1、急性肾损伤和慢性肾衰竭肾替代治疗急性肾损伤和慢性肾衰竭肾替代治疗争论的焦点：争论的焦点：开始透析时间与剂量开始透析时间与剂量张张 训训南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院急性肾损伤透析治疗的指征急性肾损伤透析治疗的指征 单纯急性肾损伤的透析指征单纯急性肾损伤的透析指征（Glassock 2001）v液体负荷过度（肺水肿）液体负荷过度（肺水肿）v高钾血症（血清钾高钾血症（血清钾6.5mmol/L6.5mmol/L）v代谢性酸中毒（血代谢性酸中毒（血pHpH7.157.15）v伴有症状的严重低钠血症（血清钠伴有症状的严重低钠血症（血清钠120mmol/L120mmol/L）v心包炎心包炎v脑病
2、（精神错乱、肌阵挛性反射、抽搐、昏迷）脑病（精神错乱、肌阵挛性反射、抽搐、昏迷）v尿毒症症状尿毒症症状v高分解代谢（血尿素氮每日升高高分解代谢（血尿素氮每日升高30mg/dl30mg/dl，血肌酐血肌酐2.0mg/dl2.0mg/dl）v清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒）清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒）v严重尿毒症导致出血严重尿毒症导致出血作者去掉了血肌酐的绝对值作者去掉了血肌酐的绝对值 v AKI出现血肌酐升高需出现血肌酐升高需48hv 血肌酐不能区分肾前性氮质血症与肾性血肌酐不能区分肾前性氮质血症与肾性AKI肾前性氮质血症血肌酐可达肾前性氮质血症血肌酐可达1149.2umol/L
3、v 血肌酐不是血肌酐不是GFR的良好指标的良好指标AKI时水肿影响肌酐的容量分布时水肿影响肌酐的容量分布GFR降低时肾小管分泌肌酐增多降低时肾小管分泌肌酐增多v AKI是非稳定状态是非稳定状态肌酐生成、容量分布和排泄（残余肾功能）达到平肌酐生成、容量分布和排泄（残余肾功能）达到平衡时，血肌酐才保持在稳定水平，此需一周时间衡时，血肌酐才保持在稳定水平，此需一周时间 分解代谢分解代谢AKI确立期时，确立期时，GFR已已 10ml/min，但，但24h内内Scr仅为仅为1.8mg/dl，5天后升至天后升至10mg/dl图：缺血性图：缺血性 AKI 的病程分期的病程分期图：起始期与扩展期主要的病理生理
4、改变图：起始期与扩展期主要的病理生理改变v 营养补充营养补充v 充血性心力衰竭时清除液体充血性心力衰竭时清除液体v 心肺旁路时清除液体与炎症介质心肺旁路时清除液体与炎症介质v 败血症时调节细胞因子的平衡败血症时调节细胞因子的平衡v 肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸v 治疗治疗ARDSARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质炎症介质v MODSMODS时的液体平衡时的液体平衡v 挤压综合征时清除内源性毒性物质挤压综合征时清除内源性毒性物质 器官支持治疗指征器官支持治疗指征 ATN研究组观察研究组观察17个中心个中心112例开始例开始RR
5、T指征指征 容量负荷过度容量负荷过度 70 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 23 高钾血症高钾血症 9 进行性氮质血症进行性氮质血症 34，RRT开始时开始时BUN为为 6535mg/dl，无一例为严重尿毒症无一例为严重尿毒症急性肾损伤急性肾损伤 开始透析时间（开始透析时间（timing）ICU中中AKI病人开始透析时病人开始透析时BUN水平与死亡率水平与死亡率研究研究病例数病例数研究设计研究设计透析前透析前BUN（mg/dl）死亡率（）死亡率（）早早晚晚早早晚晚Parsons(1961)33历史对照历史对照120-1502002588Fischer(1966)162历史对照历史对照15223151
6、77Kleinknecht(1922)320历史对照历史对照931642942Conger(1975)18病例对照病例对照501202064Gettings(1999)100回顾分析回顾分析42.694.56180Bouman(2002)71随机研究随机研究481053125PICARD(2004)243 观察性观察性763541KI 2004.66:1613Liu,CJASN 2006.1:915Bonventre 对对PICARD研究的评论研究的评论v 文章题目应改为文章题目应改为“AKI接受透析治疗者，透析前接受透析治疗者，透析前BUN水平是死亡率的预示因素水平是死亡率的预示因素”v 理
7、由：理由：BUN高低不一定完全代表透析晚早，与病情高低不一定完全代表透析晚早，与病情有关，有关，BUN低者是否均需要透析？低者是否均需要透析？BUN不能完全不能完全反映反映AKI时的肾小球与肾小管功能时的肾小球与肾小管功能v 建立建立AKI早晚期的临床和生化指标。早晚期的临床和生化指标。AKI天数、尿天数、尿量、氮质血症、容量负荷量、氮质血症、容量负荷v 应包括器官支持的指征应包括器官支持的指征急性肾损伤急性肾损伤 透析剂量（效率、时间、频率）透析剂量（效率、时间、频率）效效 率率v即即清除率（清除率（K K）一定时间内清除多一定时间内清除多少血容量内的某种溶质，它不反映少血容量内的某种溶质，
8、它不反映总的溶质清除速率总的溶质清除速率v严重高钾血症，清除率最重要严重高钾血症，清除率最重要强强 度度 强度清除率强度清除率时间时间 Kt ARDS如何使如何使PCO2在在允许的高碳酸允许的高碳酸血症范围，血症范围，RRT的强度与频率最重的强度与频率最重要要频频 率率v 一定时间内应用的次数。间歇、隔日、每日、连续。一定时间内应用的次数。间歇、隔日、每日、连续。即即Kt d/w 依据是某溶质可允许的波动范围，即内环境稳定，但依据是某溶质可允许的波动范围，即内环境稳定，但不能反映溶质池的大小不能反映溶质池的大小v 暴发性肝衰竭、脓毒血症、暴发性肝衰竭、脓毒血症、ARF、脑水肿、脑水肿 RRT的
9、目的是控制体温，防止细胞内外张力的明显变的目的是控制体温，防止细胞内外张力的明显变化，防止颅内高压，因此频率最重要化，防止颅内高压，因此频率最重要v 室间隔缺损、肺水肿、室间隔缺损、肺水肿、ARF需紧急手术。已用主动脉需紧急手术。已用主动脉内气囊反搏。内气囊反搏。RRT的目的是平稳地减少血管外容量，的目的是平稳地减少血管外容量，保持血管内容量，应调节强度与频率保持血管内容量，应调节强度与频率透析频率对透析频率对AKI预后的影响预后的影响v 每日透析组每日透析组74例，隔日透析组例，隔日透析组72例例 两组年龄、性别、两组年龄、性别、AKI病因及严重程度（病因及严重程度（APACHE积分），积分
10、），住内、外科住内、外科ICU人数均匹配人数均匹配v 每日透析组每次透析时间每日透析组每次透析时间3.30.4h，实际，实际Kt/V 0.920.16，每，每周周Kt/V 5.80.4 隔日透析组每次透析时间为隔日透析组每次透析时间为3.40.5h，实际，实际 Kt/V 0.940.11，每周每周Kt/V 3.00.6 v 每日透析组每日透析组AKI天数天数92天，隔日透析组为天，隔日透析组为166天，天，P=0.001v 死亡率（意向分析）每日透析组为死亡率（意向分析）每日透析组为28%，隔日透析组为，隔日透析组为46%，P=0.01v 多因素回归分析表明，透析频率低是死亡的独立危险因素多因
11、素回归分析表明，透析频率低是死亡的独立危险因素Schiffl,NEJM 2002；346：305急性肾损伤肾替代治疗的强度急性肾损伤肾替代治疗的强度系统复习与荟萃分析系统复习与荟萃分析资料来源：资料来源：MEDLINE、EMBASE、Cochrane图书馆数据库图书馆数据库1950-2009纳入标准：符合完整的前瞻性成人随机对照研究纳入标准：符合完整的前瞻性成人随机对照研究8个（包括个（包括ATN、RENAL）研究结果：研究结果：3841例病人死亡例病人死亡1808例例 强化强化RRT（35-48ml/kg/h）与稍强）与稍强RRT（20-25ml/kg/h）比较并未降低死亡危险性（）比较并未
12、降低死亡危险性（RR 0.89，95%CI 0.76-1.04，P=0.143）和肾功能恢复（）和肾功能恢复（RR 1.12，95%CI 0.95-1.31，P=0.181）Jun M，CJASN 2010，5：956危重症伴危重症伴AKI、RRT剂量与存活率的关系剂量与存活率的关系淋巴液假说淋巴液假说v 淋巴液回流受自主神经控制，尿毒症时自主淋巴液回流受自主神经控制，尿毒症时自主神经功能障碍，同时有毛细血管漏神经功能障碍，同时有毛细血管漏v 超滤降低超滤降低CVP、胸导管流量增大、淋巴液进、胸导管流量增大、淋巴液进入血循环入血循环v 超滤时间质液进入血循环超滤时间质液进入血循环v 结果增加淋
13、巴液回流量，清除组织内细胞因结果增加淋巴液回流量，清除组织内细胞因子子IVOIRE Study（hIgh VOlume in Intensive caRE）v 前瞻性随机对照多中心研究。对象：前瞻性随机对照多中心研究。对象：ICU中脓毒血症休克伴中脓毒血症休克伴AKIv 比较早期（比较早期（RIFIE标准标准injury(I)血肌酐血肌酐2或或GFR下降下降50%，尿，尿量量0.5ml/kg/h12hr）应用）应用CVVH 35ml/kg/h和和70ml/kg/h的治疗效的治疗效果，每组果，每组240例例v 主要终点：主要终点：28天死亡率天死亡率 二级终点：二级终点：v 对入组对入组100例
14、的中期分析显示，按照例的中期分析显示，按照3个疾病严重指数（个疾病严重指数（SOFA、SAP、LOD）分析死亡率应为）分析死亡率应为68%，实际，实际28天死亡率为天死亡率为39%，90天死亡率为天死亡率为48%对血流动力学参数的影响，应用儿茶酚胺的剂量和时间对血流动力学参数的影响，应用儿茶酚胺的剂量和时间器官衰竭：辅助呼吸，肺血管外水器官衰竭：辅助呼吸，肺血管外水致残率：住致残率：住ICU时间，早期死亡率（时间，早期死亡率（96hr）死亡率：死亡率：60天或天或90天后天后慢性肾衰竭病人透析开始时间与频率慢性肾衰竭病人透析开始时间与频率2010年年 NEJM 发表两个研究发表两个研究IDEA
15、L研究研究 早、晚开始透析的随机对照研究早、晚开始透析的随机对照研究FHN研究组研究组 每周透析每周透析3次和次和6次的比较次的比较IDEAL研究研究v 澳大利亚和新西兰澳大利亚和新西兰32个透析中心个透析中心828例（例（糖尿病糖尿病355例）例）随机对照研究随机对照研究v 平均年龄平均年龄60.4岁，男性占岁，男性占65%，随访随访3.59 年年（中位数）（中位数）v“早期早期”开始：开始：eGFR 10.014.0ml/min/1.73m2（C-G公式公式）共共383例例，PD 195例（例（50.9%），完成随访），完成随访139例例v“晚期晚期”开始开始：eGFR 5.07.0ml/
16、min/1.73m2共共386例，例，PD171例（例（44.3%），完成随访），完成随访166例例v 主要终点：主要终点：全全因死亡率因死亡率Cooper,NEJM 2010.363:609结结 果果（一）（一）v“早期早期”组分组后至开始透析时间为组分组后至开始透析时间为1.8个月（中位数），开始透个月（中位数），开始透析时平均析时平均eGFR为为12.0ml/min，低于，低于10ml/min者占者占18.6%v“晚期晚期”组分组后至开始透析时间为组分组后至开始透析时间为7.4个月（中位数），开始透个月（中位数），开始透析时平均析时平均eGFR为为9.8ml/min，高于，高于7.0ml
17、/min者占者占75.9%（因尿毒（因尿毒症症状提前透析）症症状提前透析）v 两组开始透析时两组开始透析时eGFR的平均差为的平均差为2.2ml/min，95%CI 1.82.6，P0.001v 应用应用MDRD公式计算，早期组公式计算，早期组eGFR为为9.0ml/min，晚期组为，晚期组为7.2ml/min，平均差为，平均差为1.8ml/min（95%CI 1.42.2，P7ml/min/1.73m2开始透析者开始透析者有有322例，例，其其中中234例是出现尿毒症症状和体征例是出现尿毒症症状和体征v IDEAL研究研究 病人随机分组后，至开始透析时病人随机分组后，至开始透析时间（中位数）
18、间（中位数）“早期早期”组为组为1.8个月，个月，“晚期晚期”组组7.4个月。表明个月。表明“晚期晚期”组即使肾功能差但相组即使肾功能差但相对稳定者可延迟透析对稳定者可延迟透析v尿毒症的某些症状如疲劳、恶心和厌食与伴随尿毒症的某些症状如疲劳、恶心和厌食与伴随疾病有关而非尿毒症所致疾病有关而非尿毒症所致v 典型的尿毒症并发症（心包炎、尿毒症脑病、典型的尿毒症并发症（心包炎、尿毒症脑病、少尿）只有在肾功能很低时才发生少尿）只有在肾功能很低时才发生没有依据透析前肾功能下降的速率（轨迹）没有依据透析前肾功能下降的速率（轨迹）确定开始透析的时间确定开始透析的时间 总之不要根据总之不要根据 eGFR 绝对
19、值决定透绝对值决定透析，要结合尿毒症的症状和体征，耐心析，要结合尿毒症的症状和体征，耐心等待。特别是等待动静脉瘘成熟，避免等待。特别是等待动静脉瘘成熟，避免插管插管美国美国 NKF 指南（指南（2006）eGFR 15ml/min/1.73m2 或或 15ml/min/1.73m2伴尿毒症症状开始透析伴尿毒症症状开始透析IDEAL 研究有利于逆转早期透析趋研究有利于逆转早期透析趋势。晚期透析不影响存活率和致残率，势。晚期透析不影响存活率和致残率，且保持较好的生活质量，还有较大的经且保持较好的生活质量，还有较大的经济效益济效益澳大利亚将营养不良列为开始透析的指征：澳大利亚将营养不良列为开始透析的
20、指征：血浆白蛋白水平是指征之一血浆白蛋白水平是指征之一血浆白蛋白水平不是血透病人营养不良指征血浆白蛋白水平不是血透病人营养不良指征也不是决定透析的指征也不是决定透析的指征Friedman,JASN 2010.21:213v 1990年年Lowrie首次报告血清白蛋白首次报告血清白蛋白 4g/dl死亡危险性死亡危险性增加，以后又被增加，以后又被Owen证实，但未确定是因营养不良所证实，但未确定是因营养不良所致致v CKD病人透析前长期摄入低蛋白饮食，但极少发生低病人透析前长期摄入低蛋白饮食，但极少发生低白蛋白血症。低白蛋白血症者补充蛋白质效果不佳。因白蛋白血症。低白蛋白血症者补充蛋白质效果不佳。
21、因此它不是营养不良的标志此它不是营养不良的标志v 低白蛋白血症者应评估其基础病，特别是炎症，因其影低白蛋白血症者应评估其基础病，特别是炎症，因其影响蛋白合成，增加分解代谢，血管对白蛋白的通透性增响蛋白合成，增加分解代谢，血管对白蛋白的通透性增加加尿毒症与透析病人导致低白蛋白血症的原因尿毒症与透析病人导致低白蛋白血症的原因v血管通路感染（导管，废弃动静脉瘘）、牙齿血管通路感染（导管，废弃动静脉瘘）、牙齿和牙周病、幽门螺杆菌、憩室炎、周围血管病、和牙周病、幽门螺杆菌、憩室炎、周围血管病、潜在肿瘤、胰岛素抵抗潜在肿瘤、胰岛素抵抗v尿毒症和代谢性酸中毒可致低白蛋白血症，但尿毒症和代谢性酸中毒可致低白蛋
22、白血症，但纠正后血白蛋白无明显升高纠正后血白蛋白无明显升高维持性血液透析病人比较每周透析维持性血液透析病人比较每周透析3次与次与6次的效果次的效果v 多中心、多中心、前瞻性、随机、平行对照研究。前瞻性、随机、平行对照研究。HD 6次次/w 125例；例；3次次/w 120例例 观察一年观察一年v 年龄、性别、种族、年龄、性别、种族、BMI、透析后体重、人体、透析后体重、人体测量测量容量容量、ESRD病因、透析时间病因、透析时间、合并疾病、合并疾病、残留肾、残留肾功能均匹配功能均匹配FHN研究组研究组NEJM 2010.Nov 20v纳入每周纳入每周3次次HD者，继续治疗。者，继续治疗。eKt/
23、Vn为为1.1，每次透析每次透析2.54.0hv纳入每周纳入每周6次次HD者，者，eKt/Vn为为0.9，每次透析，每次透析1.52.75h Vn=3.271 V2/3 用用Vn调整的目的是避调整的目的是避免体重过大者不适当地延长了透析时间免体重过大者不适当地延长了透析时间预后指标预后指标v 两个联合两个联合一级终点一级终点。死亡或。死亡或12个月左心室质量的变化（个月左心室质量的变化（MRI测定）测定）；死亡或死亡或12个月身体健康联合积分（个月身体健康联合积分（RAND-36）v 采取采取9个领域作二次分析，其中个领域作二次分析，其中8个作为二级预后个作为二级预后心血管结构与功能：左心室质
24、量心血管结构与功能：左心室质量身体健康：身体健康：RAND-36综合积分综合积分神志健康：神志健康：Beck抑郁调查（自报）抑郁调查（自报）认知功能：认知功能：Trail Making 试验试验营养：透析前血清白蛋白水平营养：透析前血清白蛋白水平矿物质代谢：透析前血磷水平矿物质代谢：透析前血磷水平贫血：促红素剂量贫血：促红素剂量死亡与住院：综合死亡率或第一次住院（非血管通路原因）死亡与住院：综合死亡率或第一次住院（非血管通路原因）高血压：采用高血压：采用2个二级预后指标，透析前个二级预后指标，透析前SBP和用降压药的种类和用降压药的种类联合一级终点联合一级终点v 频繁透析组每周平均透析频繁透析
25、组每周平均透析5.2次，周标准次，周标准Kt/V为为3.540.56，明显高于常规透析组，明显高于常规透析组2.490.27v 联合一级预后：死亡或左室质量增大的危险比值联合一级预后：死亡或左室质量增大的危险比值为为0.61（95%CI 0.460.82）；死亡或身体健康联）；死亡或身体健康联合积分的危险比值为合积分的危险比值为0.70（95%CI 0.530.92）v 频繁透析组容易控制高血压和高磷血症频繁透析组容易控制高血压和高磷血症v 频繁透析组常需处理血管通路，危险比值频繁透析组常需处理血管通路，危险比值1.71，（95%CI 1.082.73）二级预后二级预后每日透析（每周每日透析（
26、每周5-6次）的优越性次）的优越性v 避免常规透析的非避免常规透析的非“生理性生理性”、“峰谷峰谷”效应效应以及容量与毒素的大幅度波动以及容量与毒素的大幅度波动v 控制高血压与高磷血症控制高血压与高磷血症v 每日透析时每次透析时间。每日透析时每次透析时间。夜间每日透析，睡眠时长时间透析夜间每日透析，睡眠时长时间透析6h 短时每日透析（短时每日透析（SDHD）每次每次1.72.5h用用Kt/V判断判断ESRD透析充分性的缺点透析充分性的缺点v未明确指出机体水对预后有独立的影响。目前已明确体重小的未明确指出机体水对预后有独立的影响。目前已明确体重小的病人与体重大的病人相比，需要高的病人与体重大的病
27、人相比，需要高的Kt/Vv未明确指出未明确指出 t 对预后有独立的影响，现已明确延长透析时间预后对预后有独立的影响，现已明确延长透析时间预后好好vKt/V只测一次透析的充分性。减少透析次数或缩短透析时间明只测一次透析的充分性。减少透析次数或缩短透析时间明显影响透析充分性，减少至显影响透析充分性，减少至3次后透析住院的差异比值达次后透析住院的差异比值达2.15vKt/V未考虑其他因素，如容量控制、血液动力学的不稳定、血未考虑其他因素，如容量控制、血液动力学的不稳定、血压、临床症状、生化指标和健康相关的生活质量压、临床症状、生化指标和健康相关的生活质量v尽管如此，目前还是用尽管如此，目前还是用Kt/V谢 谢
