1、心血管疾病药物治疗评价 高血压病慢性充血性心力衰竭冠心病广西医科大学药理学教研室，焦杨广西医科大学药理学教研室，焦杨心血管疾病的发展的不同阶段心血管疾病的发展的不同阶段 高血压高血压 左室肥厚左室肥厚 冠心病冠心病（MI、心绞痛）、心绞痛）心力衰竭心力衰竭 血脂紊乱血脂紊乱 颈动脉增厚颈动脉增厚 肾脏损害肾脏损害 肾功能衰竭肾功能衰竭 糖尿病糖尿病 微蛋白尿微蛋白尿 脑卒中脑卒中 吸烟吸烟 血管斑块形成血管斑块形成 血管顺应性及血管顺应性及 弹性降低弹性降低 高血压病高血压病是最常见的心血管疾病，是严重危害人类高血压病是最常见的心血管疾病，是严重危害人类健康的主要疾病之一，又是冠心病、脑卒中、
2、心肾功能健康的主要疾病之一，又是冠心病、脑卒中、心肾功能衰竭的主要病因。衰竭的主要病因。我国高血压患病率明显上升，以高发的我国高血压患病率明显上升，以高发的35357474岁岁年龄段的患病率，及年龄段的患病率，及20002000年我国人口和人口构成推算，年我国人口和人口构成推算，高血压病患者已达高血压病患者已达1.31.3亿。高血压已日益成为现代都市人亿。高血压已日益成为现代都市人的一大健康杀手，不能不引起我们重视。的一大健康杀手，不能不引起我们重视。高血压实际上与人的生活习惯、生活方式有很大关高血压实际上与人的生活习惯、生活方式有很大关系。系。因此，远离高血压，就请建立合理饮食、规律的作因此
3、，远离高血压，就请建立合理饮食、规律的作息息 保护心、脑、肾成为高血压治疗的最终目标保护心、脑、肾成为高血压治疗的最终目标 份份报报告告中中说，说，目目前前全全世世界界大大约约有有的的高高血血压压病病人人没没有有诊诊断断出出来，来，已已经经被被确确诊诊的的高高血血压压患患者者中中有有半半数数未未接接受受治治疗，疗，而而在在接接受受治治疗疗者者中，中，血血压压真真正正得得到到有有效效控控制制的的也也仅仅占占半半数。数。我我国国更更低，低，高高血血压压的的控控制制率率还还不不足足。成人血压成人血压=140/90mmHg 按照病因分类按照病因分类：病因病因 原发性原发性 95%继发性继发性 5%包括
4、肾脏疾病、内分泌疾病、神经系统疾病等包括肾脏疾病、内分泌疾病、神经系统疾病等按血压高度及靶器官损害程度：按血压高度及靶器官损害程度：1 1、2 2、3 3级级高血压：高血压：发病机制1、交感神经功能亢进、交感神经功能亢进 2、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统3、肾脏潴留过多钠盐、肾脏潴留过多钠盐4、血管重建、血管重建5、内皮细胞功能受损、内皮细胞功能受损6、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗神经调节：交感神经系统神经调节：交感神经系统中枢中枢神经节神经节末梢递末梢递质释放质释放突触后突触后膜受体膜受体血管平滑肌血管平滑肌体液调节：肾素体液调节：肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛
5、固酮系统肾脏邻球肾脏邻球 肾素肾素 转化酶转化酶 小动脉收缩小动脉收缩 旁旁 器器 血管紧血管紧 血管紧血管紧 血管紧血管紧 张素原张素原 张素张素 张素张素 醛固酮分泌醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留可乐定可乐定-甲基多巴甲基多巴 莫索尼定莫索尼定美加明美加明利血平利血平胍乙啶胍乙啶 普萘洛尔普萘洛尔 1哌唑嗪哌唑嗪 1 拉贝洛尔拉贝洛尔肼屈嗪肼屈嗪 硝普钠硝普钠硝苯地平硝苯地平米诺地尔米诺地尔 RBRBACEI(卡托普利卡托普利)氯沙坦氯沙坦利尿药利尿药(噻嗪类噻嗪类)抗高血压治疗的目标抗高血压治疗的目标合理应用抗高血压药合理应用抗高血压药控制血压控制血压推迟动脉粥推迟动脉粥样硬化的形样硬化的形
6、成和发展成和发展减少脑、减少脑、心、肾等心、肾等并发症并发症降低死亡率降低死亡率,延长寿命延长寿命若控制体重、低盐饮食、限制饮酒和若控制体重、低盐饮食、限制饮酒和吸烟、适当的运动等，会取得更好的吸烟、适当的运动等，会取得更好的效果。效果。抗高血压药应用的注意事项抗高血压药应用的注意事项一线用药一线用药 利尿剂 受体拮抗剂 钙通道阻断剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素受体拮抗剂 1受体阻断药是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度高血压，也常与与其他降压药合并用以治高血压，也常与与其他降压药合并用以治疗中、重度高血压。疗中、重度高血压。联合用药中，其
7、他降压药无效时，加用利联合用药中，其他降压药无效时，加用利尿剂，疗效显著。尿剂，疗效显著。利尿剂尤其对老年人、肥胖的高血压患者利尿剂尤其对老年人、肥胖的高血压患者效果更加明显。效果更加明显。利尿药利尿药 1、初期初期（23 w），排钠利尿，血容量），排钠利尿，血容量，心输出量，心输出量，Bp.降压机制降压机制:2、长期、长期血管平滑肌细胞内血管平滑肌细胞内Na+含量减少，含量减少，通过通过Na+-Ca2+，细胞内细胞内Ca2+血管平滑肌对血管平滑肌对NA等缩血管物质敏感性降低。等缩血管物质敏感性降低。诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽，前列腺素等。诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽，前列腺素等。（
8、一）、噻嗪类（一）、噻嗪类（thiazides）口服生物利用度为口服生物利用度为60-90。口服。口服1h产生效应产生效应,可可透过胎盘。大多数噻嗪类作用持续时间为透过胎盘。大多数噻嗪类作用持续时间为12h。体内过程及影响因素体内过程及影响因素临床应用与评价临床应用与评价1.用于高血压治疗，尤其是伴有心力衰竭的高血用于高血压治疗，尤其是伴有心力衰竭的高血压患者。通常小剂量氢氯噻嗪（压患者。通常小剂量氢氯噻嗪（6.25-12.5mg/d）即可获得满意降压作用。即可获得满意降压作用。2.长期单独应用，应与保钾药合用。长期单独应用，应与保钾药合用。1.电解质紊乱：电解质紊乱：低血钾、低血钾、低血镁、
9、低氯碱血症。低血镁、低氯碱血症。2.潴留现象：潴留现象：高尿酸血症、高尿酸血症、高钙血症。高钙血症。3.代谢性变化：代谢性变化：高血糖、高脂血症高血糖、高脂血症。4.高敏反应：皮疹、光敏性、发热等。高敏反应：皮疹、光敏性、发热等。5.其他：可增高血尿素氮，其他：可增高血尿素氮，加重肾功能不良加重肾功能不良。多与其他降压药合用，多与其他降压药合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于次口服。小于25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小。，对糖耐量与血脂代谢影响较小。不良反应不良反应药物剂量与用法药物剂量与用法 代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作用强，代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作用强，
10、不良反应不良反应 多，抗高血压作用于噻嗪类相仿。多，抗高血压作用于噻嗪类相仿。主要用于高血压危象主要用于高血压危象时，快速控制血压；也时，快速控制血压；也可用于具有氮质血症的肾功能不全高血压患可用于具有氮质血症的肾功能不全高血压患者。者。（二）袢利尿药（二）袢利尿药常用的保钾利尿药为螺内酯、氨苯蝶啶，降压作用与噻常用的保钾利尿药为螺内酯、氨苯蝶啶，降压作用与噻嗪类相似。优点降压不引起低血钾、高血糖与高尿酸血嗪类相似。优点降压不引起低血钾、高血糖与高尿酸血症，不影响血脂。但可致高血钾症，对肾功能受损者不症，不影响血脂。但可致高血钾症，对肾功能受损者不宜使用，常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协
11、同宜使用，常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同利尿作用。利尿作用。（三）潴钾利尿药（三）潴钾利尿药温和、护心、不影响脂代谢温和、护心、不影响脂代谢 吲达帕胺吲达帕胺(寿比山寿比山,纳催离纳催离)临床治疗高血压临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主以噻嗪类利尿药为主，但长期应用易，但长期应用易到致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。到致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。高效利尿药不作为轻症高血压的一线药，而用于高血压高效利尿药不作为轻症高血压的一线药，而用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。由于排由于排NaNa+是利尿药降压的重
12、要原因，因此对于患者一是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一般中度限钠，每天般中度限钠，每天5 58g8g。适量补钾，每天。适量补钾，每天1 13g3g。一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。保钾利尿药保钾利尿药可引起高血钾，可引起高血钾，一般和排钾利尿药合用，不一般和排钾利尿药合用，不宜与宜与ACEIACEI合用合用利尿剂使用注意事项利尿剂使用注意事项 受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不良受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不良 反应相似。
13、反应相似。其主要差别是对心脏其主要差别是对心脏1受体的选择性，内在拟交感活性、生受体的选择性，内在拟交感活性、生物利用度和体内消除速率等。物利用度和体内消除速率等。理想的理想的受体阻断药具有以下特点：长效、心脏选择性、常受体阻断药具有以下特点：长效、心脏选择性、常用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩张作用、不影响脂质代谢。张作用、不影响脂质代谢。受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔 propranolol1.抗高血压作用：抗高血压作用：降压作用强于噻嗪类利尿药。降压作用强于噻嗪类利尿药。2.【降压机制】【降压机制】肾肾:阻断肾
14、脏阻断肾脏(肾小球旁器细胞肾小球旁器细胞)1受体受体抑制肾素分泌抑制肾素分泌 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)血浆血管紧血浆血管紧 张素张素IIII水平水平；心脏心脏:受体受体 心输出量心输出量 ；(心率、心肌收缩力心率、心肌收缩力)中枢中枢:受体受体 中枢兴奋性神经元中枢兴奋性神经元 外周交感神经张外周交感神经张力力血管阻力血管阻力；突触前膜突触前膜:交感神经末梢突触前膜交感神经末梢突触前膜 受体受体 递质释放递质释放 受体阻断药受体阻断药 1.可单独使用作为降血压的首选药。可单独使用作为降血压的首选药。2.对年轻高血压患者、对年轻高血压患者、心输
15、出量及肾素活性偏高者心输出量及肾素活性偏高者疗效较好。疗效较好。3.对心肌梗死、高血压对心肌梗死、高血压伴心绞痛伴心绞痛患者疗效尤佳。患者疗效尤佳。4.优点不引起体位性低血压。优点不引起体位性低血压。5.常和利尿药、血管扩张药合用（克服心率加快、常和利尿药、血管扩张药合用（克服心率加快、肾素增加）。肾素增加）。临床应用与评价临床应用与评价1.一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。2.心脏抑制作用：严重心动过缓、房室传导阻滞、诱心脏抑制作用：严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现象。发急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现
16、象。可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗。可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗。3.脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现。脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现。不良反应和防治不良反应和防治硝苯地平硝苯地平 nifedipine（心痛定）（心痛定）【降压机制】【降压机制】阻断钙阻断钙Ca2+内流内流(血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞)Ca2+松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌-BP【临床作用】【临床作用】各型高血压。各型高血压。亦适用于合并心绞痛、高脂血症等患者。亦适用于合并心绞痛、高脂血症等患者。钙拮抗药钙拮抗药CCB【作用特点】【作用特点】1 1 降压程度与原血压高度呈正相关降压程度与原血压高度呈正相关,对正常血对正
17、常血 压者无明显降压效果压者无明显降压效果；2 2 口服吸收良好，起效快口服吸收良好，起效快：舌下含服1-5min 起效:治疗变异性心绞痛、高血压危象；口服30-60分起效:治疗轻，中度高血压；3 3 可引起可引起反射性心率反射性心率血浆肾素活性血浆肾素活性 合用受体阻断剂。硝苯地平硝苯地平 nifedipine广西医科大学药理学教研室，焦杨广西医科大学药理学教研室，焦杨氨氯地平氨氯地平 Amlodipine Amlodipine(Norvasc,(Norvasc,络活喜络活喜,第三代第三代DHPs)DHPs)【降压特点降压特点】1.1.对血管平滑肌选择性更强对血管平滑肌选择性更强;2.2.口
18、服吸收率及生物利用度更高（口服吸收率及生物利用度更高（90%90%）；）；起效和缓，渐进降压，疗效维持久（起效和缓，渐进降压，疗效维持久（t t1/21/2=40=4050h)50h)；3.3.不增加交感活性；不增加交感活性；1.1.4.4.轻中度高血压。轻中度高血压。新的新的CCB非洛地平非洛地平 filodipine【作用特点】【作用特点】1 与钙调蛋白作用，主要干扰细胞内钙的利用与钙调蛋白作用，主要干扰细胞内钙的利用2 可使反射性加快的可使反射性加快的心率减慢，心率减慢，血浆肾素活性降低。血浆肾素活性降低。3 长期应用，长期应用，可抑制左心和血管壁的肥大可抑制左心和血管壁的肥大。4 利尿
19、钠作用利尿钠作用5 适用于各型高血压，也可用适用于各型高血压，也可用于治疗缺血性心脏病和心力衰于治疗缺血性心脏病和心力衰竭竭。对伴有心脑供血不足的高血压患者疗效较佳。对伴有心脑供血不足的高血压患者疗效较佳6 可出现踝肿胀可出现踝肿胀 ACEI是近十年来广泛地应用于临床的一类新型、安是近十年来广泛地应用于临床的一类新型、安全、有效的降压药。全、有效的降压药。1993年世界卫生组织正式将年世界卫生组织正式将其其列为一线降压药物。因为列为一线降压药物。因为ACEI降压程度可与降压程度可与 受体受体阻滞剂相比，接近利尿剂的降压能力；较阻滞剂相比，接近利尿剂的降压能力；较 受体阻受体阻滞剂和利尿剂更能提
20、高患者生存质量。滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量。血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）【药物】卡托普利、依那普利【药物】卡托普利、依那普利1、ACEI可通过抑制整体可通过抑制整体AT形成，对血管、肾发挥直接作用；并进一步形成，对血管、肾发挥直接作用；并进一步影响交感神经系统及醛固酮的分泌而发生间接作用。影响交感神经系统及醛固酮的分泌而发生间接作用。初期降压初期降压2、ACEI也抑制局部也抑制局部RAAS，使局部生成的，使局部生成的AT减少。减少。长期降压长期降压3、减少缓激肽的降解、减少缓激肽的降解。对决大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素型及对决大多数轻、中度高血压
21、有效，特别对正常肾素型及高肾素型高肾素型高血压高血压疗效更佳。疗效更佳。药理作用及机制药理作用及机制临床应用与评价临床应用与评价 1.降压作用强且迅速，适用于各型高血压。降压作用强且迅速，适用于各型高血压。2.降压谱较广，除降低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外，降压谱较广，除降低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外，对其他类型的高血压都有效。对其他类型的高血压都有效。3.尤其适用于合并糖尿病及胰岛素抵抗。左心室肥厚、充血性尤其适用于合并糖尿病及胰岛素抵抗。左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗死患者。心力衰竭、急性心肌梗死患者。4.能逆转心室的肥厚能逆转心室的肥厚。5.副作用小，副作用小，不增
22、快心率不增快心率，不引起直立性低血压。，不引起直立性低血压。6.能改善心功能及肾血流量，不导致水钠潴留。能改善心功能及肾血流量，不导致水钠潴留。降压优点：降压优点：应用小剂量时应用小剂量时（37.5mg/d），），ACEI的不良反应的的不良反应的发生率很低，剂量过大时，并不会带来更大的降压发生率很低，剂量过大时，并不会带来更大的降压效果，但副反应却会随之增加。效果，但副反应却会随之增加。1.咳嗽（咳嗽（5%20%）：为刺激性干咳，常在用药后）：为刺激性干咳，常在用药后1周至周至6个月内出现。个月内出现。2.低血压（低血压（2%）：见于开始剂量过大时，应小量开始）：见于开始剂量过大时，应小量开始
23、使用。使用。不良反应和防治不良反应和防治3.高血钾：可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药，高血钾：可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药，受体阻断药及补钾的病人。受体阻断药及补钾的病人。4.对胎儿的影响：对胎儿器官形成的早期（妊娠第一对胎儿的影响：对胎儿器官形成的早期（妊娠第一至第三个月）无致畸作用，但持续应用可造成胎儿至第三个月）无致畸作用，但持续应用可造成胎儿死亡。死亡。5.其他：有血管神经性水肿、肾功能受损，久用可因其他：有血管神经性水肿、肾功能受损，久用可因血锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，血锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，补充锌可望克服。肾动脉狭窄者禁用补充锌可望克
24、服。肾动脉狭窄者禁用。血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂 氯沙坦氯沙坦(Losartan)(Losartan)缬沙坦缬沙坦(Valsartan)(Valsartan)适用和禁用对象与适用和禁用对象与ACE-IACE-I同，目前主要用同，目前主要用于于ACE-IACE-I治疗后发生干咳的患者治疗后发生干咳的患者 1受体阻滞剂 哌唑嗪哌唑嗪prazosin 【降压特点】【降压特点】选择性阻断外周选择性阻断外周 1受体受体：舒张小动脉和静脉：舒张小动脉和静脉 降压效力中等偏强：降压效力中等偏强：首剂现象首剂现象 4 适用于中度高血压及伴有肾功能不全、心力衰适用于中度高血压及伴有肾功能不全、心力
25、衰竭患者竭患者 5 5 长期使用可降低血脂。对糖代谢无影响。可减长期使用可降低血脂。对糖代谢无影响。可减轻前列腺增生患者排尿困难等症状轻前列腺增生患者排尿困难等症状其它 血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪、硝酸甘油、血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪、硝酸甘油、二氮嗪等主要用于高血压急症二氮嗪等主要用于高血压急症 中枢降压药可乐定可用于治疗高血压危象中枢降压药可乐定可用于治疗高血压危象WHO、ISH抗高血压药物选择的建议：特殊情况下降压药物的选择 1.1.合并有心力衰竭者合并有心力衰竭者,宜选用宜选用ACEIACEI、利尿剂、利尿剂 2 2 老年人收缩期高血压，宜选用利尿剂、老年人收缩期高血压，宜选用利尿剂、
26、长效二氢吡啶类钙阻滞剂长效二氢吡啶类钙阻滞剂 3 3 合并糖尿病、蛋白尿、中度肾衰，选用合并糖尿病、蛋白尿、中度肾衰，选用ACEIACEI 4.4.伴有脂质代谢异常，可选用伴有脂质代谢异常，可选用1 1阻滞药，阻滞药，不宜用不宜用阻滞药和利尿药阻滞药和利尿药 5.5.合并哮喘、心脏传导阻滞者不宜用合并哮喘、心脏传导阻滞者不宜用阻阻滞药；痛风患者不宜用利尿剂滞药；痛风患者不宜用利尿剂高血压药物治疗的用药原则1.小剂量开始2.选择长效药物。3.合理联合用药原则轻度可先选利尿药；中度加用或单用其它药轻度可先选利尿药；中度加用或单用其它药如如受体阻断药、钙拮抗药及受体阻断药、钙拮抗药及ACEI；重度病
27、；重度病人联合用药，改（加）用胍乙啶或米诺地尔。人联合用药，改（加）用胍乙啶或米诺地尔。降压药的联合应用降压药的联合应用 1.利尿药与利尿药与ACE-I（或血管紧张素（或血管紧张素II受体受体拮抗剂）拮抗剂）-D与与A2.利尿药与利尿药与-受体拮抗剂受体拮抗剂D与与B3.钙通道阻断剂与钙通道阻断剂与ACE-I C与与A4.-受体拮抗剂与受体拮抗剂与-受体拮抗剂受体拮抗剂 与与 广西医科大学药理学教研室，焦杨广西医科大学药理学教研室，焦杨广西医科大学药理学教研室，焦杨广西医科大学药理学教研室，焦杨 慢性心功能不全慢性心功能不全 【定义】【定义】慢性心功能不全（慢性心功能不全（chronic ca
28、rdiac insufficiency)指指:是由多是由多病因所致的心脏泵血功能降低，以致在安静或一般轻微病因所致的心脏泵血功能降低，以致在安静或一般轻微活动的情况下，不能有效的将静脉回流的血液充分排出，活动的情况下，不能有效的将静脉回流的血液充分排出，以满足全身组织代谢需要的一种病理生理状态及临床综以满足全身组织代谢需要的一种病理生理状态及临床综合征。由于常伴有显著的静脉系统充血状态，故也称充合征。由于常伴有显著的静脉系统充血状态，故也称充血性心力衰竭（血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF）(一一)功能变化功能变化 影响心功能的因素影响心功能的因素：收缩性收
29、缩性 (Ca2+收缩性收缩性)心率心率 前负荷前负荷(舒张末期所承受的舒张末期所承受的压力压力,即左室舒张末压即左室舒张末压)后负荷后负荷（泵血阻力）、（泵血阻力）、耗氧量耗氧量一、一、CHF时心肌的功能和结构变化时心肌的功能和结构变化收缩功能收缩功能 心搏出量心搏出量组织器官灌注组织器官灌注舒张功能舒张功能 心室充盈心室充盈,心室的正常顺应性心室的正常顺应性(二二)结构变化结构变化 1.1.心肌细胞心肌细胞 凋亡凋亡 心肌细胞数量心肌细胞数量 2.2.心肌细胞外基质心肌细胞外基质 胶原、纤连蛋白等增加胶原、纤连蛋白等增加,心肌组织纤维化心肌组织纤维化 3.3.心肌肥厚与心室重构心肌肥厚与心室
30、重构 又称为心脏构形重建又称为心脏构形重建 最终导致形态和功能改变最终导致形态和功能改变一、一、CHF时心肌的功能和结构变化时心肌的功能和结构变化1.1.交感神经系统交感神经系统(SNS)激活激活 儿茶酚胺儿茶酚胺(CA)NE浓度升高浓度升高:胞内胞内Ca2+,心肌收缩性心肌收缩性 (心肌损伤心肌损伤)血管收缩（后负荷血管收缩（后负荷）心率心率 （耗氧量（耗氧量）2.2.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)激活激活 Ang:收缩血管、收缩血管、醛固酮分泌醛固酮分泌-水钠贮留水钠贮留 促促NE释放释放,促促ET-1生成生成,生长因子表达生长因子表达,细胞外基质合成心肌
31、肥厚、细胞外基质合成心肌肥厚、二、二、CHF时神经、内分泌变化时神经、内分泌变化心衰早期代偿，后期失代偿心衰早期代偿，后期失代偿3.3.精氨酸加压素增多精氨酸加压素增多:收缩血管收缩血管 4.4.内皮素增多内皮素增多:收缩血管收缩血管,促生长致心室重构促生长致心室重构5.5.肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF-)(TNF-)增多增多(巨噬细胞、心肌细胞分泌巨噬细胞、心肌细胞分泌)促进炎症反应促进炎症反应;负性肌力作用负性肌力作用6.6.心房钠尿肽、心房钠尿肽、EDRFEDRF、PGI2:PGI2:排钠利尿、扩张血管排钠利尿、扩张血管（多为有益）（多为有益）三、受体信号转导变化1.1受体下调，密度
32、受体下调，密度 2.1 1受体与兴奋性受体与兴奋性G G蛋白脱藕联或者减蛋白脱藕联或者减敏：敏：心脏对心脏对 受体激动药敏感性受体激动药敏感性，cAMP SNS长期长期激活激活 受体信号传导通路功能下调受体信号传导通路功能下调 CHFCHF药物治疗的演变药物治疗的演变心、肾模式（强心和利尿药，心、肾模式（强心和利尿药，4060年代）年代）心循环模式（强心，利尿心循环模式（强心，利尿+扩血管药，扩血管药，70 90年代）年代）神经、体液综合调控模式神经、体液综合调控模式(受体阻断药受体阻断药;ACEI;AT1-阻阻,醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药,90年代后年代后)现代治疗目标：现代治疗目标：缓解症状
33、、防止或逆转心肌肥厚，缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量延长寿命，降低病死率和提高生活质量病病 因因 基本病因基本病因 心肌负荷过重心肌负荷过重 心脏舒张功能受限：心包积液、缩窄性心心脏舒张功能受限：心包积液、缩窄性心包炎包炎 心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后负荷过重（瓣膜狭窄、后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等）高血压等）前负荷过重（瓣膜关闭不前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）全、心内分流等）诱发因素诱发因素在临床上，约在临床上，约90%的心力衰竭病人发病时存在明显的诱因的心力衰竭病人发病时存在明显的诱因感染感染 心律失
34、常心律失常 妊娠和分娩妊娠和分娩长期使用抑制心脏功能的药物或滞钠药物长期使用抑制心脏功能的药物或滞钠药物 其他其他换言之，任何可能换言之，任何可能引起心肌损害引起心肌损害或或加重心肌负担加重心肌负担的因素都的因素都可能成为心力衰竭的诱因！可能成为心力衰竭的诱因！临床表现临床表现 左心衰竭（左心衰竭（肺淤血肺淤血）劳力性劳力性夜间阵发性夜间阵发性端坐呼吸端坐呼吸咳嗽咳嗽 咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰两肺湿啰音及哮鸣音两肺湿啰音及哮鸣音呼吸困难呼吸困难 右心右心衰竭（衰竭（体循环静脉淤血体循环静脉淤血）胃肠道淤血胃肠道淤血肝大肝大水肿水肿颈静脉怒张颈静脉怒张食欲不振、恶心、腹胀食欲不振、恶心、腹胀
35、压痛压痛浆膜腔积液，胸水，腹水浆膜腔积液，胸水，腹水肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征全心全心左心衰右心左心衰右心一旦出现右心衰竭，一旦出现右心衰竭，肺淤血的症状可相应肺淤血的症状可相应减轻。减轻。心力衰竭的分级心力衰竭的分级 级：一般活动不引起疲乏、心悸、呼级：一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难吸困难 级：重体力活时出现症状，一般活动级：重体力活时出现症状，一般活动时可有疲乏、心悸、呼吸困难时可有疲乏、心悸、呼吸困难 级：平时一般活动时即可出现上述症级：平时一般活动时即可出现上述症状状 级：休息状态下也可出现心衰症状级：休息状态下也可出现心衰症状药物治疗原则 1、增强心肌收缩力 2、舒张静脉及排钠
36、利尿减少血容量，减少前负荷 3、舒张阻力血管，降低外周阻力，减少心脏后负荷(一一).).正性肌力药物正性肌力药物 1.1.强心苷类强心苷类:地高辛地高辛 2.2.非苷类正性肌力药物：非苷类正性肌力药物：儿茶酚胺类儿茶酚胺类：多巴胺：多巴胺 磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药：米力农：米力农四、治疗四、治疗CHFCHF药物的分类药物的分类四、治疗四、治疗CHFCHF药物的分类药物的分类(二二).).减负荷药物减负荷药物 1.1.RAAS抑制药抑制药：ACEI:卡托普利卡托普利 AT1-阻阻:氯沙坦氯沙坦 抗醛固酮药抗醛固酮药：螺内酯螺内酯 2.2.利尿药利尿药 轻轻:氢氯噻嗪氢氯噻嗪重重:呋塞米呋
37、塞米 3.-阻阻:卡维地洛、美托洛尔卡维地洛、美托洛尔 4.扩张血管药扩张血管药：硝酸酯类：硝酸酯类：硝普钠、硝酸甘油硝普钠、硝酸甘油 CCB：氨氯地平氨氯地平强心苷作用机制强心苷作用机制 抑制心肌细胞膜抑制心肌细胞膜Na+/K+ATPase,增加增加Na+-Ca2+交换交换,增加肌浆网增加肌浆网Ca2+利用利用,增加心肌收增加心肌收缩力缩力 增加心输出量，反射性抑制迷走神经活性增加心输出量，反射性抑制迷走神经活性,心心率减慢率减慢 抑制肾脏抑制肾脏Na+/K+ATPase,减少肾素分泌减少肾素分泌 强心苷适应证强心苷适应证 射血分数低射血分数低(EF冠脉供氧。冠脉供氧。心绞痛的发病机制心绞痛
38、的发病机制 图图 心肌供氧与耗氧的关系心肌供氧与耗氧的关系心肌缺血（心率、张力均心肌缺血（心率、张力均）药物可通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉药物可通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环的形成而痉挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动增加冠状动脉供血。脉供血。药物也可通过舒张静脉，减少回心血量、药物也可通过舒张静脉，减少回心血量、降低前负荷降低前负荷；舒张外周小动脉、减低血压，；舒张外周小动脉、减低血压，减轻后负荷，减慢心率，减少心肌耗氧量。减轻后负荷，减慢心率，减少心肌耗氧量。抗心绞痛药一般可通过以下环节发挥疗效抗心绞痛药一般可通过以下环节发挥疗效 硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸酯类：硝酸甘油
39、、硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯等等 受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等美托洛尔等 钙拮抗药：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯钙拮抗药：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等地平等二、常用治疗心绞痛药物二、常用治疗心绞痛药物硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin）硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯硝酸酯类药物是预防心绞痛发作的基础药硝酸酯类药物是预防心绞痛发作的基础药物，适合于各种类型的心绞痛物，适合于各种类型的心绞痛硝酸甘油硝酸甘油药理作用药理作用高效、速效、经济、方便高效、速效、经济、方便1.1.扩张外周血管扩张外周血管,降低心肌耗
40、氧量降低心肌耗氧量(小剂量小剂量)扩张扩张(大大)静脉静脉回心血量回心血量前负荷前负荷 心室容积心室容积室壁张力室壁张力心肌耗氧量心肌耗氧量(较大剂量较大剂量)扩张动脉扩张动脉外周阻力外周阻力后负荷后负荷 心室心室 内压力内压力 室壁张力室壁张力心肌耗氧量心肌耗氧量 松弛各种平滑肌，以血管平滑肌最显著。松弛各种平滑肌，以血管平滑肌最显著。所松弛的组织器官与剂量有关。所松弛的组织器官与剂量有关。心室壁张力与心室内压力和心室容积成正比心室壁张力与心室内压力和心室容积成正比药理作用药理作用 2.2.扩张冠状动脉，增加缺血区供血供氧。扩张冠状动脉，增加缺血区供血供氧。(1)扩张心外膜血管扩张心外膜血管
41、、狭窄的冠状血管及侧支血、狭窄的冠状血管及侧支血 管，使血液流向缺血区。管，使血液流向缺血区。(2)增加心内膜下血液供应增加心内膜下血液供应。扩张静脉，减少回心血扩张静脉，减少回心血 量降低心室内压量降低心室内压药理作用药理作用3.3.保护缺血心肌保护缺血心肌 硝酸甘油释放硝酸甘油释放NONO保护缺血心肌保护缺血心肌,改善心室重构等改善心室重构等【舒张平滑肌的作用机制】【舒张平滑肌的作用机制】硝酸酯类：硝酸酯类：在平滑肌细胞内，释放在平滑肌细胞内，释放NO 激活激活鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶cGMP生成生成 Ca2+抑制收缩蛋白抑制收缩蛋白血管扩张。血管扩张。临床应用临床应用1.各型心绞痛各型心
42、绞痛:控制急性发作，舌下含服或气雾吸入；预防发控制急性发作，舌下含服或气雾吸入；预防发 作可选用贴剂；发作频繁的心绞痛需静脉给药作可选用贴剂；发作频繁的心绞痛需静脉给药2.急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：早期应用，可降低前壁心肌梗死的病死率，减早期应用，可降低前壁心肌梗死的病死率，减 少并发症的发生。少并发症的发生。3.CHF不良反应不良反应 小剂量：面部潮红；心率小剂量：面部潮红；心率；博动性头痛；博动性头痛 大剂量：大剂量：体位性低血压；反射性心脏兴奋体位性低血压；反射性心脏兴奋耗氧耗氧 耐受性耐受性 血管耐受：血管耐受：血管平滑肌细胞使硝酸甘油血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化转化 为为NO发生障
43、碍，由发生障碍，由-SH过度消耗引起；过度消耗引起；非血管机制：也称非血管机制：也称“伪耐受伪耐受”，可能与可能与硝酸酯类使血压下降，机体通过代偿，增强硝酸酯类使血压下降，机体通过代偿，增强交感神经活性，释放交感神经活性，释放NA，激活，激活RAAS，使钠、，使钠、水潴留等水潴留等耐受性的防治耐受性的防治易产生耐受性，但停药一段时间可消退。易产生耐受性，但停药一段时间可消退。采用间歇疗法：采用间歇疗法：补充巯基供体：补充巯基供体：避免大剂量无间歇地给药：避免大剂量无间歇地给药：替代疗法：替代疗法：硝酸酯类产生耐药性时硝酸酯类产生耐药性时RAS激活，水、钠潴激活，水、钠潴留，血液稀释。如联合应用
44、留，血液稀释。如联合应用ACEI或利尿剂有或利尿剂有助于消除耐药性。助于消除耐药性。（二）（二）受体阻滞剂受体阻滞剂 阻断阻断受体受体 抑制抑制(心肌收缩力加强、心率加快；血管收缩心肌收缩力加强、心率加快；血管收缩)心脏活动心脏活动耗氧量耗氧量 改善缺血区供血改善缺血区供血 耗氧耗氧非缺血区血管阻力非缺血区血管阻力促使血液流向促使血液流向缺血区缺血区 心率心率舒张期延长舒张期延长有利于血液流向缺血有利于血液流向缺血区区 促进氧在组织中与血红蛋白分离促进氧在组织中与血红蛋白分离心肌供氧心肌供氧 1 1、对稳定性心绞痛，、对稳定性心绞痛，受体阻断药可减少心受体阻断药可减少心绞痛的发作频率，尤其适用
45、于心率偏快的绞痛的发作频率，尤其适用于心率偏快的患者，改善心绞痛患者对运动的耐受能力。患者，改善心绞痛患者对运动的耐受能力。硝酸甘油和受体阻断药合用机制机制A A 协同降低耗氧量协同降低耗氧量B B 受体阻断药能对抗硝酸酯类引起的反射性心率加快受体阻断药能对抗硝酸酯类引起的反射性心率加快和心肌收缩力的增强，硝酸酯类可缩小和心肌收缩力的增强，硝酸酯类可缩小受体阻断药受体阻断药所致的心室容积增大和心室射血时间延长，合用取长所致的心室容积增大和心室射血时间延长，合用取长补短补短临床应用及评价临床应用及评价2 2、不适用于冠状血管痉挛（变异性心绞痛）患者，、不适用于冠状血管痉挛（变异性心绞痛）患者，硝
46、酸酯类和钙拮抗药有效，。硝酸酯类和钙拮抗药有效，。3 3、受体阻断药可降低心肌梗死的死亡率。故应受体阻断药可降低心肌梗死的死亡率。故应及早使用，且需继续使用及早使用，且需继续使用2-32-3年。年。诱发心衰：心率诱发心衰：心率心动过缓；心动过缓；支气管收缩支气管收缩肺换气量肺换气量哮喘忌用哮喘忌用不良反应不良反应逐渐减量逐渐减量久用久用受体数量受体数量内源性儿茶酚胺反应内源性儿茶酚胺反应 -突然停药诱发心绞痛或急性心肌梗塞突然停药诱发心绞痛或急性心肌梗塞（三）钙通道阻滞药（三）钙通道阻滞药 硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓 对心脏的抑制作用对心脏的抑制作用:心肌收缩力，
47、心肌收缩力，心率心率耗氧耗氧 扩张血管扩张血管:扩冠脉，解除痉挛扩冠脉，解除痉挛供血供血扩张外周动脉扩张外周动脉外周阻力外周阻力后负荷后负荷耗氧耗氧 抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：Ca2+内流对血小板聚集起促进作用内流对血小板聚集起促进作用 保护缺血心肌保护缺血心肌：防止心肌细胞钙超负荷，避免心肌坏死。防止心肌细胞钙超负荷，避免心肌坏死。对对变异型心绞痛疗效最好变异型心绞痛疗效最好 伴房室传导阻滞的患者，选用硝苯地平伴房室传导阻滞的患者，选用硝苯地平 伴心衰的患者，要扩血管治疗，禁用钙拮抗药伴心衰的患者，要扩血管治疗，禁用钙拮抗药 血压较低，硝苯地平可引起低血压进一步恶化血压较低，硝苯地平可
48、引起低血压进一步恶化 维拉帕米维拉帕米/地尔硫卓与地尔硫卓与受体阻滞剂合用时可受体阻滞剂合用时可过度抑制心脏，诱发心力衰竭过度抑制心脏，诱发心力衰竭临床应用与评价临床应用与评价1.因钙通道阻滞药扩张外周血管，监测血因钙通道阻滞药扩张外周血管，监测血压压2.钙拮抗药与钙拮抗药与受体阻断药合用，两者对心受体阻断药合用，两者对心肌收缩力和传导系统都有抑制作用，注意肌收缩力和传导系统都有抑制作用，注意观察心脏反应观察心脏反应 3.伴有心衰、窦房结功能低下、房室传导伴有心衰、窦房结功能低下、房室传导阻滞禁用阻滞禁用注意事项注意事项三、抗心绞痛药物的治疗应用及三、抗心绞痛药物的治疗应用及评价评价 心绞痛的
49、治疗原则心绞痛的治疗原则消除诱因：消除引起冠状动脉硬化的诱发因消除诱因：消除引起冠状动脉硬化的诱发因素，如吸烟、高脂血症、高血压。素，如吸烟、高脂血症、高血压。消除缺氧消除缺氧 ：药物应用的目的是降低心肌耗氧：药物应用的目的是降低心肌耗氧和增加缺血心肌的冠脉血流量，以恢复供氧和增加缺血心肌的冠脉血流量，以恢复供氧和耗氧的平衡。和耗氧的平衡。p 各种类型心绞痛的治疗各种类型心绞痛的治疗1、稳定型心绞痛的治疗：硝酸酯类、钙拮抗药、稳定型心绞痛的治疗：硝酸酯类、钙拮抗药、受体阻断药可推迟心绞痛发作受体阻断药可推迟心绞痛发作2、变异型心绞痛的治疗：硝酸酯类和钙拮抗药比、变异型心绞痛的治疗：硝酸酯类和钙
50、拮抗药比受体阻断药能更有效缓解和消除变异性心绞痛受体阻断药能更有效缓解和消除变异性心绞痛者的心肌缺血性发作者的心肌缺血性发作3、不稳定型心绞痛的治疗：对静息时反复发作心、不稳定型心绞痛的治疗：对静息时反复发作心肌缺血的不稳定心绞痛病人，除了阿司匹林和肌缺血的不稳定心绞痛病人，除了阿司匹林和肝素外，也可用硝酸甘油和肝素外，也可用硝酸甘油和受体阻断药作抗缺受体阻断药作抗缺血治疗，顽固性病人应加用钙拮抗药。血治疗，顽固性病人应加用钙拮抗药。p 抗心绞痛药物的合并应用抗心绞痛药物的合并应用1.硝酸酯类和硝酸酯类和受体阻断药受体阻断药 2.钙拮抗药和钙拮抗药和受体阻断药受体阻断药3.钙拮抗药和硝酸酯类钙
