1、急性心梗诊断治疗指南 PPT诊断与危险性评估 急诊对可疑AMI诊断程序 急性缺血性胸痛及可疑AMI危险性评估诊断与危险性评估（一）急诊科对可疑AMI诊断程序（1）目标 10min内完成临床检查 完成并分析18导联心电图 有适应症的应于30min内静脉溶栓或90min内直接PTCA（2）缺血性胸痛和疑诊AMI筛查 缺血性胸痛病史,典型与不典型。18导联心电图的评价：应在10分钟内完成，是早期诊断的关键。包括 ST段抬高和新发LBBB者 非ST段抬高但怀疑LBBB和可疑缺血者 正常心电图或非特异性改变者入 院 常 规 检 查评 价 溶 栓 禁 忌 症，再 灌 注 治 疗S T 段 抬 高 或 新
2、L B B B入 院 抗 缺 血 治 疗心 电 图 怀 疑 缺 血急 诊 科 观 察 心 肌 酶 U C G 有 无 缺 血 证 据心 电 图 正 常1 0 m i n 内 完 成 1 8 导 联 心 电 图缺 血 性 胸 痛 患 者AMI的诊断 缺血性胸痛临床病史 心电图动态演变 心肌坏死血清标记物浓度的动态演变（CK-MB至少是正常上限值的2倍）AMI心肌酶学标记物 TnT TnI CK-MB 出现时间2-4h 2-4h 3-4h 峰值时间 10-24h 10-24h 10-24h 持续时间 5-14 d 5-10d 2-4d急性缺血性胸痛患者可能的转归UAPQ波MI或非Q波MI非ST段抬
3、高Q波MI或非Q波MIST段抬高缺血性胸痛急性缺血性胸痛及可疑AMI危险性评估 高危患者 女性、75岁、既往心梗病史、前壁心梗、肺部罗音、窦缓、低血压、DM。血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。治疗 院前急救 ST段抬高和LBBB的AMI治疗 恢复期预后评价及处理 二级预防院前急救 重点 制动、含服硝甘 识别高危患者（休克、低血压、心衰），缩短就诊时间，尽早开始再灌注治疗。10min内完成临床检查 完成并分析18导联心电图 有适应症的应于30min内静脉溶栓或90min内直接PTCAST段抬高和新LBBB的AMI治疗一般治疗 监测心电、血压、血氧饱和度 卧床休息（无并发症者1-3d，高危
4、或不稳定者适当延长 建立静脉通道 镇痛：吗啡3mg iv 可重复1次/5min，总量15mg。一旦出现呼吸抑制，纳洛酮0.4mg，1次/3min，最多3次。吸氧：无并发症鼻导管吸氧，有左心衰、肺水肿和机械并发症面罩吸氧，机械通气 硝甘：24-48h。低血压和右室梗塞时禁用。肠阿：嚼服150-300mg，ST。纠正水、电解质、酸碱平衡 阿托品：总量75岁者应慎重。ST 段抬高，发病时间12-24h，收益不大，但是进行性缺血和广泛ST段抬高，经过选择仍可溶栓。SBP180mmHg and DBP110mmHg高危心梗最好直接PTCA。高危心肌梗死（SBP180mmHg DBP110mmHg）颅内出
5、血危险性大，应先降压至150/90mmHg后溶栓。但是否降低颅内出血尚不知。ST段抬高，但是发病时间 24h，症状消失或仅有ST段压低者不予溶栓。溶栓禁忌症 一年内脑血管事件。颅内肿瘤、活动性消化性溃疡。2-4周内活动性内脏出血（月经除外）和外科手术。妊娠 活动性消化性溃疡 3周内曾行外科大手术 可疑主动脉夹层、2周内无法压迫的大血管穿刺。入院时BP180/110mmHg 2-4周内外伤、心肺复苏史 目前使用治疗剂量抗凝剂，已知的出血倾向 溶栓方法 尿激酶：150万u ivdrip within 30min链激酶或重组链激酶：150万u ivdrip within 60min 以上两种药物为非
6、选择性溶栓药，溶栓期间不需抗凝。6h后查aPTT（对照时间2倍以内）配合普通肝素7500-10000u，Bid r-tPA：选择性溶栓药。50mg（8mg iv，42mg ivdrip in 90min）。配合普通肝素7500-10000u，Bid（TUCC方案）介入治疗 直接PTCA：SHOCK实验证实较内科治疗组对心源性休克（265umol/L)3双侧严重肾动脉狭窄对ACEI过敏者孕期妇女Ca-inhibitor非一线用药 异搏定 不适合使用B-blocker、无左心衰、AMI数天后使用可降低死亡率和再梗率。合心爽：1）无左心衰的非Q波AMI可降低再梗率。2）无左心衰的AMI并发快速AF可
7、10mg iv（5min）继之5-15mg/min/kg，约48h。3）AMI梗后心绞痛者。洋地黄 AMI恢复期在使用ACEI和利尿剂时仍有严重左心衰 AMI合并严重左心衰、快速房颤者他汀类药物 通过降脂、抗氧化、抗凝、保护血管内皮功能、抗炎等作用稳定斑块，降低心梗病人近、远期死亡率与心衰发生率。如无禁忌症常规应用。禁忌是急、慢性活动性肝病。血脂水平不是唯一指标。其他药物治疗 镁剂：有争议 极化液：AMI早期应用是可行的，可能会降低复合心脏事件发生率，最终结果有待于实验证实。并发症及处理 急性左心衰：1）适量利尿剂。2）静点硝甘。3）尽早口服ACEI。4）HBP合并肺水肿静点硝普钠。5）合并快
8、速AF时静推西地兰，维持HR 90-100次/min。6）急性肺水肿合并低氧血症时机械通气。心源性休克 表现：有严重的低血压，SBP80mmHg，与组织低灌注表现，如四肢凉、少尿、神志模糊，伴肺淤血有呼吸困难。1）低血压时应用多巴胺、多巴酚丁胺 2）IABP 3）直接PTCA右室梗死及功能不全 右室梗塞典型三联征：下壁梗塞出现低血压、无湿罗音伴颈静脉充盈（KUSSMAUL征），主要表现低血压。补液1000-2000ml，如不回升，予多巴胺。心律失常处理 原因是缺血性心电不稳定。AMI合并室上速的处理：1）房早：不予处理2）阵发室上速：a 静推异搏定、合心爽或倍他乐克。B 合并心衰、低血压时予直
9、流电复律。3）AF：a 血流动力学不稳定时（低血压，心绞痛，心衰）予直流电复律。b 血流动力学稳定时，减慢心率。（西地兰、合心爽、异搏定、倍他乐克、胺碘酮）AMI合并室性心律失常治疗：1）多项研究未能证实 频发多形R on T预示严重室性心律失常的价值。2）不主张常规利多卡因预防室性心律失常。A 室颤：200-300J非同步直流电复律 B 持续性单形性室速伴心绞痛、肺水肿、低血压予同步直流电复律（200-300J）。C 持续性单形性室速不伴心绞痛、肺水肿、低血压予药物治疗。（利多卡因50mg iv，继之2-4mg/min ivdrip、胺碘酮150mg iv within 10min，继之1m
10、g/min ivdrip 6h，0.5mg/min 维持）缓慢心律失常治疗 HR50次/min时予阿托品 临时起搏：A AVB伴宽QRS波逸搏、心室停搏、双束支阻滞。B 有症状的窦缓、窦停、AVB 伴窄QRS逸搏，阿托品无效时。C 三束支阻滞。机械性并发症 常发生第1周，临床表现为突然或进行性血流动力学恶化伴低心排血量、休克和肺水肿。游离壁破裂：电机械分离或停搏，亚急性心包填塞和假性室壁榴。室间隔穿孔：尽早手术。穿孔较小时，保守治疗，6周后手术。急性二尖瓣关闭不全：原因 乳头肌断裂或功能不全 合并左心衰和低血压时急诊手术恢复期预后评价及处理 心肌缺血的评价；运动心电图检查/心电监测/心肌缺血或梗死范围测量/核素心肌灌注显像/UCG 存活心肌的评价：PET/多巴酚丁胺负荷试验/硝甘-核素心肌灌注显像 心功能的评价：UCG/核素/左室造影 室性心律失常的评价：梗死后一年内出现恶性心律失常可预测猝死危险性，与死亡率增加有关。有创检查评价 冠状动脉造影 延迟PTCA：溶栓成功后数天或数周血栓溶解/血管重塑，不易形成血栓或再闭塞，但对生存率无显著影响。选择性PTCA二级预防 ABCDE方案 抗心律失常：I类抗心律失常药物有良好心律失常抑制作用，但增加死亡率，不宜应用，可用胺碘酮。
