1、 2018.5.17 2018.5.17 *人民医院人民医院手足口病诊断与治疗手足口病诊断与治疗广西疫情概况n2013-2017，全区累计报告手足口病1296582，其中重症12621，占比0.97%，死亡226例，病死率0.017%，重症病死率1.79%。n近年趋势：全区发病数及发病率呈上升趋势，双年份重症数、重症率较单年份明显增高，每年两个高峰4-6月，9-10月。n死亡主要集中在3岁及以下，EV71病毒是导致重症和死亡的主要病原体。n专家研判：2018年流行强度将高于2017年。不排除重症、死亡病例较2017增加的可能。横县疫情(2017)n2017年共报告手足口病5130例，发病率56
2、0.43/10万，较2016上升20.22%，其中重症病例11例，死亡1例。n2017年本县手足口病主要在9-10月。n病原监测：送检141例，阳性101例，阳性率71.63%，其中：EV71：18例（12.7%），Cox A16：2例（1.42%），其他肠道病毒81例（57.45%）。指南演变过程指南演变过程n20082008年年4 4月月3030日日:肠道病毒（肠道病毒（EV71EV71）感染诊疗指南）感染诊疗指南 （20082008年版）年版）n20082008年年1111月月1919日日:手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（20082008年版）年版）n20102010年年4 4月月2
3、121日日:手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（20102010年版）年版）(增加了临床分型增加了临床分型)n20112011年年4 4月月2929日日:肠道病毒肠道病毒7171型（型（EV71EV71）感染重症病）感染重症病 例临床救治专家共识（例临床救治专家共识（20112011年版）年版）n2018年年3月定稿：月定稿：手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2018版）版）n （国家卫计委医政管理局组织编写专家讨论稿）（国家卫计委医政管理局组织编写专家讨论稿）手足口病的病原学手足口病的病原学1.1.主要为小主要为小RNARNA病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒 A A
4、组组1616、4 47 7、9 9、1010型，型，B B组组1-31-3、5 5型；埃可病毒（型；埃可病毒（ECHO ECHO virusvirus）部分血清型和）部分血清型和 肠道病毒肠道病毒EV71EV71。2 2、EV71EV71及及Cox Al6 Cox Al6 型最为常见。型最为常见。3 3、EV71 EV71 感染引起重症病例的比较大，病死率可达感染引起重症病例的比较大，病死率可达10%-10%-25%25%。4 4、近期部分地区、近期部分地区Cox A6Cox A6、1010增多趋势。增多趋势。5 5、肠道病毒各型之间无交叉免疫力、肠道病毒各型之间无交叉免疫力EV71EV71病
5、毒特点病毒特点n正正2020面面体体、直、直径径30nm30nm、內含、內含一条单股一条单股RNARNA。n不耐强碱、不耐强碱、5656以上以上高温失去活性高温失去活性n紫外紫外线线可可低活性低活性n甲醛、含氯漂白水等化甲醛、含氯漂白水等化学物质可抑制活性学物质可抑制活性n没有脂质胞膜，故亲脂性消毒剂没有脂质胞膜，故亲脂性消毒剂 -如如酒精对其无用酒精对其无用流行病学特点流行病学特点n传染源：患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐传染源：患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率高。性感染率高。n易感人群：婴幼儿和儿童普遍易感，以易感人群：婴幼儿和儿童普遍易感，以5 5岁以下儿童为岁以
6、下儿童为主。接种主。接种EV-A71EV-A71灭活疫苗可有效预防灭活疫苗可有效预防EV-71EV-71感染。感染。流行病学特点流行病学特点传播途径：消化道、呼吸道、分泌物密切接触传播途径：消化道、呼吸道、分泌物密切接触1 1、主要经粪、主要经粪-口和口和(或或)呼吸道飞沫传播。呼吸道飞沫传播。2 2、经接触患者皮肤、黏膜疱疹液而感染。、经接触患者皮肤、黏膜疱疹液而感染。3 3、患者粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、患者粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可。内衣以及医疗器
7、具等均可。流行病学特点流行病学特点n发病前数天，患者的咽喉部与粪便中就可发发病前数天，患者的咽喉部与粪便中就可发 现病毒，此时即有传染性，通常以发病后现病毒，此时即有传染性，通常以发病后1 1 周内传染性最强。周内传染性最强。n发病发病1-21-2周自患者咽部排出病毒，周自患者咽部排出病毒，3-53-5周从粪周从粪便中排出病毒。便中排出病毒。发病机制n肠道病毒感染人体后，与咽部及肠道上皮病毒受体（SCARB2、PSGL-1）结合，在咽、扁桃体、肠道淋巴结大量复制并释放入血，播散到皮肤粘膜、神经系统、心肺肝胰等，引起一系列炎症反应及相应的临床表现。nEV-A71具有前角神经组织嗜性，是除脊髓灰质
8、炎病毒外最易侵犯中枢神经系统的肠道病毒病理改变n中心淋巴结变性坏死和凋亡：胃肠道、肠系膜淋巴结为主。n神经组织：不同程度的炎症、嗜神经现象、神经细胞坏死凋亡、脑水肿、脑疝。n肺部：肺水肿、肺淤血、肺出血。n其他：心肌断裂和水肿，坏死性肠炎，肾脏、肾上腺、脾脏、肝脏变性坏死等。临床表现特点临床表现特点n潜伏期：潜伏期：一般一般2 21010天，平均天，平均3-53-5天。天。n多在一周内痊愈，预后良好。多在一周内痊愈，预后良好。n少数病例少数病例(尤其是小于尤其是小于3 3 岁者包括新生儿岁者包括新生儿)病情进展病情进展快，在发病快，在发病1-51-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干炎天左右出现脑
9、膜炎、脑炎（以脑干炎症最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。症最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。n极少数病例病情危重极少数病例病情危重,可致死亡，存活病例可留有后可致死亡，存活病例可留有后遗症。遗症。第第2 2期期第第3 3期期第第1 1期期 死亡死亡痊愈痊愈或后或后遗症遗症根据发病机制和临床表现分为根据发病机制和临床表现分为5 5期期第第4 4期期痊愈痊愈 痊愈痊愈 痊愈痊愈 第第5 5期期手足口手足口出疹期出疹期神经系统神经系统受累期受累期心肺功能心肺功能衰竭前期衰竭前期心肺功能心肺功能衰竭期衰竭期恢复期恢复期普通型普通型重型重型危重型危重型危重型危重型手、足、口、臀皮疹手、足
10、、口、臀皮疹注意问题注意问题 n极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困 难，需结合病原学或血清学检查做出诊断难，需结合病原学或血清学检查做出诊断n无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病n疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎n病毒性脑炎或脑干脑炎（肠道病毒病毒性脑炎或脑干脑炎（肠道病毒.).)注意问题注意问题n临床诊断：流行病学史临床诊断：流行病学史+典型表现典型表现n确诊诊断：临床诊断确诊诊断：临床诊断+病原学检测病原学检测n手足口病？或疑是手足口病手足口病？或疑是手足口病 手足口病诊断中问题手足口病诊断中问题1.1.疱疹性咽峡炎及进展快脑炎
11、，不用报疫情，疱疹性咽峡炎及进展快脑炎，不用报疫情，但观察、治疗同典型的手足口病。但观察、治疗同典型的手足口病。2.2.诊断手足口病时要同时注明那一期诊断手足口病时要同时注明那一期 2 2期：手足口病（重症）、病毒性脑炎期：手足口病（重症）、病毒性脑炎 3 3、4 4期：手足口病（危重症）、病毒性脑干期：手足口病（危重症）、病毒性脑干 脑炎。脑炎。诊治流程中注意问题诊治流程中注意问题1 1期：门诊治疗，家庭隔离（期：门诊治疗，家庭隔离（2 2周）。周）。注意：注意：1.1.报疫情（报疫情（1 1期或普通型）期或普通型）2.2.口头及书面告知（口头及书面告知（如高热不退、精神差、如高热不退、精神
12、差、嗜睡或特别烦躁、头痛、呕吐、肢体抖动、嗜睡或特别烦躁、头痛、呕吐、肢体抖动、抽搐、肢体活动障碍等表现之一随诊抽搐、肢体活动障碍等表现之一随诊）3.3.化验：血常规、化验：血常规、CRPCRP、血糖、血糖2 2期：收住院（普通病房）期：收住院（普通病房）3 3、4 4期：收住院（重症监护病房）期：收住院（重症监护病房）充分沟通，避免医患纠纷充分沟通，避免医患纠纷n1 1期：告知期：告知2 2期的神经系统表现（期的神经系统表现（如高热不退、精神差、如高热不退、精神差、嗜睡或特别烦躁、头痛、呕吐、肢体抖动、抽搐、嗜睡或特别烦躁、头痛、呕吐、肢体抖动、抽搐、肢体活动障碍等表现之一随诊肢体活动障碍等
13、表现之一随诊）-及早发现及早发现2 2期期n任何期：病程的任何期：病程的2 2周内（病毒高峰期），患儿病情都周内（病毒高峰期），患儿病情都 有可能发展，甚至危及生命。有可能发展，甚至危及生命。n少数病例病情稳定少数病例病情稳定1 1周后可能病毒再繁殖，再次病情周后可能病毒再繁殖，再次病情加重。加重。主要表现及治疗方案的选择主要表现及治疗方案的选择 第第1 1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期）-普通型普通型n主要表现主要表现：发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不
14、振等症状。n部分病例仅表现为疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。部分病例仅表现为疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。n门诊治疗门诊治疗：抗病毒（干扰素：抗病毒（干扰素2 2、清热解毒中成药）、清热解毒中成药）+对症对症n家庭隔离家庭隔离：口头及书面告知家长注意发展到重症的早期：口头及书面告知家长注意发展到重症的早期表现及时就诊。表现及时就诊。第第2 2期（神经系统受累期）期（神经系统受累期）-重症重症n少数病例在病程少数病例在病程1-51-5天内出现中枢神经系统表现天内出现中枢神经系统表现，如，如精神精神差、嗜睡、差、嗜睡、吸吮无力、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体
15、抖动、动、肌肌无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征合征、脑脊髓炎症状体征n脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变n脑脊髓脑脊髓CTCT扫描可无阳性发现，扫描可无阳性发现，MRIMRI检查可见异常检查可见异常第第2 2期治疗要点期治疗要点q1 1期治疗基础上期治疗基础上 +脱水剂脱水剂1 1、2020甘露醇：甘露醇：0.5-1.0 g/kg0.5-1.0 g/kg次，次，q4-8hq4-8h2 2、1010甘油果糖：甘油果糖：0.5-1.0 g/0.5-1.0 g/（kgkg次），次），q4-8hq4-8
16、h3 3、速尿速尿：1-2 mg/kg1-2 mg/kgq2 2期不建议常规应用丙种球蛋白，有脑脊髓炎和期不建议常规应用丙种球蛋白，有脑脊髓炎和持续高热表现持续高热表现以及危重以及危重病例可酌情应用病例可酌情应用丙种球蛋丙种球蛋白白。第第3 3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期）-危重症危重症n多发生在病程多发生在病程5 5天内天内。n临床临床表现表现：心率、呼吸增快心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四，出冷汗、皮肤花纹、四 肢肢 发凉，发凉，血压升高血压升高，血糖升高，血糖升高。n及时发现及时发现及及正确治疗，是降低病死率的关键。正确治疗，是降低病死率的关键。第第3 3期治疗要点期治
17、疗要点q第第2 2期治疗基础上期治疗基础上、脱水剂加强、脱水剂加强q阻断交感神经兴奋阻断交感神经兴奋：米力农米力农q氧疗氧疗，必要时，必要时呼吸呼吸辅助通气辅助通气q应用丙种球蛋白、糖皮质激素应用丙种球蛋白、糖皮质激素q血液净化血液净化第第3 3期治疗期治疗关键点关键点n2020甘露醇：甘露醇：0.25-0.5g/kg0.25-0.5g/kg次，次，间隔时间更短，间隔时间更短，必要时用必要时用5%5%白蛋白白蛋白交替交替n米力农：米力农：负荷量负荷量50-7550-75g/kgg/kg，维持量，维持量 0.25-0.25-1 1g g/kg/kgminmin，一般不超过，一般不超过72h72h
18、。n血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明正常血压以上，可用酚妥拉明1-201-20g/g/kgkgminmin），或硝普钠），或硝普钠0.5-50.5-5g/kgg/kgminmin。静脉丙种球蛋白静脉丙种球蛋白及及糖皮质激素应用糖皮质激素应用应用应用nIVIGIVIG：1.0 g/1.0 g/（kgkgd d）（连续应用）（连续应用2 2天）。天）。n糖皮质激素糖皮质激素：（：（第第3 3期和第期和第4 4期期）甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙1-2mg/kg1-2mg/kgd d，氢化可的松，氢化可的松3-3-5mg
19、/kg5mg/kgd d，地塞米松，地塞米松0.2-0.5 mg/kg0.2-0.5 mg/kgd d）；病情病情稳定后，尽早停用稳定后，尽早停用；第第4 4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）-危重症危重症n心肺功能衰竭，心肺功能衰竭，神经源性肺水肿神经源性肺水肿及出血及出血。n心动过速（个别患儿心动过缓）心动过速（个别患儿心动过缓）,血压降低或休克血压降低或休克，呼吸呼吸急促急促或慢或慢，口唇紫绀，口唇紫绀，气道气道咳粉红色泡沫痰或血性液体。咳粉红色泡沫痰或血性液体。n有有的的病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明 显显，出现频繁抽搐、出现
20、频繁抽搐、严重意识障碍严重意识障碍。n病死率较高。病死率较高。第第4 4期治疗要点期治疗要点q3 3期治疗基础上期治疗基础上 +呼吸机呼吸机辅助通气辅助通气q应用升压应用升压多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等。去甲肾上腺素等。q体外生命支持：体外生命支持：ECMOECMO。升压药具体用法升压药具体用法n多巴胺多巴胺：5-205-20g/kgg/kgminminq多巴酚丁胺多巴酚丁胺：2.5-202.5-20g/kgg/kgminminq肾上腺素肾上腺素：0.05-20.05-2g/kgg/kgminminq去甲肾上腺素去甲肾上腺素：0.05-20.05-2
21、g/kgg/kgminminq血管加压素血管加压素：2020g g/kg/kg，q q4h4h，缓慢缓慢i iv vq左西孟旦：负荷量左西孟旦：负荷量6-126-12g/kgg/kg，0.10.1g/kgg/kgminmin维持维持 机械通气模式及初选参数机械通气模式及初选参数选择压力控制模式选择压力控制模式-仅有中枢性呼吸衰竭者仅有中枢性呼吸衰竭者氧浓度：氧浓度：21%-40%21%-40%PIPPIP：15-20cmH2O 15-20cmH2O PEEP PEEP：4-5cmH2O 4-5cmH2O f f：20-4020-40次次/分分 V VT T：6-8ml/kg6-8ml/kg根据
22、血气、根据血气、X X线胸片结果随时调整呼吸机参数。线胸片结果随时调整呼吸机参数。氧浓度：氧浓度：60%-80%60%-80%（病情稳定后小于（病情稳定后小于60%60%）PIPPIP：20-30cmH2O 20-30cmH2O PEEP PEEP：8-12cmH2O8-12cmH2O f f：20-4020-40次次/分分 V VT T：6-8ml/kg6-8ml/kg不宜频繁吸痰，及减轻呼吸道压力的护理操作不宜频繁吸痰，及减轻呼吸道压力的护理操作 其他脏器支持治疗其他脏器支持治疗1 1、血液净化：、血液净化：CRRTCRRT有助于降低有助于降低“儿茶酚胺风暴儿茶酚胺风暴”，减轻炎症反应，协
23、助液体平衡和替代肾功能等，减轻炎症反应，协助液体平衡和替代肾功能等，适用于第适用于第3 3期和第期和第4 4期患儿。期患儿。2 2、体外生命支持：体外膜肺、体外生命支持：体外膜肺ECMOECMO、体外左心支持、体外左心支持或或ECMO+ECMO+左心减压，适用于常规治疗无效的合并左心减压，适用于常规治疗无效的合并心肺衰竭的危重患儿。心肺衰竭的危重患儿。诊疗关键在于及时准确地甄别诊疗关键在于及时准确地甄别2 2、3 3期期n2 2期是期是3 3、4 4期发生的基础，阻断期发生的基础，阻断2 2期向期向3 3期、期、3 3期向期向4 4期发期发展是救治成功的关键。展是救治成功的关键。q从从2 2期
24、发展到期发展到3 3期需要期需要1 1天左右，偶尔在天左右，偶尔在2 2天或以上。天或以上。q从从3 3期发展到期发展到4 4期有时仅需数小时，这数小时也是救治期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键。的关键。n不能及时发现不能及时发现2 2、3 3期，是目前我国重症手足口病的最大期，是目前我国重症手足口病的最大问题。问题。重症病例早期识别重症病例早期识别持续高热：持续高热：体温（腋温）大于体温（腋温）大于3939，常规退热效果不佳。，常规退热效果不佳。神经系统：神经系统：精神萎靡、精神萎靡、头痛、眼震颤或上翻、头痛、眼震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖呕吐、易惊、肢体抖 动、动、吸吮吸吮无力、站
25、立或坐立不稳等无力、站立或坐立不稳等。呼吸异常：呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率 超过超过30-4030-40次次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。循环障碍：循环障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（160160 次次/分，按年龄）、血压升高、分，按年龄）、血压升高、CRTCRT延长（延长（22秒）。秒）。血血WBCWBC升高：升高：外周血外周血WBCWBC超过超过151510109 9/L/L，除外其他感染因素。，除外其他感染因素。血糖升高
26、：血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L8.3mmol/L。血乳酸升高：血乳酸升高：出现循环功能障碍时，血乳酸出现循环功能障碍时，血乳酸大于大于2.0mmol/L2.0mmol/L。1 1期：发热期：发热+皮皮疹或疱疹性咽疹或疱疹性咽峡炎峡炎门诊治疗：门诊治疗：对症对症+抗病毒抗病毒ICUICU治疗治疗2 2期期+米力农米力农 +IVIG+IVIG+肾上腺皮肾上腺皮质激素；质激素；20%20%甘甘露醇露醇q2-4hq2-4h，必，必要时加用白蛋白要时加用白蛋白或呼吸机、或呼吸机、CRRTCRRT住院治疗：住院治疗：1 1期期+20%+20%甘露醇甘露醇
27、q4-8hq4-8h，必要时用丙种球必要时用丙种球蛋白蛋白2 2期：期：1 1期期+神经神经系统症状系统症状3 3期：期：2 2期期+心动心动过速、呼吸增快、过速、呼吸增快、血压高血压高4 4期：期：3 3期期+心率心率慢、低血压慢、低血压/休休克克ICUICU治疗治疗3 3期期+机械通气机械通气+升压药升压药+CRRT+ECMO+CRRT+ECMO掌握各期诊断及治疗关键点掌握各期诊断及治疗关键点预防n良好的个人卫生习惯和环境卫生措施是预防手足口病的关键。nEV-A71型灭活疫苗可用于6月龄-5岁儿童预防EV-A71所致的手足口病，基础免疫程序为2剂次，鼓励12月龄前完成接种。n医疗机构加强预检分诊，设专门诊室，限制患儿活动范围，减少不必要的留观和住院。做好手卫生、诊疗区域及物品的消毒。本PPT为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，感谢您的理解，祝您生活愉快，事业有成，身体健康，万事如意。本PPT为可编辑版本，此内容若不需要请删除后使用，感谢您的理解，祝您生活愉快，事业有成，身体健康，万事如意。本PPT为可编辑版本，此内容若不需要请删除后使用，感谢您的理解，祝您生活愉快，事业有成，身体健康，万事如意。本PPT为可编辑版本，此内容若不需要请删除后使用，感谢您的理解，祝您生活愉快，事业有成，身体健康，万事如意。
