1、小儿急性呼吸窘迫综合征（小儿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断与治疗诊断与治疗1ARDSARDS的基本概念的基本概念2前前 言言v Ashbaugh,Petty等，等，1967，Lancet12例病人，例病人，7例死亡例死亡病理上透明膜，与早产儿病理上透明膜，与早产儿RDS一致一致一例一例11岁病儿岁病儿v 无肺部疾病的患者亦可出现无肺部疾病的患者亦可出现ARDSvARDS与与RDS的区别的区别 3命命 名名v 成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征（Adult Respiratory Distress Syndrome,ARDS)v Da Nang肺肺(Da Nang Lung,越南战争）越南
2、战争）v 休克肺（休克肺（Shock Lung)v 白肺综合征（白肺综合征（White Lung Syndrome)v 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 (Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)4概概 念念v 定义定义由心源性以外各种肺内外致病因子导致的急性、进行由心源性以外各种肺内外致病因子导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭性缺氧性呼吸衰竭v 病理病理蛋白渗出性肺水肿，透明膜，肺间质纤维化蛋白渗出性肺水肿，透明膜，肺间质纤维化v 机制机制中性粒细胞介导的肺脏局部炎症反应中性粒细胞介导的肺脏局部炎症反应v 病理生理病理生理肺顺应性降低，肺内分流增加
3、，通气肺顺应性降低，肺内分流增加，通气/血流比值失衡血流比值失衡v 临床特征临床特征顽固性低氧血症、呼吸急促及呼吸窘迫、胸片示双肺顽固性低氧血症、呼吸急促及呼吸窘迫、胸片示双肺弥漫性浸润影，后期多并发多器官功能衰竭弥漫性浸润影，后期多并发多器官功能衰竭5肺水肿肺水肿透明膜透明膜炎性浸润炎性浸润上皮脱落上皮脱落内皮损害内皮损害发病机制发病机制6透明膜形成透明膜形成渗出性肺水肿渗出性肺水肿炎炎 性性 浸浸 润润正正 常常 肺肺 泡泡7病病 因因v直接损伤直接损伤 感染感染 气体吸入气体吸入 淹溺淹溺 栓塞、挫伤栓塞、挫伤 放射放射 机械通气机械通气 高氧高氧v间接损伤间接损伤 败血症败血症 创伤创
4、伤 大量输血大量输血 心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停 休克休克 药物过量药物过量 胰腺炎胰腺炎8009 浙江儿童医院浙江儿童医院 女，女，11岁。岁。原发病：肺炎。原发病：肺炎。PaO2/FiO2：70 mmHg9 001 北京儿童医院北京儿童医院 男，男，9月。月。原发病：大肠杆菌败血症、原发性腹膜原发病：大肠杆菌败血症、原发性腹膜炎、炎、MSOF、迟发性肠穿孔。、迟发性肠穿孔。PaO2/FiO2：90 mmHg10056 中国医大二院中国医大二院 男，男，11岁。岁。原发病：胸部外伤。原发病：胸部外伤。PaO2/FiO2：39.7mmHg11011 苏州儿童医院苏州儿童医院 女，女，11岁。岁。
5、原发病：百草枯中毒合并原发病：百草枯中毒合并MSOF。PaO2/FiO2：125 mmHg12南京儿童医院南京儿童医院 男，男，12岁岁 原发病原发病 肾病综合征，曲霉菌肺炎肾病综合征，曲霉菌肺炎 PaO2/FiO2:117/0.8=146.25 mmHg(PIP:26,PEEP:6)13042 南京儿童医院南京儿童医院 女，女，4岁。岁。原发病：车祸致胸腹联合伤术后。原发病：车祸致胸腹联合伤术后。PaO2/FiO2：91 mmHg14v急性起病急性起病v胸片示两侧浸润影胸片示两侧浸润影vPAWP 18 mmHg 或临床上无左房压增高的证或临床上无左房压增高的证据据vPaO2/FiO2 300
6、 mmHg时考虑时考虑ALI PaO2/FiO2 200 mmHg时考虑时考虑ARDS欧美欧美ARDS联席会议标准联席会议标准 Bernard et al,199415v简单易行简单易行v肺损伤的诊断，有利于早期诊断肺损伤的诊断，有利于早期诊断ARDSARDSv不强求侵入性操作不强求侵入性操作v标准相对宽松标准相对宽松欧美标准的评价欧美标准的评价16u美国胸科学会美国胸科学会ATS及欧洲危重症学会及欧洲危重症学会ESICM确确认此标准认此标准AECCu国际上大规模多中心临床研究均以此标准国际上大规模多中心临床研究均以此标准(NIH ARDSNet)u我国我国99年加了一条年加了一条“具有发病的
7、高危因素具有发病的高危因素”u儿科目前在国际上发表的论文亦以此为标准儿科目前在国际上发表的论文亦以此为标准欧美标准的应用欧美标准的应用171819鉴别诊断鉴别诊断v 心源性肺水肿心源性肺水肿 症状极似症状极似ARDS 心脏病、快速输液心脏病、快速输液 胸片心影增大胸片心影增大 PCWP18 mmHg 心彩超左房压增高心彩超左房压增高 强心、利尿后改善快强心、利尿后改善快v新生儿肺出血新生儿肺出血 气管口鼻流出血液气管口鼻流出血液v支气管肺发育不良支气管肺发育不良 早产、高氧早产、高氧v呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 若若PaO2/FiO2 300 mmHg202012年ARDS柏林新标准21
8、ARDS诊断标准诊断标准+新的革命，柏林标准新的革命，柏林标准22表表3.ARDS诊断的诊断的Delphi标准标准1诊断条目诊断条目 具体要求具体要求1.低氧血症低氧血症在在PEEP10 cmH2O时，时，PaO2/FiO2200 mmHg2.急性起病急性起病起病迅速起病迅速72 小时小时3.放射学异常放射学异常两侧肺泡疾病两侧肺泡疾病4.非心源性肺水肿非心源性肺水肿无充血性心力衰竭临床证据（若临床有必要，可应用肺动脉无充血性心力衰竭临床证据（若临床有必要，可应用肺动脉导管和导管和/或多普勒超声心动图检查）或多普勒超声心动图检查）5.肺顺应性下降肺顺应性下降静态呼吸系统顺应性静态呼吸系统顺应性
9、10 cmH2O）6.易感因素易感因素与肺损伤相关的直接或间接因素与肺损伤相关的直接或间接因素3注注 1.若具有若具有1-4全部及全部及5-6条中任一条，可诊断条中任一条，可诊断ARDS。Delphi标准标准23起病时间起病时间起病一周以内具有明确的危险因素或在一周以内出现新的起病一周以内具有明确的危险因素或在一周以内出现新的/突然突然加重的呼吸系统症状加重的呼吸系统症状肺水肿原因肺水肿原因呼吸衰竭不能完全用心力衰竭或液体过负荷解释呼吸衰竭不能完全用心力衰竭或液体过负荷解释，如无相关危如无相关危险因素，需行客观检查（如多普勒超声心动图）以排除静水压险因素，需行客观检查（如多普勒超声心动图）以排
10、除静水压增高型肺水肿。增高型肺水肿。胸部胸部X线片线片两肺透光度减低影。不能用渗出、小叶两肺透光度减低影。不能用渗出、小叶/肺不张或结节影来解释肺不张或结节影来解释氧合状况氧合状况*轻度轻度在在CPAP/PEEP5 cmH2O时，时，200 mmHgPaO2/FiO25 cmH2O时，时，100 mmHgPaO2/FiO25 cmH2O时，时，PaO2/FiO230 cmH2O 低低PEEP：不超过：不超过10 cmH2O35肺保护性通气策略肺保护性通气策略高吸气高吸气末容量末容量低低PEEP肺不张肺不张肺泡周期肺泡周期性开放与性开放与闭合闭合肺泡过肺泡过度扩张度扩张不张邻近不张邻近区机械应区
11、机械应力损伤力损伤肺肺损损伤伤36动物实验研究动物实验研究 1970年，年，Webb，肺不张肺泡所受压力可达，肺不张肺泡所受压力可达140 cmH2O 1985年，年，Dreyfuss提出气道压可高可致肺微血管损伤提出气道压可高可致肺微血管损伤 1987年，年，Kolobow等发现气道压过高可致肺功能严重受等发现气道压过高可致肺功能严重受损损 1988年，年，Dreyfuss提出是容量伤而非压力伤可致呼吸机提出是容量伤而非压力伤可致呼吸机相关性肺损伤相关性肺损伤 1997年，年，Trembly提出大潮气量可激发炎症反应及提出大潮气量可激发炎症反应及MODS37肺保护性通气策略肺保护性通气策略A
12、RDSARDS病人易出现容量伤病人易出现容量伤 ARDS病人只有病人只有30%左右相对正常左右相对正常的肺泡开放，的肺泡开放，10 ml/kg潮气量即相当于潮气量即相当于正常人正常人33 ml/kg，势必造成相对正常肺，势必造成相对正常肺泡过度扩张，引起肺泡损伤，出现水肿、泡过度扩张，引起肺泡损伤，出现水肿、不张，再使剩下的肺泡更扩张、水肿，不张，再使剩下的肺泡更扩张、水肿，形成恶性循环形成恶性循环(baby lung/volume restriction)38ARDS病人易致肺泡过度扩张病人易致肺泡过度扩张呼出气潮气呼出气潮气量监测量监测:-ml/kg39Hickling的临床尝试的临床尝试
13、允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症 1990年，年，Hickling通过对通过对50多例成人重症多例成人重症ARDS应用小潮气量低气道压策略，同时允许病人出现应用小潮气量低气道压策略，同时允许病人出现一定程度的高碳酸血症，回顾性分析发现死亡率一定程度的高碳酸血症，回顾性分析发现死亡率显著降低。（显著降低。（16%vs 39.6%,P0.001)“允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症”即由此而来。即由此而来。40临床随机对照研究临床随机对照研究 Hickling研究不是随机对照试验研究不是随机对照试验 90年代后期，临床医学家们进行了四次临床随机年代后期，临床医学家们进行了四次临床随机对照试验对照试验
14、 NIH最终进行了一次多中心随机对照试验，一锤最终进行了一次多中心随机对照试验，一锤定音定音41 Amato Stewart Brochard Brower NIHARDS-90年代临床研究年代临床研究42NIH ARDS临床研究呼吸机参数临床研究呼吸机参数潮气量潮气量6 ml/kg平台压平台压30 cmH2O吸呼比吸呼比1:1 1:3呼吸频率呼吸频率6 35PEEP因因FiO2而定，而定，5 24 cmH2O，必要时可达，必要时可达 34 cmH2O目标目标PaO255 80 mmHg目标目标SpO288 95%43NIH小潮气量研究主要结果小潮气量研究主要结果低潮气量组低潮气量组高潮气量组
15、高潮气量组P值值死亡率死亡率31%39%0.00728天撤机率天撤机率65.7%55.0%0.00128天内未上天内未上121110110.007机天数机天数28天内气压天内气压10110.43伤出现率伤出现率(%)28天内无肺外天内无肺外151112110.006脏器衰竭天数脏器衰竭天数New England Journal of Medicine 2000;342:1301-844治治 疗疗v避免易感因素避免易感因素 及时心肺脑复苏及时心肺脑复苏 昏迷者避免胃肠内容昏迷者避免胃肠内容物吸入物吸入 避免高浓度氧避免高浓度氧 避免大量输液输血避免大量输液输血 切实控制感染切实控制感染v常规监护
16、常规监护 心电呼吸血压体温心电呼吸血压体温 血氧饱和度血氧饱和度 肺功能肺功能 呼出气二氧化碳呼出气二氧化碳 有创血压有创血压 中心静脉压中心静脉压 肺动脉楔压肺动脉楔压45治治 疗疗v营养支持营养支持 尽快建立肠道营养尽快建立肠道营养 应用促胃肠动力药应用促胃肠动力药 避免应用影响胃排空的避免应用影响胃排空的药物：药物：654-2、多巴胺、多巴胺 避免幽门后鼻饲避免幽门后鼻饲 早期早期-3脂肪酸、谷氨脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸酰胺、精氨酸v液体疗法液体疗法 中心静脉压中心静脉压 平均动脉压平均动脉压 红细胞压积红细胞压积 70%常规需要量常规需要量 容量复苏与不多补容量复苏与不多补 输血输血
17、兼顾器官灌注兼顾器官灌注46常频机械通气常频机械通气v参数设置参数设置 Vt6 ml/kg PIP 35 cmH2O PEEP 5-20 cmH2O RR 比正常高比正常高20-30%FiO2尽快调低到小于尽快调低到小于60%v血气范围血气范围 PaO2 55-70 mmHg PaCO2 35-60 mmHg SaO2 88-95%47高频震荡通气高频震荡通气v 早期使用早期使用v 参数设置参数设置频率频率6-12 Hz平均气道压平均气道压16-24 cmH2O振幅振幅30-40 cmH2O 48治治 疗疗v肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质v吸入一氧化氮吸入一氧化氮v俯卧位俯卧位49治治 疗疗
18、v肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 确诊一周后使用确诊一周后使用 强的松龙强的松龙 2 mg/kg.d，3-4周后减量周后减量 婴儿地塞米松婴儿地塞米松0.05-0.1 mg/kg，3-5天天v利尿剂利尿剂v血液滤过血液滤过50供参考内容供参考内容51国外小潮气量策略国外小潮气量策略52急性期急性期-ARDS协作网方案流程图协作网方案流程图V-ACV总目标总目标VT 4-6 ml/kgPplat 25-30 cmH2OPaO2 55-80 mmHgSpO2 88-95%f 6-35 ml/kgpH 7.30-7.40FiO2和和PEEP呈一呈一一对应关系一对应关系53初始机械通气初始机械通气-第一
19、步第一步 VT设定为设定为8-10 ml/kg（PBW）PBW：男性（：男性（kg)=50+2.3(身长身长cm-152)/2.54 女性（女性（kg)=45.5+2.3(身长身长cm-152)/2.54初始机械通气初始机械通气-第二步第二步根据管道压缩容积的丢失量校正潮气量，可通过计根据管道压缩容积的丢失量校正潮气量，可通过计算或呼吸机自动调节算或呼吸机自动调节压缩容积压缩容积=呼吸机管道顺应性呼吸机管道顺应性（PIP-PEEP）校正潮气量校正潮气量=设定设定VT+压缩容积压缩容积54在在4小时内将小时内将VT降至降至6 ml/kg可在可在2-3小时将小时将VT再调低再调低1 ml/kg当调
20、低当调低VT时，通过增加呼吸频率时，通过增加呼吸频率f来维持来维持VE（VE=VT*f)设定设定f不能超过不能超过35 次次/分分可根据需要行允许性高碳酸血症可根据需要行允许性高碳酸血症I:E设定为设定为1:3 到到1:2之间之间吸气流速及其类型有赖于临床医师的决定吸气流速及其类型有赖于临床医师的决定初始机械通气初始机械通气-第三步第三步55 需考虑需考虑VT对氧合状况及平台压的影响对氧合状况及平台压的影响 须将须将VT积极下调以保证平台压在积极下调以保证平台压在25-30 cmH2O 吸气末停顿吸气末停顿0.5秒测定平台压秒测定平台压 测定平台压吸气停顿时须保证病人不咳测定平台压吸气停顿时须
21、保证病人不咳嗽，不吸气及无主动呼气嗽，不吸气及无主动呼气初始机械通气初始机械通气-第四步第四步56FiO2/PEEP调节调节 FiO2和和/或或PEEP每隔每隔5-15分钟调节一次，分钟调节一次，直到与右表中相符。当直到与右表中相符。当PEEP抬高时，须抬高时，须重新测定平台压重新测定平台压Pplat以观察以观察Vt否低于否低于6 ml/kg。当当FiO2为为100%，PEEP=24 cmH2O,PaO255 mmHg或或SpO255 mmHg或或SpO288%。如果如此调节，。如果如此调节，4小时内仍无小时内仍无改善，将改善，将PEEP下调到下调到24 cmH2O。0.3 5 0.4 5 0
22、.4 8 0.5 8 0.5 10 0.6 10 0.7 10 0.7 12 0.7 14 0.8 14 0.9 14 0.9 16 0.9 18 1.0 18 1.0 20-24 FiO2 PEEP57方案目标范围方案目标范围 PaO2 55-80 mmHg，SpO288%注意：当达到注意：当达到FiO2及及PEEP的高限时，宁愿存的高限时，宁愿存在轻度低氧血症，也不要高水平的吸入氧浓在轻度低氧血症，也不要高水平的吸入氧浓度及度及PEEP。58我们的临床实践我们的临床实践曲霉菌肺炎合并曲霉菌肺炎合并ARDS59一般情况概述一般情况概述患者，男，患者，男，年龄年龄 11 岁岁6月，月，体重体重
23、35 Kg6061诊断诊断 ARDS，疑与真菌相关，疑与真菌相关 急性起病急性起病 双肺弥漫性浸润影双肺弥漫性浸润影 血气分析示（血气分析示（PIP 26 cmH2O,PEEP 6 cmH2O）PaO2/FiO2=117/80%60-80What FiO2 is required toachieve this?NORMAL LOW-obesity-edema-abdominal hypertensionFiO2Normal Cw CompliancePEEP in cmH2OLow Cw CompliancePEEP in cmH2O0.35100.48120.510140.6*12160.7
24、*14180.75*16200.8*18220.9*20221*2224 0.3 5 0.4 5 0.4 8 0.5 8 0.5 10 0.6 10 0.7 10 0.7 12 0.7 14 0.8 14 0.9 14 0.9 16 0.9 18 1.0 18 1.0 20-24 FiO2 PEEP73 Zone of OverdistensionZone of AtelectasisVt(ml)P-V曲线选最佳曲线选最佳PEEP7475ARDSARDS病人通气策略的选择病人通气策略的选择1、避免肺泡过度扩张、避免肺泡过度扩张 选择小潮气量通气，选择小潮气量通气，6 ml/kg2、避免肺泡周期性开放与闭合、避免肺泡周期性开放与闭合 选择高选择高PEEP=Pflex+2 cmH2O3、避免肺不张、避免肺不张 选择肺复张手法，选择肺复张手法，CPAP 35-40 cmH2O 持续持续40秒钟秒钟 选择选择Open Lung 76
