1、急性左心衰的诊断与治疗定义定义 指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。急性左心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重。病因病因 1.慢性心衰急性加重。2.急性心肌坏死和（或）损伤：急性冠脉综合征、急性重症心肌炎、围生期心肌病、药物所致的心肌损伤与坏死 3.急性血流动力学障碍：急性瓣膜大量反流或原有瓣膜反流加重、高血压危象、重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄、主动脉夹层、心包填塞、急性舒张性左心衰竭病理生理机制病理
2、生理机制 1.急性心肌损伤和坏死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重症心肌炎 2.血流动力学障碍：心排血量下降、左心室舒张末压和肺毛细血管嵌入压升高、右心室充盈压升高 3.神经内分泌激活 4.心肾综合征 5.慢性心衰的急性失代偿 临床分类：临床分类：慢性心衰急性失代偿 急性冠脉综合征 高血压急症 急性瓣膜功能障碍 急性重症心肌炎 严重心律失常临床表现：临床表现：1.基础心血管疾病的病史和表现 2.诱发因素 常见的诱发因素有：治疗依从性差、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神紧张于波动、大手术后、肾功能减退、急性心律失常、高心排量综合征、应用负性肌力药物、应用非
3、甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤3.早期表现：原因不明的乏力或运动耐力明显下降、心率增加 4.急性肺水肿：起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安、恐惧感、呼吸达3050次/分、频繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、心率增快、可闻及奔马律、双肺布满湿罗音和哮鸣音、大汗淋漓、发绀或苍白、说话乏力或不连贯、血压多升高 6.心源性休克：持续低血压、组织低灌注状态（皮肤湿冷、苍白或紫绀；心动过速；尿量减少甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧或濒死感，可出现抑制状态如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷）、血流动力学障碍、低氧血症
4、和代谢性酸中毒实验室检查和辅助检查：实验室检查和辅助检查：1.心电图 2.胸片 3.超声心动图 4.动脉血气分析 5.常规检查 血常规、电解质、心肌酶、肾功能、肝功能、血糖、超敏C反应蛋白、尿常规 6.心衰标志物 BNP或NT-proBNP严重程度分级：1.急性心肌梗死的killip分级分级 症状与体征级无心衰级有心衰，双肺中下部湿罗音。奔马律、胸片肺淤血级严重心衰，肺水肿，湿罗音布满双肺级心源性休克、低血压、紫绀、出汗、少尿2.急性左心衰Forrester分级分级PCWP(mmHg)CI(ml/s/m2)组织灌注状态级1836.7无肺淤血，无组织灌注不良级1836.7有肺淤血，无组织灌注不良
5、级1836.7无肺淤血，有组织灌注不良级1836.7有肺淤血，有组织灌注不良3.急性左心衰的临床程度分级分级 皮肤肺部湿罗音级干、暖 无级湿、暖 有级干、冷 无/有级湿、冷 有监测方法：监测方法：无创检测床边监护仪 血流动力学监测 漂浮导管 外周动脉插管 肺动脉插管鉴别诊断：鉴别诊断：支气管哮喘机制、病史、家族史、过敏史、年龄、季节性、诱因、临床表现（呼气性呼吸困难）、体位、肺部体征、心电图、超声心动图、BNP、NT-BNP、缓解方式 慢性支气管炎病史、诱因、体位、肺部体征、胸片、心电图 成人呼吸紧迫综合征 病史-肺内因素：直接损伤肺，包括化学因素（吸入毒气、烟尘、氧中毒等）、物理因素（肺挫伤
6、、放射性）、生物学因素（重症肺炎）临床表现原发病表现，呼吸加快，进行性加重，发绀、出汗、烦躁、焦虑，呼吸困难特点为深快，费力，呼吸窘迫（紧束感、严重憋气），不能为通常氧疗缓解。早期体征无异常或少量湿罗音，后可闻及水泡音、管状呼吸音 检查胸片：早期无异常或肺纹理增多，继出现斑片状大片状阴影，快速多变；血气分析：PaCO2及PaO2降低，PH升高 肺栓塞 临床表现多种多样，缺乏特异性。常见有不明原因的呼吸困难及气促，胸痛，晕厥，烦躁不安、恐惧、濒死感、咯血。体征：呼吸急促，有时哮鸣音/湿罗音，心动过速、血压变化、颈静脉 检查初步检查：D2聚体，心电图、胸片、血气分析、超声心动图。确诊：螺旋CT肺动
7、脉造影，肺通气灌注扫描，MRI肺动脉造影，肺动脉造影肺炎低血糖心绞痛急性左心衰的治疗：急性左心衰的治疗：一、治疗目标与处理流程 （一）临床评估 1.基础心血管疾病2.急性左心衰发生的诱因3.病情的严重程度和分级4.治疗的效果 （二）治疗目标 1.控制基础病因及矫治引起心衰的诱因 血压、血糖、感染、心律失常、心肌缺血 纠正贫血等 2.缓解各种症状：低氧血症和呼吸困难鼻导管吸氧、面罩 吸氧、无创或气管插管呼吸机 胸痛和焦虑吗啡 呼吸道痉挛支气管解痉药物 瘀血症状利尿 3.稳定血流动力学状态纠正和防止低血 压，血压高者应用血管扩张药物 4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 襻利尿剂补钾保钾 血容量不
8、足肾功能减退防高钾 低钠口服或静脉补钠 酸碱平衡失调及时纠正 5.保护重要脏器肺、肾、肝、脑 6.降低死亡危险，改善近期及远期预后 二、急性左心衰处理流程处理流程急性左心衰的血管活性药物的选择应用三、急性左心衰的一般处理 1.体位呼吸困难时半卧位或端坐位，可双 腿下垂 2.四肢交换加压同一时间3肢，1520min 3.吸氧SaO295%；伴COPD者，SaO290%4.做好救治的准备工作静脉通道、微量泵、固定漂浮导管心电监护等 5.饮食少食多餐、易消化、补充维生素和 微量元素 6.出入量管理限制入水量和静脉输液速 度，每天保持水负平衡500ml/d，严 重水肿者水负平衡10002000ml/d
9、，甚至可达水负平衡30005000ml/d.如 瘀血水肿明显消退，应减少水负平衡 量，逐渐过渡到出入水量平衡。水负 平衡下应注意反制发生低血容量、低 钾、低钠 四、急性左心衰的药物治疗 （一）镇静剂主要用吗啡，35mg静脉、肌肉注射、皮下。伴CO2潴留者不 宜应用。伴明显和持续性低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌 使用。亦可应用哌替啶50100mg肌 肉注射。（二）支气管解痉剂 氨茶碱0.1250.25g葡萄糖水稀释后静脉注射（10min），46小时可重复，或以0.250.5mg/kg/h静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱注射液。此类药物不宜用于冠心病伴左心衰及伴心动过速患者。（三）利尿剂
10、1.应用指征：急性左心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及血容量负荷过重者。首选襻利尿剂。噻嗪类利尿剂。保钾利尿剂仅作为辅助或替代药物。2.药物种类和用法：采用静脉利尿剂，呋塞米2040mg静注，继以540mg/h静脉滴注。疗效不佳及加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂。氢氯噻嗪2550mg,bid或螺内酯2040mg,bid.利尿剂抵抗 原因处理3.注意事项：（1）伴低血压、严重低钾、酸中毒者不宜应用；（2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钠、低钾，增加其他降压药物引起低血压的危险；（3）应用过程应监测尿量，根据尿量及症状改善情况调整剂量。（
11、四）血管扩张药 1.应用指征：应用于急性左心衰的早期阶段。收缩压水平是评估是否适宜用的重要指标。收缩压大于110mmHg者，通常可以安全应用；收缩压在90110mmHg之间，应谨慎使用；收缩压小于90mmHg,禁忌使用。2.药物种类及用法1）硝酸脂类药物：特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者。静脉应用应小心滴定剂量，密切监测血压，防止血压过度下降。起始510ug/min,每510min递增510ug/min,最大100200ug/min.亦可使用喷雾剂或舌下含服。硝酸异山梨酯静脉滴注，510mg/h,亦可舌下含服。2）硝普钠 严重心衰和后负荷明显增加者使用硝普钠静脉注入 起始0.3ug/kg/
12、min(2ml/hr,25mg/泵)，并逐渐增加至1ug/kg/min，直至5ug/kg/min）。由于降压强效，应严密监测血压，根据血压及时调整剂量长期使用硝普钠由于它的代谢产物硫氰酸盐和氰化物而引起的毒性反应，特别是严重肾或肝功能衰竭的病人。应逐渐减少剂量以避免反跳作用。在ACS引起的AHF硝酸甘油优于硝普钠，因为硝普钠能引起冠脉偷窃综合征。3)重组人脑利钠肽 扩张动静脉、促钠排泄、抑制RAAS系统及交感神经系统。新活素首先以1.5g/kg静脉冲击后，以0.0075g/kg/min的速度连续静脉滴注。最常见的的不良反应为低血压，其它不良反应多表现为头痛、恶心、室速、血肌酐升高等 新活素用法
13、配制：0.5mg新活素+生理盐水83.3ml(6ug/ml)静脉冲击量（ml）=患者体重（kg）4静脉推注速度（ml/h）=0.075患者体重（kg）4）乌拉地尔 具有外周及中枢双重扩血管作用，不影响心率。可用于CO降低、PCWP大于18mmHg者。静脉滴注100400ug/min,可增加剂量，并根据血压和临床状况调整。伴严重高血压者可静脉缓慢注射12.525mg.4.注意事项：下列情况禁用扩血管药收缩压90mmHg,或持续低血压伴症状尤其肾功能不全的患者；严重阻塞性瓣膜疾病患者，如主动脉瓣狭窄和二尖瓣狭窄；梗阻肥厚性心肌病。（五）正性肌力药物 1.应用指征：适用于低心排血量综合征，如伴症状性
14、低血压或CO降低伴循环淤血者。血压较低和对扩血管药物不能耐受或反应不佳的患者尤其有效。2.药物的种类和用法 1）洋地黄类 西地兰0.20.4mg缓慢静注，24小时后可重复0.2mg,伴快速心室率的房颤患者可酌情加量。禁忌症：1 洋地黄中毒2 舒张性心衰3 高度或三度房室传导阻滞4 房颤伴预激5 风心二狭无房颤6 急性心梗24小时内7.梗阻肥厚性心肌病2）其他正性肌力药物说明 多巴胺应用个体差异大，逐渐加量，短期 多巴酚丁胺适用时注意血压，常见不良反 应有心动过速，偶可引起心肌缺血 正在使用-受体阻滞剂 者不推荐应用多巴 胺多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂可有低血压及心律失常 左孟西旦可用于适用-受
15、体阻滞剂 患者 3.注意事项 应用此类药需全面权衡 (1)是否用药不能仅依赖1、2次血压测量值，必需综合评价临床情况，如是否伴组织低灌注的表现（2）血压降低伴低CO时尽早应用，灌注恢复后尽快停用 (3)药物剂量及速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗 （4）此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也可能促进和诱发一些不良反应，必需警惕 （5）血压正常且无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用五 非药物治疗 （一）IABP 是一种有效改善心肌灌注同时又降低心肌耗氧和增加CO的治疗手段 适应症 急性心肌梗死或严重心肌缺血伴心源性休克 伴血流动力学障碍的严重冠心病 心肌缺血伴
16、顽固性肺水肿禁忌症心脏畸形矫治不满意；中度以上主动脉瓣关闭不全；主动脉夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂或主动脉、髂动脉梗阻性疾病；心脏停搏、心室纤颤；终末期心脏病，又不宜施行心脏移植；严重的出血倾向或出血性疾病（特别是脑出血者）。不可逆的脑损害；恶性肿瘤发生远处转移。撤离反搏的指征撤离反搏的指征1.血流动力学状态稳定:心脏指数2.5L/m.min,动脉收缩压13.3kPa(100mmHg),MAP 10.7kPa(80 mmHg),PAWP(或 LAP)1ml/kg.h 3.心电图无心律失常及心肌缺血表现。4.多巴胺用量 5ug/kg.min（二）机械通气（三）血液净化治疗（四）心室机械辅助装置（五
17、）外科手术急性左心衰的基础疾病处理急性左心衰的基础疾病处理一、缺血性心脏病所致的急性心衰 1.明确诊断 2.治疗 抗血小板；抗凝治疗；硝酸脂类药物；他汀类药物；对心肌缺血诱发和加重的心衰，如血压偏高心率增快，可在积极控制心衰治疗基础上口服甚至静脉使用-受体阻滞剂；对ESTAMI,行再灌注治疗；合并低血压，可积极性IABP或ECMO治疗二、高血压所致的急性心衰 如急性心衰较轻，可在2448小时逐渐降压；如病情重、伴肺水肿，应在1小时内将平均动脉压降低25%，26小时降至160/100110mmHg,2448小时内使血压逐步降至正常。三、心瓣膜病所致的急性左心衰 风心病二尖瓣狭窄有效控制房颤心室率
18、至关重要。可用西地兰0.40.6mg缓慢静注，必要时12小时重复，剂量减半。效果不理想，可加静脉用-受体阻滞剂。此外，还可用胺碘酮。药物无效，可考虑电复律。病情缓解，尽早行介入或外科手术。四、非心脏手术围术期发生的急性心衰 处理与前述相同 预防：控制基础病；药物应用-受体阻滞剂、ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林五、重症心肌炎所致急性心衰 早期诊断很重要。心肌损伤标志物和心衰生物学标志物升高有助于确诊。处理：1.积极治疗急性心衰 2.糖皮质激素适用于有严重心律失常、心源性休克、心脏扩大伴心衰的患者，短期应用；干扰素、黄芪、维生素C、抗生素 3.非药物治疗 严重缓慢心律失常-起搏器、心室辅助装置
19、、血液净化 急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理一、肾功能衰竭 1.早期识别 Scr、肌酐清除率、eGFR eGFR=175Scr(mg/dl)-1.154年龄-0.203 性别（男性1，女性0.79）2.及时处理相关疾病 电解质紊乱、代酸等 3.中重度肾衰对利尿剂反应降低 多种大量利尿剂、多巴胺、血液滤过 4.严重肾衰 透析 5.注意药物不良反应 常有药物此时易出现副作用 ACEI加重肾衰、高钾 ARB、螺内酯高钾 地高辛蓄积中毒二、肺部疾病 抗生素 COPD伴呼吸功能不全首选无创机械通气三、心律失常 1.窦速、非阵发性交界性心动过速、房速伴AVB 减慢心室率为主，重在基础病及心衰的处理
20、 2.房颤 新发房颤恢复和维持窦率。出现低血压、肺水肿、心肌缺血，立即电复律；如病情尚可，可用胺碘酮；此时伊布利特及普罗帕酮均不可取。可用西地兰或地高辛静注，也可用胺碘酮静注。一般不用-受体阻滞剂。慢性房颤以洋地黄或胺碘酮控制室率为主。3.频发室早着重抗心衰治疗，纠正电解质紊乱，一般需要用抗心律失常药物。4.室速、室颤电复律，胺碘酮预防复发 5.缓慢性心律失常血流动力学不受影响，无需特殊处理；血流动力学障碍或恶化的严重缓慢心律失常，药物治疗无效时，应行临时起搏术。个人经验个人经验一、识别 临床表现：早期表现：原因不明的乏力或运动耐力明显下降、突发的胸闷或胸前区不适、心率增加、表情焦虑、呼吸紧张
21、、咳嗽、咳少量痰、血压上升、血氧饱和度下降、出汗、呼吸加快、肺部新出现湿罗音或原有湿罗音增加 进一步发展：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、需高枕卧位、肺部湿罗音进一步增加、呼吸及心率进一步加快、咳痰增多、更加焦虑或紧张 急性肺水肿：起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安、恐惧感、呼吸达3050次/分、频繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、心率增快、可闻及奔马律、双肺布满湿罗音和哮鸣音、大汗淋漓、发绀或苍白、说话乏力或不连贯、血压多升高 心源性休克：持续低血压、组织低灌注状态（皮肤湿冷、苍白或紫绀；心动过速；尿量减少甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧或濒死感，
22、可出现抑制状态如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷）、血流动力学障碍、低氧血症和代谢性酸中毒。均可伴或不伴外周循环淤血体征结合患者上述表现及基础疾病，迅速判断。二、处理1.立即通知护士做好抢救准备：迅速准备床位、给予患者吸氧装置、建立静脉通道，必要时准备好抢救车，必要时请其他医生、护士帮忙2.使患者处于端坐位，必要时可双下肢下垂3.使患者避免一切体力活动4.安慰患者，告知患者不要情绪激动5.在护士准备床位同时开始简单扼要询问病史，做必要的体格检查，重点是患者的呼吸、血压、口唇粘膜、颈静脉、双肺、心脏及双下肢；如患者已在床上，则边问病史边体格检查，体格检查后立即下口头医嘱并告知护士务
23、必立即执行。然后完成心电图检查及完成心电监护+血氧饱和度监测。发现血氧饱和度低，立即面罩吸纯氧。血氧饱和度维持90%以上。6.静脉用药 （1）无禁忌症者，立即静注吗啡35mg，必要时重复，最大可用到15mg (2)速尿，用量根据患者基础疾病、平时是否服用利尿剂、体重判断，一般2040mg (3)根据血压选用血管活性药物 早期交感神经兴奋，故往往血压高，选用硝普钠或硝酸甘油；如血压低，可用多巴胺或多巴酚丁胺.浓度和速度根据患者血压情况决定。收缩压大于140mmHg硝普钠收缩压110140mmHg硝酸甘油收缩压90110mmHg谨慎使用硝酸甘油，必 要时联用多巴胺或多巴酚丁胺收缩压低于90mmHg
24、多巴胺或多巴酚丁胺血压控制目标：收缩压100mmHg左右，严重高血压者使血压下降1/4需要强调的是患者血压往往变化快，开始时要每25min测量血压，避免血压下降或上升幅度过大以及随后反复调整血管活性药物而造成血压大幅度波动（4）西地兰 不常规使用，仅用于无禁忌症且心室率快的患者 使用时不要从扩血管药物通道静注，应另建通道（5）氨茶碱 不常规使用，肺部哮鸣音多时考虑使用（6）新活素 不常规使用，价格贵，部分病人无明显疗 效（7）-受体阻滞剂 风心病二尖瓣狭窄时常规使用，心肌缺 血所致心衰，反复发作常规治疗难以控 制时使用（8）糖皮质激素 很少使用，哮鸣音多时考虑使用（9）其他镇静药物安定、异丙嗪 不常规使用，顽固性心衰时考虑使用（10）抗生素 7.上述措施到位或有多名护士时通知立即抽血查血常规、电解质、肾功能、血糖、心肌酶，必要时查血型。8.效果不佳，使用IABP9.基础疾病的处理及后续处理 冠心病 高血压病 糖尿病等10.实时完成医患谈话，告知患者家属病情的严重性三、病情观察 1.患者症状 2.血压 3.呼吸 4.肺部罗音 5.面部表情及出汗情况 6.血氧饱和度 7.尿量 8.心率 9.咳嗽咳痰情况四、根据病情及时调整用药
