1、急性心力衰竭的治疗急性心力衰竭急性心力衰竭(心衰心衰)临床上以急性左心衰临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征
2、。临床综合征。2急性心力衰竭的治疗 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。3急性心力衰竭的治疗 急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重；大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。4急性心力衰竭的治疗急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗5急性心力衰竭的治疗急性心衰的流行病学 美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1千万例次。急性心衰患者中约15 20 为首诊心衰，大部分则为原有的心衰
3、加重。我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3 17.9，其中男性占56.7，平均年龄为6367岁，60岁以上者超过60；平均住院时问分别为35.1、31.6和21.8 d。6急性心力衰竭的治疗急性心衰的流行病学 心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8和8.0增至45.6和12.9，而风湿性心脏病则从34.4降至18.6；入院时的心功能都以级居多(42.543.7)。此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。7急性心力衰竭的治疗急性心衰的病因和病理生理学机制一
4、.急性左心衰竭的常见病因1慢性心衰急性加重。2急性心肌坏死和(或)损伤：(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。8急性心力衰竭的治疗急性心衰的病因和病理生理学机制 3急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害等；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心
5、包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。9急性心力衰竭的治疗二、急性左心衰竭的病理生理机制1。急性心肌损伤和坏死：缺血性心脏病合并急性心衰主要有下列3种情况：(1)急性心肌梗死：主要见于大面积的心肌梗死；有时急性心肌梗死也可首先表现为急性左心衰竭症状，尤其老年患者和糖尿病患者；(2)急性心肌缺血：缺血面积大、缺血严重也可诱发急性心衰，此种状况亦可见于梗死范围不大的老年患者，虽然梗死面积较小，但缺血面积大；(3)原有慢性心功能不全，如陈旧性心肌梗死或无梗死史的慢性缺血性心脏病患者，在缺血发作或其他诱因下可出现急性心衰。此外，一些以急性左心衰竭为主要表现的患者可能没有明显
6、的胸痛症状，但当存在相应危险因素的情况下可能是缺血性心脏病所致。10急性心力衰竭的治疗急性左心衰竭的病理生理机制2血流动力学障碍：急性心衰主要的血流动力学紊乱有：(1)心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。(2)左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。(3)右心室充盈压升高，使体循环静脉压升高、体循环和主要脏器淤血、水钠滞留和水肿等。11急性心力衰竭的治疗3神经内分泌激活：交感神经系统和RAAS的过度兴奋原是机体在急性心衰时的一种保护性代偿机制，但长期的过度兴奋就
7、会产生不良影响，使多种内源性神经内分泌与细胞因子激活，加重心肌损伤、心功能下降和血流动力学紊乱，这又反过来刺激交感神经系统和RAAS的兴奋，形成恶性循环12急性心力衰竭的治疗 4心肾综合征：心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果。临床上将此种状态称之为心肾综合征。心肾综合征可分为5种类型：1型的特征是迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤；2型的特征为慢性心衰引起进展性慢性。肾病；3型是原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全；4型系由慢性肾病导致心功能下降和(或)心血管不良事件危险增加；5型特征是由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出现衰竭。显然，3型和4型心肾综合征均可引起心衰，其中3型可造成
8、急性心衰。5型心肾综合征也可诱发心衰甚至急性心衰。13急性心力衰竭的治疗 5慢性心衰的急性失代偿：稳定的慢性心衰可以在短时问内急剧恶化，心功能失代偿，表现为急性心衰。其促发因素中较多见为药物治疗缺乏依从性、严重心肌缺血、重症感染、严重的影响血流动力学的各种心律失常、肺栓塞以及肾功能损伤等。14急性心力衰竭的治疗三、急性右心衰竭的病因和病理生理机制 急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。右心室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10 15可出现明显的血流动力学障碍。右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急
9、性加重时才表现为急性右心衰竭。15急性心力衰竭的治疗急性心衰的临床分类与诊断16急性心力衰竭的治疗一、临床分类国际上尚无统一的急性心衰临床分类。根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类便于理解，也有利于诊断和治疗。17急性心力衰竭的治疗1急性左心衰竭：(1)慢性心衰急性失代偿，(2)急性冠状动脉综合征，(3)高血压急症，(4)急性心瓣膜功能障碍，(5)急性重症心肌炎和围生期心肌病，(6)严重心律失常。2急性右心衰竭。3非心原性急性心衰：(1)高心排血量综合征，(2)严重肾脏疾病(心肾综合征)，(3)严重肺动脉高压，(4)大块肺栓塞等。18急性心力衰竭的治疗19急性心力衰竭的治疗
10、二、急性左心衰竭的临床表现20急性心力衰竭的治疗1基础心血管疾病的病史和表现2诱发因素3早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加1520 次min，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P 亢进、两肺尤其肺底部有细湿性哕音，还可有干性哕音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。21急性心力衰竭的治疗4急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次min；频繁咳嗽并咯出
11、大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿性哕音和哮呜音。22急性心力衰竭的治疗5心原性休克：主要表现为：(1)持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60 mm Hg，且持续30 min以上。(2)组织低灌注状态，可有：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次min；尿量显著减少(20 mlh)，甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。(3)血流动力学障碍：PCWP18 mmHg，心脏排血指数(CI)2.2
12、Lmin-1 m-2)。(4)低氧血症和代谢性酸中毒。23急性心力衰竭的治疗三、急性左心衰竭的实验室和辅助检查24急性心力衰竭的治疗1心电图2胸部x线检查：肺门血管影模糊、蝶形肺 门，甚至弥漫性肺内大片阴影3超声心动图4动脉血气分析5常规实验室检查6心肌坏死标志物25急性心力衰竭的治疗7心衰标志物：B型利钠肽(BNP)及其N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)是目前最常用的指标。(1)心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP100ngL或NT-proBNP 400 ngL或NTproBNP1500 ngL，心衰可能性很大，其阳性预测值为90。急诊就医的明显气急患者，如BNPNTproBNP水平正常或偏
13、低，几乎可以除外急性心衰的可能性。(2)心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNPNT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。(3)评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。26急性心力衰竭的治疗急性心衰诊断和评估要点应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现(病史、症状和体征)以及各种检查(心电图、胸部x线检查、超声心动图和BNPNT-proBNP)作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。BNPNT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别
14、诊断有肯定的价值。对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者：Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。27急性心力衰竭的治疗急性心衰的治疗28急性心力衰竭的治疗一、治疗目标和处理流程(一)临床评估:对患者均应根据上述各种检查方法以及病情变化作出临床评估，包括 (1)基础心血
15、管疾病；(2)急性心衰发生的诱因；(3)病情的严重程度和分级，并估计预后；(4)治疗的效果。评估应多次和动态进行，以调整治疗方案。29急性心力衰竭的治疗(二)治疗目标1控制基础病因和矫治诱发因素：2缓解严重症状：(1)低氧血症和呼吸困难：采用不同方式的吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗；(2)胸痛和焦虑：应用吗啡；(3)呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物；(4)淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，亦可缓解呼吸困难。30急性心力衰竭的治疗3稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg：纠正和防止低血压可应用各种正性肌力药物。血压过高者的降压治疗可选择血管扩张药物
16、。4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。6降低死亡危险，改善近期和远期预后。31急性心力衰竭的治疗二、急性左心衰竭的处理流程32急性心力衰竭的治疗急性左心衰竭的血管活性药物的选择应用33急性心力衰竭的治疗三、急性左心衰竭的一般处理1体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。2四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每隔1520 min轮流放松一肢。3吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显(尤其指端血氧饱和度95(伴COPD者SaO 90)。34急性心力衰竭的治疗4做好救治的准备工作5
17、饮食：进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。6出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者的每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天水出入量负平衡约500mld，严重肺水肿者的水负平衡为10002000 mld，甚至可达30005000mld，以减少水钠潴留和缓解症状。35d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入水量大体平衡。35急性心力衰竭的治疗四、急性左心衰竭的药物治疗(一)镇静剂：主要应用吗啡(a类，C级)：用法为2.55.0 mg静脉缓慢注射，亦可皮
18、下或肌肉注射。(二)支气管解痉剂(a类，C级)：一般应用氨茶碱0.1250.250g稀释后静脉推注(10min)，46h后可重复一次；或以0.250.50mg/kg/h静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0.250.50 g静脉滴注，速度为2550 mgh。36急性心力衰竭的治疗(三)利尿剂(I类，B级)：1应用指征：急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。首选襻利尿剂。2药物种类和用法：应采用静脉利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射2040mg，继以静脉滴注540mgh，其总剂量在起初6 h不超过80 mg，起初24 h不超过200 mg。亦可应用托塞米1020 mg或依那尼酸25
19、50 mg静脉注射。疗效不佳时合用其他利尿剂。37急性心力衰竭的治疗3注意事项(1)低血压(收缩压110mm Hg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90110 mm Hg之间的患者应谨慎使用；而收缩压90 mm Hg的患者则禁忌使用。39急性心力衰竭的治疗2主要作用机制：降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。如舒张压在60 mmHg以上，通常冠状动脉血流可维持正常。对于急性心衰，包括合并急性冠状动脉综合征的患者，此类药在缓解肺淤血和肺水肿的同时不会影响心排血量，也不会增加心肌耗氧量。40急性心力衰竭的治疗3药物种类和用法：有硝酸酯类、硝普钠、
20、重组人BNP(rhBNP)、乌拉地尔、酚妥拉明，但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。1)硝酸酯类药物(I类，B级)：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。41急性心力衰竭的治疗硝酸酯类药物1.静脉应用硝酸酯类药物应十分小心滴定剂量，经常测量血压，防止血压过度下降。2.硝酸甘油静脉滴注起始剂量510ugmin，每510min递增510ugmin，最大剂量100200ugmin；亦可每1015min喷雾一次(400ug)，或舌下含服0.30.6mg次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量510 mgh，亦可舌下含服2.5 mg次。42
21、急性心力衰竭的治疗2)硝普钠(I类，c级)1.适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。临床应用宜从小剂量10ugmin开始，可酌情逐渐增加剂量至50250ugmin，静脉滴注，疗程不要超过72 h.2.由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。3.停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。43急性心力衰竭的治疗3)rhBNP(a类，B级)1.该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽(nesifitide)。2.其主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而
22、降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。3.先给予负荷剂量1.500ug/kg，静脉缓慢推注，继以0.00750.0150 ug/kg/min 静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3 d，不超过7 d。44急性心力衰竭的治疗5)ACEI1.该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。2.急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用(b类，C级)。急性心肌梗死后的急性心衰可以试用(a类，C级)，但
23、须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。在急性期病情稳定48 h后逐渐加量(I类，A级)，疗程至少6周，3.不能耐受ACEI者可以应用ARB。46急性心力衰竭的治疗4注意事项下列情况下禁用血管扩张药物：(1)收缩压90 mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；(2)严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO明显降低；(3)梗阻性肥厚型心肌病。47急性心力衰竭的治疗(五)正性肌力药物1应用指征和作用机制：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所
24、致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。48急性心力衰竭的治疗2药物种类和用法如下1)洋地黄类(a类，C级)：此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。应用毛花甙c 0.20.4 mg缓慢静脉注射，24 h后可以再用0.2 mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。2)多巴胺(a类，c级)：250500 ugmin静脉滴注。此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。3)多巴酚丁胺(a类，c级)：该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。用法：100250
25、 ugmin 静脉滴注。使用时注意监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用B受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。49急性心力衰竭的治疗4)磷酸二酯酶抑制剂(b类，c级)：米力农，首剂2550 gkg静脉注射(大于10 min)，继以0.250.50gkg/min 静脉滴注。氨力农首剂0.50.75 mgkg静脉注射(大于10 min)，继以510 g/kg/min 静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。5)左西孟旦(a类，B级)：这是一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作
26、用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于B肾上腺素能刺激，可用于正接受B受体阻滞剂治疗的患者。首剂1224ugmin静脉注射(大于10min)，继以0.1 gkgmin 静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压2.5 Lmin m；(2)尿量1 mlkgh；(3)血管活性药物用量逐渐减少，而同时血压恢复较好；(4)呼吸稳定，动脉血气分析各项指标正常；(5)降低反搏频率时血流动力学参数仍然稳定。55急性心力衰竭的治疗(二)机械通气急性心衰者行机械通气的指征：(1)出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时；(2)合并I型或型呼吸衰竭。56急性心力衰竭的治疗(三)血液净化治疗(11 a类，B级)对急性心衰有益，但并非常规应用的手段。出现下列情况之一时可以考虑采用：(1)高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；(2)低钠血症(血钠500 mmolL或符合急性血液透析指征的其他情况。57急性心力衰竭的治疗(四)心室机械辅助装置(1Ia类，B级)急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。临床研究表明，短期循环呼吸支持(如应用ECUO)可以明显改善预后。58急性心力衰竭的治疗(五)外科手术59急性心力衰竭的治疗
