iO O2 2300300Kaplan-MeierKaplan-Meier生存曲线显示了生存曲线显示了ROSCROSC后高氧治疗组各时间点后高氧治疗组各时间点存活人数存活人数常氧治疗组。常氧治疗组。ROSC后急性期大多数患者或，但；推荐，维持水平；过度通气伴低碳酸血症，脑血管过度收缩加重脑缺血；过度通气或过大潮气导致胸内压增高，降低心输出量，导致血液动力学不稳定；低通气形成的低氧和高碳酸血症会使ICP增加或形成混合性酸中毒；调整通气频率和潮气量(),维
11、持正常PetCO2 或PaCO2 合适的和（或）是有益的。4、循环系统节律障碍低血压低心脏指数心肌功能障碍血管舒张功能受损有效循环血量不足 维持电解质正常 标准抗心律失常药物（不推荐预防性用药）电击疗法 早期再灌注治疗 去除可逆病因 起搏器或可植入性电复律器-除颤器 持续心脏监测 静脉输液改善右心充盈压 血管活性药物 早期超声心动图 有创或无创心脏输出监护（PiCCO）机械循环辅助设备（主动脉内球囊反搏、ECMO等）1.阿司匹林/肝素2.转运到急性冠脉治疗中心3.考虑紧急PCI或溶栓治疗1.缩短心肌缺血时间及早恢复心肌血流:心梗患者早期溶栓,冠脉成型等2.预防钙超载和自由基损伤3.合理的左室功
12、能支持:多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂4.主动脉内球囊反搏(IABP)1.加强至关重要；2.ROSC后血糖的控制范围尚未定论，目前推荐3.过于严格的血糖控制在降低危重患者住院死亡率方面，反而增加低血糖的危险，患者的发生。5、内环境1.避免低钾或高钾血症导致的心律失常，监测急性肾损伤。2.维持K+3.55.5 mEq/L；3.有指证时用肾脏替代治疗。2.可能会增加水肿，包括脑水肿。KIM等筛查了2010年之前的临床试验，对ROSC后实施低温疗法的进行评估。显示：低温疗法，院内死亡风险平均降低0.84倍（RR,0.84;95%CI,0.78-0.92）。低温疗法能使出院患者获得，。但该Meta分析受
13、限于样本量，文章质量和试验偏倚，作者建议待有高质量的随机对照试验发表后再对低温疗法的临床效果进行评估。适应症与禁忌症？治疗时机？降温技术？寒战预防？并发症？复温？7、（亚7、（亚心脏骤停后尽早实施；26h内降至3234；1224h。复温速度过快易引起等并发症；宜以速度复温，停用降温措施后机体缓慢自然复温；当体温升至36.537.5时，应用降温措施保持，防止复温后反应性高热。自主循环恢复适用对象评估初始体温34 高级气道建立PetCO220 mmHg？神经功能监测暴露患者在腋窝、腹股沟放置冰袋快速输注冰盐水30 ml/kg，最大剂量2L多巴胺10-20 g/kg/min维持SBP 90-100
14、mmHg体温监测心脏骤停后治疗NO气道管理NO不成功成功静注曲马多、右美托咪定或依托咪酯等体温34 伴寒颤停止降温33继续降温心脏骤停后治疗体温34 不伴寒颤心脏骤停后治疗仍伴寒颤考虑使用肌松药寒颤停止低温治 发生率与低温时间、降温幅度呈正相关。低血压、心律失常;血小板数量、功能下降，凝血因子活性减弱；中性粒细胞迁移、黏附功能下降，炎性因子生成减少，易感染；糖耐量下降，低血钾。四、心脏骤停后昏 病史、体格检查；神经电生理：体感诱发电位(SSEPs)、脑电图(EEG)；血、脑脊液生物标记物；神经影像学检查。尚无神经学指标能在准确预测昏迷存活者的不良预后，观察应持续。镇静剂和肌肉松驰滞剂运用、低温
15、治疗、器官功能衰竭、休克等。评估时限：ROSC后24h内72h干扰因素：昏迷不确定预后排除主要干扰因素脑死亡测试不良预后不良预后不良预后不良预后任何时候无脑干反射(瞳孔、角膜、头-眼反射或咳嗽）第1日癫痫持续状态1-3日SSEP(无N20反应)1-3日血清NSE 33 g/L第3日无瞳孔或角膜反射，无伸肌或运动反射目标导向治疗低温疗法，维持体温在32-34，持续24h急诊冠脉造影（ECG示ST段抬高或怀疑非ST段抬高心梗者）维持MAP在65-100mmHg氧合与通气（调整通气策略维持动脉血氧饱和度在94-96%）控制血糖水平（维持血糖在6-8mmol/L）TTE评估心脏损伤情况必要时评估心脏收
16、缩功能如循环改善情况不理想，可考虑IABP和（或）左室辅助装置复苏后治疗72h后进行预后判断（结合临床和（或）SSEP和（或）EEG和（或）生化标志物检测）随访评估神经功能和预后，以及是否需要植入自动内部心律转复除颤器（AICD）等VF复苏后的昏迷患者院前静脉输注冷液体，尽早开始低温治疗由专门的心脏骤停复苏小组负责复苏后治疗避免过早进行不必要的预后判断要直到2 20 01 10 0年国际研讨会时，仍然充分的资料证实。被证实可以改善有目击者的以室颤为表现成人院外心脏骤停昏迷患者的预后，改善新生儿缺血缺氧性脑病患者的神经存活完整性。心脏骤停后综合征是一个过程，强调，以、（包括治疗性低体温）为焦点，改善院内外心脏骤停R RO OS SC C患者的存活出院率。没有任何药物或机械性C CP PR R装置可以改善心脏骤停患者的长期预后治疗性低体温动态优化组合多学科联合的心脏骤停后处理优化血流动力学神经和代谢功能
