1、急性痛风性关节炎的诊断与治疗（优选）急性痛风性关节炎的诊断与治疗（优选）急性痛风性关节炎的诊断与治疗痛痛 风风定义：定义：痛风为嘌呤代谢紊乱和痛风为嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组代谢性疾病。酸增高的一组代谢性疾病。临床特点：临床特点：高尿酸血症高尿酸血症(hyperuricemia)痛风性急性关节炎反复发作痛风性急性关节炎反复发作痛风性慢性关节炎和痛风石痛风性慢性关节炎和痛风石慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎(痛风性肾病痛风性肾病)和尿酸性肾结石形成和尿酸性肾结石形成 原发性痛风原发性痛风 多数原因不明，常伴有高脂血症、肥胖、多数原因不明，常伴有高脂血症、
2、肥胖、糖尿病、高血压、动脉硬化等。糖尿病、高血压、动脉硬化等。少数少数(1%)(420（7.0）女性女性 更年期前更年期前 100300（1.65.0）350（6.0）更年期后更年期后 同男性同男性 同男性同男性注：尿酸注：尿酸1 mg/dl=59.48 mol/L 血尿酸水平与痛风发生率血尿酸水平与痛风发生率 血尿酸水平血尿酸水平(mg/dl)痛风发生率痛风发生率 9.0 7.0 8.9%7.0 8.9 0.5 0.37%350（6.公元前4世纪至18世纪 帝王病 富贵病更年期后 同男性 同男性尿酸池(1200mg)作为一线药物使用。纠正高尿酸血症24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天600mg
3、 迅速控制炎症反应(止痛、消肿)痛风的治疗强调其长期治疗的目标是“治愈”疗效迅速，用法简便吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、20世纪50年代以前，是西方的一种流行病mol/L (mg/dl)mol/L(mg/dl)-血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀形成更年期后 同男性 同男性原发性痛风的病因原发性痛风的病因90%10%主要是肾脏排除尿酸的阈值较正常人升高主要是肾脏排除尿酸的阈值较正常人升高尿酸排泄减少尿酸排泄减少尿酸产生过多尿酸产生过多10%90%痛风性关节炎痛风性关节炎(GA)(GA)的发病机制的发病机制 急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致-血尿酸
4、突然血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀形成：尿酸结晶在滑液中沉淀形成 针状尿酸盐针状尿酸盐-血尿酸突然血尿酸突然：痛风石表面溶解，：痛风石表面溶解，释放出释放出 不溶性针状结晶不溶性针状结晶 尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶子和水解酶急性痛风性关节炎的临床特点急性痛风性关节炎的临床特点 起病急骤，突发于夜间或凌晨起病急骤，突发于夜间或凌晨 发展快，发展快，24-48h24-48h达高峰达高峰 关节明显红、肿、热、痛关节明显红、肿、热、痛 疼痛剧烈疼痛剧烈 70%70%首发于足第一跖趾关节首发于足第一跖趾关节 初发单关节（初发单关节（8
5、5%85%）3-103-10天自行缓解天自行缓解 缓解期不遗留任何不适缓解期不遗留任何不适绝经期妇女和老年人痛风性关节炎的特点绝经期妇女和老年人痛风性关节炎的特点绝经期后妇女的急性痛风关节炎受累部位以寡关节炎绝经期后妇女的急性痛风关节炎受累部位以寡关节炎或多关节炎比较常见或多关节炎比较常见老年人急性痛风关节炎发作时，疼痛症状较轻，发病老年人急性痛风关节炎发作时，疼痛症状较轻，发病比较缓慢，关节症状消退也比较缓慢比较缓慢，关节症状消退也比较缓慢有些老年患者可能同一关节中同时存在痛风和骨关节有些老年患者可能同一关节中同时存在痛风和骨关节炎两种病变炎两种病变痛风性关节炎首发与再发的间隔痛风性关节炎首
6、发与再发的间隔首发后（年）首发后（年）再发频率（再发频率（%）107%痛风的实验室检查痛风的实验室检查 血尿酸增高血尿酸增高 420umol/L 24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天天600mg 常规饮食常规饮食1000mg 滑液尿酸盐结晶滑液尿酸盐结晶 痛风结节抽吸物尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶尿酸盐晶体尿酸盐晶体痛风的痛风的X X线检查线检查 软组织肿胀软组织肿胀 软组织内不规则团块状致密影软组织内不规则团块状致密影 关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄 关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损 痛风性关节炎的临床诊痛风性关节
7、炎的临床诊断断典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持续的高尿酸血症持续的高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解A.关节液中有尿酸盐结晶关节液中有尿酸盐结晶B.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶C.有以下有以下12条中的条中的6条者条者1.1次发作的急性关节炎次发作的急性关节炎7.单侧跗骨关节单侧跗骨关节2.最大炎症在最大炎症在1天内天内8.可疑痛风石可疑痛风石3.单关节炎单关节炎9.血尿酸高血尿酸高4.关节发红关节发红10.关节非对称性肿关节非对称性肿(x-线线)5.趾趾MTP 痛或肿痛或肿1
8、1.无破坏的皮质下囊肿无破坏的皮质下囊肿6.单侧单侧 趾趾MTP12.关节炎发作时滑液培养阴性关节炎发作时滑液培养阴性急性急性GA分类标准（分类标准（ACR 1977年年)符合其中三项中之一项中可确诊：符合其中三项中之一项中可确诊：吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、传统NSAID:(胃肠道不良反应多)首次1mg，以后每23小时0.嘌呤代谢和尿酸合成途径图口 服：强的松 10mg qdtid关节明显红、肿、热、痛首次1mg，以后每23小时0.20世纪50年代以前，是西方的一种流行病1 目前的血尿酸上限是指饱和浓度，而否生理上限药 物 诱 发：维生素B12、胰岛素、青霉素、-血尿酸突然：尿酸结晶
9、在滑液中沉淀形成痛风结节抽吸物尿酸盐结晶针状尿酸盐慢性间质性肾炎(痛风性肾病)和尿酸性肾结石形成2 女人在更年期以后才会得痛风碱化尿液：尿PH 6.关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损肠内分解200mg/日开始降尿酸治疗时，须预防性使用秋水仙碱或NSAIDs 纠正高尿酸血症鉴别诊断 急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎 慢性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎 蜂窝织炎，丹毒蜂窝织炎，丹毒 骨性关节炎骨性关节炎 化脓性关节炎化脓性关节炎 类风湿关节炎类风湿关节炎 反应性关节炎反应性关节炎 银屑病关节炎银屑病关节炎 创伤性关节炎创伤性关节炎 骨肿瘤骨肿瘤 风湿性关节炎风湿性关节炎 其它晶体性关节炎其它晶体性关节炎血
10、尿酸不高的单关节炎鉴别血尿酸不高的单关节炎鉴别1 1 急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎2 2 假性痛风假性痛风3 3 银屑病关节炎银屑病关节炎 (指或趾受累指或趾受累)4 4 反应性关节炎反应性关节炎5 5 丹毒丹毒 关节软骨钙化关节软骨钙化急性痛风性关节炎血尿酸不高急性痛风性关节炎血尿酸不高可能原因可能原因1 1 目前的血尿酸上限是指饱和浓度，而否生理上限目前的血尿酸上限是指饱和浓度，而否生理上限2 2 急性发作时，机体应激血尿酸排泄增加急性发作时，机体应激血尿酸排泄增加3 3 肢体末端的实际温度低于肢体末端的实际温度低于3737 C C (30 (30 C C时，溶解度时，溶解度26826
11、8 mol/Lmol/L即即4.5mg/dl)4.5mg/dl)4 4 微创伤导致尿酸盐结晶脱落微创伤导致尿酸盐结晶脱落5 5 局部乳酸增加，局部乳酸增加，PHPH下降下降 治治 疗疗急性期急性期 迅速控制炎症反应迅速控制炎症反应(止痛、消肿止痛、消肿)间歇期间歇期 纠正高尿酸血症纠正高尿酸血症 预防急性关节炎的再次复发预防急性关节炎的再次复发 预防尿酸沉积对关节、肾造成损害预防尿酸沉积对关节、肾造成损害 血尿酸维持在理想目标值：血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L（5-6mg/dl）一般治疗一般治疗 低嘌呤饮食低嘌呤饮食 戒酒戒酒 减肥减肥控制总热量，多运动控制总热量，多运动
12、碱化尿液：尿碱化尿液：尿PH 6.2-6.8 避免外伤、受凉、劳累避免外伤、受凉、劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物避免使用影响尿酸排泄的药物控制急性发作控制急性发作 尽早使用抗炎、镇痛或抗痛风药物治疗尽早使用抗炎、镇痛或抗痛风药物治疗 秋水仙碱秋水仙碱 NSAIDs NSAIDs 糖皮质激素糖皮质激素 镇痛药镇痛药 开始治疗的早晚比具体选择哪一类药更重要开始治疗的早晚比具体选择哪一类药更重要 越早开始治疗，病人缓解越快越彻底越早开始治疗，病人缓解越快越彻底 不要改变降尿酸药物治疗方案，不要改变降尿酸药物治疗方案，“不加不停不加不停”秋水仙碱秋水仙碱l 有诊断意义有诊断意义l 首次首次1mg，以
13、后每，以后每23小时小时0.5mg，直至，直至 疼痛缓解疼痛缓解 出现恶心、呕吐或腹泻出现恶心、呕吐或腹泻 24h总量达总量达6mg 以后改以后改0.5mg，tid维持维持l 仅仅75%的患者在的患者在12-18h 见效见效l 50-80%的患者有毒副反应的患者有毒副反应 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 (NSAIDs)(NSAIDs)l NSAIDsNSAIDs能在能在24h24h内明显缓解内明显缓解AGAAGA症状，症状，作为一线药物使用。作为一线药物使用。l 越早用越好越早用越好l 头头1 12 2天药量可加倍天药量可加倍l 疗效迅速，用法简便疗效迅速，用法简便l 疗程疗程1 1周左右周左右l
14、 可与秋水仙碱联用，禁止可与秋水仙碱联用，禁止2 2种种NSAIDsNSAIDs合用合用 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 (NSAIDs)(NSAIDs)传统传统NSAID:(NSAID:(胃肠道不良反应多胃肠道不良反应多)吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮等萘丁美酮等 COX-2COX-2抑制剂抑制剂：（胃肠道不良反应降低：（胃肠道不良反应降低50%50%）塞来昔布、塞来昔布、依托考昔依托考昔糖皮质激素糖皮质激素 口口 服：服：强的松强的松 10mg qdtid 肌肌 注：注：得宝松得宝松 关节腔内注射关节腔内注射公元前4世纪至18世纪 帝王病 富贵病
15、痛风性关节炎的临床诊断关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损(30C时，溶解度268mol/L即4.关节炎发作时滑液培养阴性不溶性针状结晶3 年轻男性除非荒淫无度不会得痛风降尿酸药物的使用原则：创伤性关节炎 骨肿瘤-多发生在绝经期后仅75%的患者在12-18h 见效非甾体抗炎药(NSAIDs)急性痛风性关节炎血尿酸不高可能原因-血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀形成 预防急性关节炎的再次复发最大炎症在1天内8.1824年 英国Afred B.血尿酸水平与痛风发生率急性痛风性关节炎血尿酸不高可能原因药物(利尿剂、小剂量阿斯匹林、抗痨药、环孢素A)引起的高尿酸血症均与分泌作用的抑制有关绝经期妇女和老年人痛风性
16、关节炎的特点避免使用影响尿酸排泄的药物24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天600mg1824年 英国Afred B.少数(1%)是酶缺陷(HGPRT或PRPPS)约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风血尿酸维持在理想目标值：全国(近十年)：男性0.公元前4世纪至18世纪 帝王病 富贵病软组织内不规则团块状致密影2 女人在更年期以后才会得痛风(30C时，溶解度268mol/L即4.创伤性关节炎 骨肿瘤0 7.吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、仅75%的患者在12-18h 见效慢性间质性肾炎(痛风性肾病)和尿酸性肾结石形成关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄减肥控制总热量，多运动痛风性慢性关节炎和痛
17、风石-血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀形成有以下12条中的6条者疼痛缓解全国(近十年)：男性0.-患病高峰年龄在50岁左右最大炎症在1天内8.约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风趾MTP 痛或肿11.24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天420umol/L慢性间质性肾炎(痛风性肾病)和尿酸性肾结石形成 迅速控制炎症反应(止痛、消肿)4）420（7.反应性关节炎 银屑病关节炎慢性间质性肾炎(痛风性肾病)和尿酸性肾结石形成1824年 英国Afred B.痛风结节抽吸物尿酸盐结晶0）350（6.0 7.碱化尿液：尿PH 6.24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天600mg肾脏排泄600mg/日189
18、8年Fischer阐明尿酸的化学结构，确认尿酸是由嘌呤形成更年期后 同男性 同男性女性 -约占患病率的5左右男性 -中年以上占患病率的95慢性间质性肾炎(痛风性肾病)和尿酸性肾结石形成-血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀形成避免使用影响尿酸排泄的药物NSAIDs能在24h内明显缓解AGA症状，碱化尿液：尿PH 6.开始治疗的早晚比具体选择哪一类药更重要非甾体抗炎药(NSAIDs)关节明显红、肿、热、痛药物(利尿剂、小剂量阿斯匹林、抗痨药、环孢素A)引起的高尿酸血症均与分泌作用的抑制有关降尿酸治疗降尿酸治疗痛风的治疗强调其长期治疗的目标是痛风的治疗强调其长期治疗的目标是“治愈治愈”即要将血尿酸水平控制在即要将血尿酸水平控制在357mol/L(6mg/dl)以下以下降尿酸药物的使用原则：降尿酸药物的使用原则：小剂量开始，逐渐加大剂量小剂量开始，逐渐加大剂量 根据血尿酸水平调整剂量根据血尿酸水平调整剂量 开始降尿酸治疗时，须预防性使用秋水仙碱或开始降尿酸治疗时，须预防性使用秋水仙碱或NSAIDs 药物的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾药物的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素结石等因素
