1、最经典的脑梗死临床最经典的脑梗死临床表现与治疗表现与治疗 各种原因引各种原因引起的脑部血液起的脑部血液供应障碍，使供应障碍，使局部脑组织发局部脑组织发生不可逆性损生不可逆性损害，导致脑组害，导致脑组织缺血，缺氧织缺血，缺氧性坏死性坏死脑梗死脑梗死-概述概述2v脑栓塞(cerebral embolism)v 是指血液中的各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血坏死，出现局灶性神经功能缺损。3v脑栓塞脑栓塞v 血液中各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞血血液中各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞血v管，当侧枝循环不能代偿时。引起动脉供血区脑组管，当侧枝循环不能代偿时
2、。引起动脉供血区脑组v织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。v约占脑卒中的约占脑卒中的15%-20%v心源性：房颤、瓣膜病、心脏粘液瘤心源性：房颤、瓣膜病、心脏粘液瘤v动脉源性：主动脉弓、颅外动脉等的动脉粥样硬化动脉源性：主动脉弓、颅外动脉等的动脉粥样硬化v 胆固醇栓子和动脉附壁血栓脱落胆固醇栓子和动脉附壁血栓脱落4v病因及发病机制v 脑栓塞根据栓子来源分为三类，v心源性：v 最常见，约75的心源性栓子栓塞至脑部，v 最常见的直接原因是慢性心房纤颤；v 风湿性心瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗塞、心肌病、心脏手术(瓣膜置换及心脏移植)、先天性心脏病、心房粘液
3、瘤；5v非心源性：非心源性：v 动脉来源包括主动脉弓和颅外动脉（颈动脉、动脉来源包括主动脉弓和颅外动脉（颈动脉、椎动脉）的动脉粥样硬化性病变，斑块破裂及粥样椎动脉）的动脉粥样硬化性病变，斑块破裂及粥样物从裂口逸入血流，形成栓子导致栓塞；同时损伤物从裂口逸入血流，形成栓子导致栓塞；同时损伤的动脉壁易形成附壁血栓，当血栓脱落时可致脑栓的动脉壁易形成附壁血栓，当血栓脱落时可致脑栓塞。塞。v 其他少见栓子有脂肪滴、空气、肿瘤细胞、其他少见栓子有脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫及虫卵、异物等；寄生虫及虫卵、异物等；v来源不明：少数病例查不到栓子的来源。来源不明：少数病例查不到栓子的来源。6v病理v 脑栓塞
4、可以发生在脑的任何部位，由于左侧颈总动脉直接起源于主动脉弓，故发病最常见于左颈内动脉系统，特别是大脑中动脉主干。v 因脑栓塞常常突然阻塞动脉，起病迅速，无足够的时间建立侧支循环，所以栓塞及发生在同一动脉的血栓形成相比，病变范围大，供血区周边的脑组织常不能免受损害。7v 脑栓塞引起的脑组织缺血坏死可以是贫血性、出血性或者混合性。v 脑栓塞发生后栓子可以不再移动，牢牢的阻塞血管；v 或者栓子分解碎裂，进入更小的血管，起初栓塞部的血管壁损害，血流恢复后可在起初栓塞的血管壁流出，形成出血性梗塞（hemorrhagic infarction，HI）。8v 只要栓子的来源不消除，脑栓塞就可能反复发生。v
5、某些炎性栓子可能引起脑脓肿、脑炎、局部动脉炎等。v 有时可以在血管内发现栓子，如寄生虫卵、脂肪球等。9v【临床表现】v 1.任何年龄均可发病v 2.多有风湿性心脏病、心房纤颤及大动脉粥样硬化等原发疾病病史v 3.无明显诱因v 4.很少有前驱症状v 5.起病迅速，症状常在数秒至数分钟内发展到高峰，多表现为完全性卒中v 6.典型的神经功能缺损症状v 7.原发疾病表现10v神经功能缺损症状v包括全脑症状和局灶症状v全脑症状：意识障碍、癫痫发作v局灶症状：偏瘫、失语等11v临床表现临床表现v（二）定位（二）定位-颈内动脉系统脑梗死颈内动脉系统脑梗死对侧偏瘫、偏身感觉障碍对侧偏瘫、偏身感觉障碍对侧同向性
6、偏盲对侧同向性偏盲可伴有双眼向病灶侧凝视可伴有双眼向病灶侧凝视优势半球受累出现失语，优势半球受累出现失语，非优势半球受累出现体像障碍非优势半球受累出现体像障碍意识障碍意识障碍脑疝、甚至死亡脑疝、甚至死亡v1.大脑中动脉主干闭塞大脑中动脉主干闭塞12v临床表现临床表现v（二）定位（二）定位-颈内动脉系统脑梗死颈内动脉系统脑梗死v4.大脑前动脉主干闭塞大脑前动脉主干闭塞由于前交通支代偿，可无症状由于前交通支代偿，可无症状对侧偏瘫，下肢重于上肢对侧偏瘫，下肢重于上肢轻度感觉障碍轻度感觉障碍可伴有尿失禁可伴有尿失禁对侧强握反射对侧强握反射精神障碍精神障碍13v临床表现临床表现v（二）定位（二）定位-颈
7、内动脉系统脑梗死颈内动脉系统脑梗死临床表现复杂临床表现复杂如代偿完全，可无症状如代偿完全，可无症状大脑中动脉缺血的症状大脑中动脉缺血的症状大脑前动脉缺血的症状大脑前动脉缺血的症状分水岭梗死分水岭梗死v7.颈内动脉闭塞颈内动脉闭塞14v临床表现临床表现Horner交叉瘫：同侧交叉瘫：同侧Horner征征 对侧偏瘫、偏身感觉障碍对侧偏瘫、偏身感觉障碍 双眼对侧同向性偏盲双眼对侧同向性偏盲 优势半球受累可出现失语优势半球受累可出现失语 非优势半球受累出现体像障碍非优势半球受累出现体像障碍眼动脉受累：可有单眼一过性失明，偶成为永久失明眼动脉受累：可有单眼一过性失明，偶成为永久失明颈部触诊发现颈内动脉波
8、动减弱或消失颈部触诊发现颈内动脉波动减弱或消失听诊可闻及血管杂音听诊可闻及血管杂音v颈内动脉闭塞表现颈内动脉闭塞表现15v临床表现临床表现v（二）定位（二）定位-椎基底动脉系统脑梗椎基底动脉系统脑梗死死v椎动脉椎动脉v基底动脉基底动脉v 主干主干v 短旋动脉短旋动脉v 旁正中动脉旁正中动脉v 基底动脉尖基底动脉尖v小脑下后动脉小脑下后动脉v大脑后动脉大脑后动脉16v临床表现临床表现v（二）定位（二）定位-椎基底动脉系统脑梗椎基底动脉系统脑梗死死v1.大脑后动脉主干闭塞大脑后动脉主干闭塞对侧偏盲对侧偏盲中脑综合中脑综合丘脑综合征丘脑综合征记忆及认知障碍记忆及认知障碍优势半球受累可伴失语优势半球受
9、累可伴失语17v临床表现临床表现v（二）定位（二）定位-椎基底动脉系统脑梗椎基底动脉系统脑梗死死 丘脑综合征：丘脑膝状体动脉闭塞丘脑综合征：丘脑膝状体动脉闭塞 对侧偏身感觉障碍，以深感觉障碍为主，自发性疼痛，感觉过度，轻对侧偏身感觉障碍，以深感觉障碍为主，自发性疼痛，感觉过度，轻 偏瘫，共济失调，舞蹈偏瘫，共济失调，舞蹈-手足徐动手足徐动 红核丘脑综合征：丘脑穿动脉闭塞红核丘脑综合征：丘脑穿动脉闭塞 病灶侧舞蹈样不自主运动，意向性震颤、小脑性共济失调，对侧偏身病灶侧舞蹈样不自主运动，意向性震颤、小脑性共济失调，对侧偏身感感 觉障碍觉障碍 Weber综合征：中脑脚间支闭塞综合征：中脑脚间支闭塞
10、同侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫同侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫 Benedikt综合征：中脑脚间支闭塞综合征：中脑脚间支闭塞 同侧动眼神经麻痹，对侧不自主运动同侧动眼神经麻痹，对侧不自主运动18v临床表现临床表现v5.常见的几种基底动脉分支闭塞常见的几种基底动脉分支闭塞 Millard-Gubler综合征：基底动脉的短旋支闭塞综合征：基底动脉的短旋支闭塞 同侧面神经和展神经麻痹，对侧偏瘫同侧面神经和展神经麻痹，对侧偏瘫 Foville综合征：基底动脉的旁正中支闭塞综合征：基底动脉的旁正中支闭塞 两眼不能向病灶侧同向运动，病灶侧面神经和展神经麻痹，对侧偏瘫两眼不能向病灶侧同向运动，病灶侧面神经和展神经麻痹
11、，对侧偏瘫 闭锁综合征：双侧脑桥基底部梗死闭锁综合征：双侧脑桥基底部梗死 双侧面瘫、球麻痹、四肢瘫、不能讲话、但意识清楚，能随意睁闭眼，双侧面瘫、球麻痹、四肢瘫、不能讲话、但意识清楚，能随意睁闭眼，可通过睁闭眼及眼球垂直运动来表达自己的意愿可通过睁闭眼及眼球垂直运动来表达自己的意愿 基底动脉尖综合征（基底动脉尖综合征（TOBS）：分出两对大脑后动脉，小脑上动脉，供应）：分出两对大脑后动脉，小脑上动脉，供应 中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶 眼球运动障碍、瞳孔异常、觉醒和行为障碍、记忆障碍、病灶对侧偏眼球运动障碍、瞳孔异常、觉醒和行为障碍、记忆障碍、病灶对
12、侧偏 盲或皮质盲、少数大脑脚幻觉盲或皮质盲、少数大脑脚幻觉 19v临床表现临床表现v（二）定位（二）定位-椎基底动脉系统脑梗椎基底动脉系统脑梗死死v6.小脑后下动脉闭塞小脑后下动脉闭塞v延髓背外侧综合征（延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）：综合征）：v前庭神经核受损：眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤前庭神经核受损：眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤v舌咽、迷走神经、疑核受损：声音嘶哑、吞咽困难及舌咽、迷走神经、疑核受损：声音嘶哑、吞咽困难及 v 饮水呛咳饮水呛咳v小脑受损：病侧小脑性共济失调小脑受损：病侧小脑性共济失调v三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损：交叉三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓
13、丘脑束受损：交叉v 性感觉障碍性感觉障碍v交感神经下行纤维损伤：同侧交感神经下行纤维损伤：同侧Horner征征20延髓背外侧延髓背外侧眼部眼部外侧膝状体外侧膝状体大脑半球背外侧前大脑半球背外侧前2/3内囊膝部、后肢前内囊膝部、后肢前2/3大脑半球内侧面前大脑半球内侧面前3/4和背侧上和背侧上1/4内囊前肢内囊前肢脑干、小脑脑干、小脑枕叶、颞叶底部枕叶、颞叶底部脑干、丘脑、膝状体脑干、丘脑、膝状体无症状、无症状、TIA 同侧同侧Horner征征,对侧三偏、失语对侧三偏、失语病侧眼一过性或永久性失明病侧眼一过性或永久性失明 颈部触诊颈部触诊听诊异常听诊异常 面部、上肢重于下肢面部、上肢重于下肢的偏
14、瘫，的偏瘫，伴感觉障碍。伴感觉障碍。失语（运动或感觉）失语（运动或感觉）“三偏三偏”，肢瘫程度一致，肢瘫程度一致，主侧失语。主侧失语。对侧下肢重于上肢的瘫伴对侧下肢重于上肢的瘫伴 二便潴留、精神症状二便潴留、精神症状 对侧中枢性面舌瘫、对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫上肢近端轻瘫对侧偏盲、对侧偏盲、失读或体像障碍、记忆障碍失读或体像障碍、记忆障碍 丘脑综合征、对侧不自主运动丘脑综合征、对侧不自主运动 偏身感觉障碍；偏身感觉障碍；Weber综合征综合征21v辅助检查v1.头颅CT：可显示梗死部位和范围，CT在发病后2448小时内病变部位出现低密度灶。v 发生出血性梗塞时可见在低密度梗塞区出现1个或
15、多个高密度影。余同动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞。v MRl：弥散像可在15分钟后显像v22v辅助检查辅助检查v（一）常规检查（一）常规检查化验检查：血常规、血生化、凝血常规、尿常规化验检查：血常规、血生化、凝血常规、尿常规影像学检查：影像学检查：头部头部CT：24 h内一般正常内一般正常 24-48h后低密度梗塞灶后低密度梗塞灶 2-3周间可因周间可因“模糊效应模糊效应”而显正常而显正常 头部头部MRI：梗死灶显影较：梗死灶显影较CT早，为长早，为长T1、长、长T2信号，信号，DWI呈高信号呈高信号心电图心电图心脏彩超心脏彩超v利于发现脑血管利于发现脑血管病危险因素及病病危险因素及病灶定位定性灶
16、定位定性2324v脑栓脑栓塞塞25v2.脑脊液检查：v 压力正常或升高，在大面积栓塞性脑梗死可增高；v 出血性梗死者csf可呈血性或镜下可见红细胞；v 细菌性心内膜炎等感染性脑栓塞csF白细胞增高，一般可达200 x106Lv 脂肪栓塞者csF可见脂肪球。蛋白常增高，糖含量正常。26v3其他：应常规进行心电图、胸部X片和超声心电图等检查。应进行血常规、血沉和血细菌培养。特殊检查包括24小时动态心电图、经食道超声心动图等。颈动脉超声、MRA、CTA、DSA检查评估颅内外动脉的狭窄程度、动脉粥样硬化性斑块和夹层有意义。27v【诊断、鉴别诊断】v本病任何年龄都可发病v以青壮年较多见v病前有风湿性心脏
17、病、心房纤颤及大动脉粥样硬化等病史v起病急骤，数秒至数分钟内症状达到高峰v表现为偏瘫、失语、一过性意识障碍、抽搐发作等局灶性症状v头颅CT 和MRI有助于明确诊断。28v【治疗】v 脑栓塞治疗和其他动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞的治疗相同，包括急性期的综合治疗，尽可能恢复脑部血液循环，进行物理治疗和康复治疗。29v 心源性栓塞容易反复发作，故急性期应卧床数周，避免剧烈活动，减少再发风险。30v 当发生出血性梗塞时，应立即停用溶栓、抗凝、抗血小板药物，防止出血加重和血肿扩大，适当给予止血药物，治疗脑水肿，调节血压。v 若血肿较大，内科保守无效时，考虑手术治疗。31v 感染性栓塞需选用有效足量的抗生素
18、抗感染治疗。并禁止使用溶栓和抗凝药物，防止感染扩散。v 脂肪栓塞的处理除可用肝素、扩容剂、血管扩张剂、5碳酸氢钠及脂溶剂，有助于脂肪的溶解。v 32v 对于脑栓塞的预防非常重要，主要是进行抗凝和抗血小板聚集，能防止被栓塞的血管发生逆行性血栓形成和预防复发。同时治疗原发病。33v【预后】v 脑栓塞急性期病死率为515，多死于脑疝、肺部感染和心力衰竭。v 1020脑栓塞病人可能在病后10天内发生第二次栓塞，复发者病死率极高。34v 腔隙性梗死lacunar infarction35v腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死v 大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基
19、础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。形成小的梗死灶。v壳核、尾状核、内囊、丘脑、脑桥壳核、尾状核、内囊、丘脑、脑桥v 高血压致直径高血压致直径0.2-15mm的的终末小动脉狭窄闭塞或来源于终末小动脉狭窄闭塞或来源于动脉循环的微栓子堵塞血管所动脉循环的微栓子堵塞血管所致致v病因：病因：v病变部位：病变部位：36v临床表现临床表现-腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞vFisher临床分临床分型型v1 1纯运动性轻偏瘫：是最常见的类型，约占纯运动性轻偏瘫：是最常见的类型，约占6060v2 2构音障碍构音障碍-手笨拙综合征：约占手笨拙综合征：约占202
20、0 v3 3纯感觉性卒中：约占纯感觉性卒中：约占1010.v4 4共济失调性轻偏瘫共济失调性轻偏瘫v腔隙状态：腔隙性脑梗腔隙状态：腔隙性脑梗死常反复发作，引起多发死常反复发作，引起多发性腔隙性脑梗死性腔隙性脑梗死37v病因及病理v 病因主要是高血压导致的脑部小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变及纤维素样坏死等。部分患者有糖尿病病史，而发生小血管病变。v 病变血管直径为100200um的深穿支，多为终末动脉，血管壁的病变引起管腔狭窄，当有血栓形成时或微栓子脱落阻塞血管时，由于侧支循环差，故发生缺血性梗死。坏死组织被吸收后，可残留小囊腔。38v【临床衰现】v 多发生于中老年人，有长期高血压病史，起病急，
21、一般无全脑症状，临床上常见的有4种。v1.纯运动性轻偏瘫：v 是最常见的类型，约占60%，偏瘫累及同侧面部和肢体，瘫痪程度大致均等，无感觉障碍、视野缺损及皮层功能缺失如失语；病变部位在内囊、放射冠、或脑桥。39v2.构音障碍-手笨拙综台征：v 约20%，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧中枢性面舌瘫、同侧手轻度无力及精细动作笨拙病变在脑桥基底部或内囊最上部的膝部病变。v3.纯感觉性卒中：v 约占10%,表现为偏侧感觉障碍，可伴有感觉异常，病变位于丘脑腹后外侧核。v4.共济失调性轻偏瘫：v 表现为轻偏瘫，合并肢体共济失调，下肢重于上肢，病变可位于：脑桥基底部、内囊、皮层下。v40v 本病常反复发
22、作，引起多发性腔隙性脑梗死，累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束。v出现严重精神障碍、痴呆、假性球麻痹、类帕金森综合征和尿便失禁等，称为“腔隙状态”。41v辅助检查v CT检查可发现病变部位出现低密度灶，v 对于小病灶或病灶位于脑干时，应进行头部MRI检查。v 影像学是确诊的主要依据。DWI、PWI和SPECT对诊断更有帮助。但这些检查普及率较低。v42v腔隙性梗塞腔隙性梗塞43v诊断及鉴别诊断v中老年发病v 有长期高血压病史v 急性起病v 表现为局灶性神经功能缺失v 头部CT或MRI影像学检查可证实存在及神经功能缺失一致的病灶。v本病应与还包括小量脑出血、脱髓鞘病、囊虫病、转移瘤等引起的腔隙性软化
23、灶相鉴别。v 44v【治疗】v 目前尚无有效的治疗方法，治疗同动脉粥样硬化性脑梗死相同，一般不用脱水治疗。主要是预防疾病的复发，做好二级预防。v45v【预后】v 该病预后良好，死亡率及致残率较低，但易复发。46v 脑分水岭梗死(cerebral watershed infarction，CWSI)47脑分水岭梗死-边缘带梗死cerebral watershed infarction-border zone infarction 脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。约占全部脑梗死的10%484950515253v根据脑内血液循环分布特点分为皮质型和皮质下型。常见的几种类型如下：v皮质前型
24、 v 大脑前动脉（ACA）及大脑中动脉（MCA）皮层支之间的分水岭区，位于额顶叶，呈带状或楔形；v皮质后型：v MCA和大脑后动脉（PCA）皮层支之间的分水岭，位于角回和顶叶后部，此型最常见；v皮层上型：v ACA/MCA/PCA皮层支供血区之间的分水岭区，位于额中回、中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部；54v皮层下前型：v ACA皮层支及回返支、MCA的皮层支与豆纹动脉或脉络膜前动脉之间的分水岭区，位于侧脑室前角外侧，呈条索状；v皮层下上型：v 脉络膜动脉与MCA之间的分水岭，位于侧脑室体旁，沿尾状核体外侧呈条索状。v皮质下外侧型：v 豆纹动脉和岛叶动脉之间的分水岭，位于壳核外侧和脑岛之间
25、。v少见的CWSI类型有小脑分水岭和脑干分水岭梗死。55v病因：v 脑边缘带的供血动脉是终末血管，在体循环低血压和有效循环血量减少时，边缘带最先发生缺血性改变，v CWSI是血管狭窄的基础上，当发生血流动力学异常时，如血容量减少及体循环低血压的情况所致。常见原因有各种原因所致的低血压、麻醉药过量、降压药物使用不当、心脏手术合并低血压及严重脱水。56v 颈内动脉狭窄大于50%以上时，血管远端的压力受到影响，由于前、中动脉交界区血管相对薄弱，故容易出现边缘带梗死。5758v脑血栓形成脑血栓形成59v病理：v CWSI最常见的发病部位是大脑中动脉及后动脉之间的分水岭区，其次是大脑前、中动脉之间、大脑
26、前、中、后动脉之间，偶见基底节、侧脑室旁白质及小脑。v 皮质CWSI的病灶呈楔形，尖端向侧脑室，底部向软脑膜面，以皮层损害为主。v 皮质下CWSI病灶多成条索状。60v临床表现：v年龄多见于50岁以上v病前可有高血压、动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病、低血压等病史，部分患者有TIA发作史v起病时血压常常偏低。61v皮质前型，v 表现为上肢为主的中枢性偏瘫，舌及偏身感觉异常，伴有额叶症状，病变在优势半球者伴皮质运动性失语。v皮质后型v 表现为偏盲，伴黄斑回避现象此外，常见皮质性感觉障碍，偏瘫较轻，非优势半球受累可出现体像障碍。v 皮层下型：v 累及基底节和内囊及侧脑室体部，主要表现为偏瘫和偏身感觉障
27、碍。v后分水岭主要发生在小脑交界区，多在小脑上动脉和小脑后动脉之间，表现为轻度的小脑性共济失调。v脑干分水岭：见于脑桥被盖部和基底节部连接处内侧区，表现为意识障碍和瞳孔缩小及双眼向病灶侧凝视。62v辅助检查v头CT、MRI：其中头灌注CT敏感性好能发现缺血损伤的程度和分布，并显示低灌注区域的范围v 皮质型为楔形病灶v 皮质下型呈条索状或串珠状病灶v血管检查可发现狭窄的脑动脉63v分水分水岭岭64v48小时后小时后vCT显示显示v明显病灶明显病灶656667v诊断v 根据发病年龄、发病前有血压下降或血容量不足的表现，出现相应局灶神经体征，头部CT和MRI出现相应改变，可确诊。68v治疗：v首先要
28、纠正低血压状态，补足血容量，改善血液高凝状态，适当给予扩容，输液可采用生理盐水、低分子右旋糖酐或其他血浆代用品。其他治疗及血栓性脑梗塞相同。v预后；v较好，出现并发症及死亡率较低。69v4、脑盗血综合征v 脑盗血综合征（steal syndrome）是各种原因引起的动脉血管狭窄或闭塞时，其远端动脉压力明显降低，因虹吸作用而使邻近动脉的血流逆行至较低血压的动脉以代偿其血供，被盗动脉的供血减少并引起其供血区的缺血，当出现临床症状或体征时被称为“盗血”综合征。主要有三种类型。70v(一)锁骨下动脉盗血综合征（subclavian steal syndrome）v 一侧锁骨下动脉或无名动脉在椎动脉的近
29、心端显著狭窄或闭塞，v 同侧椎动脉血流逆流至锁骨下动脉远心端供应患侧上肢，从而引起椎一基底动脉供血不足症状，即为锁骨下动脉盗血综合征。v 动脉粥样硬化是最常见原因，其次为动脉炎，如多发性大动脉炎、结节性动脉周围炎、感染性动脉炎等，v。71v 主要表现为三个方面：v 椎基底动脉供血不足的症状及体征：晕、视物模糊、复视、共济失调、构音障碍、吞咽困难、晕厥及肢体感觉或运动异常。v 上肢缺血的症状及体征：患肢活动后无力休息后好转，发冷感、疼痛、感觉异常、皮肤苍白或发紫、上肢抬高时症状加重；患肢桡动脉、肱动脉、锁骨下动脉搏动减弱或消失。，血液较健侧低20mmHg以上。v 其他症状：锁骨上区、锁骨下动脉区
30、域可闻及收缩性血管杂音，进行双侧对比、TCD检查、动脉彩超检查有助于诊断，确诊靠血管造影72v二)颈动脉盗血综合征（carotid steal syndrome）v 由于颈内动脉闭塞所致，当一侧颈内动脉狭窄或闭塞时，其远端压力减低，血液通过健侧前交通动脉流人患侧，出现健侧颈内动脉系统缺血、大脑半球供血不足情况，也称前交通动脉盗血综合征。v 血流可经后交通动脉逆流入患侧颈内动脉，产生椎-基底动脉系统缺血表现，称为后交通动脉盗血综合征。v 还可既从健侧颈内动脉又从椎一基底动脉和颈外动脉代偿供血，可同时有两个供血区的脑组织缺血。73v(三)椎-基底动脉盗血综合征v 当椎-基底动脉明显狭窄或闭塞时，可
31、引起颈内动脉血流经后交通动脉逆流入椎一基底动脉进行代偿，出现颈内动脉系统缺血表现，如偏瘫、偏身感觉障碍和失语等。此综合征少见。v治疗：v 盗血综合征的治疗根据病变部位及病因而定，可针对动脉粥样硬化及动脉炎给予相应治疗，尽可能避免使用扩张血管药物，因其可加重盗血。v 对于症状反复、影响日常生活或工作时，可考虑手术治疗，如内膜切除术、血管内支架和成形术。74研究对象：研究对象：神经系统疾病神经系统疾病 骨骼肌疾病骨骼肌疾病包括包括:病因、病因、发病机制、发病机制、临床表现、临床表现、诊断、诊断、治疗、治疗、预防。预防。75v理论基础：v神经解剖v神经生理v神经病理76v如何学好神经病学：如何学好神
32、经病学：v掌握神经解剖学和神经生理学的理论掌握神经解剖学和神经生理学的理论基础（充分利用图谱、模型或标本）基础（充分利用图谱、模型或标本）；v熟悉神经系统各种疾病的症状和体征；熟悉神经系统各种疾病的症状和体征；v了解和运用先进的影象学技术，如了解和运用先进的影象学技术，如CT、MRI、DSA等；等；77v诊断方法：诊断方法：v定位诊断定位诊断:v 确定病变部位。利用解剖学知识。确定病变部位。利用解剖学知识。v定性诊断定性诊断:v 确定病变性质。利用病理和生理学知确定病变性质。利用病理和生理学知识。识。78脑脑脊髓脊髓脑神经脑神经脊神经脊神经中中枢枢神神经经系系统统 周周围围神神经经系系统统 神
33、经系统组神经系统组成成79第一节脑神经（第一节脑神经（cranial nerve）1.十二对脑神经的命名回顾十二对脑神经的命名回顾 2.十二对脑神经的解剖概述十二对脑神经的解剖概述 3.各颅神经的解剖及生理功能各颅神经的解剖及生理功能 4.各颅神经的临床症状及定位各颅神经的临床症状及定位80v脑神经名称歌诀：脑神经名称歌诀：v 一嗅二视三动眼一嗅二视三动眼v 四滑五叉六外四滑五叉六外展展v 七面八听九舌咽七面八听九舌咽v 十迷一副舌下十迷一副舌下完完v v 脑干所连脑神经脑干所连脑神经v 中脑连三四中脑连三四v 桥脑五至八桥脑五至八v 九至十二对九至十二对v 要在延髓查要在延髓查回顾颅回顾颅神
34、神 经及及脑干经及及脑干相连位置相连位置81v1.连接脑的部位连接脑的部位 v2.进出颅的部位进出颅的部位 v3.分布分布及及功能功能82端脑间脑 中脑 中脑 脑桥 脑桥 脑桥 脑桥IX 延髓 延髓 延髓 延髓脑神经及脑相连的部位83嗅神经（嗅神经（olfactory nerve）解剖及生理功能解剖及生理功能 上鼻甲及鼻中隔上部的嗅细胞上鼻甲及鼻中隔上部的嗅细胞 15-20条嗅丝条嗅丝 入颅入颅 嗅神嗅神经经 嗅球嗅球 筛孔筛孔嗅嗅束束颞叶沟回颞叶沟回 海马回海马回 杏仁核杏仁核胼胝体胼胝体前穿质前穿质外侧嗅纹外侧嗅纹嗅中枢嗅中枢内侧嗅纹内侧嗅纹中间嗅纹中间嗅纹84I 嗅神经嗅神经(Olfac
35、tory nerve)8586临床症状及定位临床症状及定位1.嗅觉丧失嗅觉丧失 (1)鼻腔局部病变、鼻腔局部病变、(2)颅前窝骨折累及筛板、颅前窝骨折累及筛板、(3)额叶底面肿瘤压迫嗅球、嗅束均可导致额叶底面肿瘤压迫嗅球、嗅束均可导致一侧或两侧嗅觉丧失。一侧或两侧嗅觉丧失。例如鼻炎、鼻部肿物及外伤。例如鼻炎、鼻部肿物及外伤。2.幻嗅幻嗅 嗅觉中枢病变时不引起嗅觉丧失，但可引起幻嗅觉中枢病变时不引起嗅觉丧失，但可引起幻嗅发作，亦称嗅发作，亦称“钩回发作钩回发作”例如颞叶肿瘤，颞叶癫痫。例如颞叶肿瘤，颞叶癫痫。14：1614：4587视神经（视神经（optic nerve）（-）解剖及生理功能）解
36、剖及生理功能 视网膜视网膜(圆锥、圆柱细胞圆锥、圆柱细胞)_节细胞节细胞_视神经视神经_视交叉视交叉 外侧膝状体外侧膝状体 视辐射视辐射视中枢视中枢（枕叶）（枕叶）中脑上丘中脑上丘顶盖前区顶盖前区 两侧动眼神两侧动眼神经经E-W核核 动眼神经动眼神经 睫状神经睫状神经节节节后纤维节后纤维瞳孔括约肌瞳孔括约肌 两侧瞳两侧瞳孔缩小孔缩小 视神经外有由脑膜延续而来的三层被膜视神经外有由脑膜延续而来的三层被膜,蛛蛛网膜下腔及之相通，因此，当颅内压增高，网膜下腔及之相通，因此，当颅内压增高，眼静脉及淋巴回流受阻，可引起视神经乳眼静脉及淋巴回流受阻，可引起视神经乳头水肿头水肿 视束视束瞳瞳孔孔对对光光反反
37、射射通通路路8889【视野】视野缺损视野缺损单眼全盲单眼全盲双眼同向偏盲双眼同向偏盲双眼颞侧视野偏盲双眼颞侧视野偏盲双眼鼻侧视野偏盲双眼鼻侧视野偏盲光线光线直接直接间接间接90距状沟二岸皮质距状沟二岸皮质光光睫状睫状N节节视觉视觉传导路传导路对光反射外侧膝状体外侧膝状体（17区）区）感光细胞感光细胞双极细胞双极细胞节细胞节细胞视网膜视束视束视交叉视交叉视神经视神经内囊后肢91临床症状及定位1.视力障碍视力障碍及及视野缺损视野缺损 （1）视神经（）视神经（optic nerve）a.单眼全盲单眼全盲 b.直接对光反射消失直接对光反射消失 c.间接对光反射存在间接对光反射存在 （2）视交叉）视交叉
38、（optic chiasm）a.视交叉病变视交叉病变 双颞侧偏盲双颞侧偏盲 b.视交叉外侧病变视交叉外侧病变 一侧或两侧鼻侧偏盲一侧或两侧鼻侧偏盲 c.整个视交叉损害整个视交叉损害 全盲全盲（3）视束（）视束（optic tract）a 双眼对侧视野的同向偏盲，双眼对侧视野的同向偏盲，b偏盲侧瞳孔对光反射消失偏盲侧瞳孔对光反射消失92（4）视辐射（）视辐射（Optic radiation）a.部分受累象限盲部分受累象限盲 b.下部受损两眼对侧视野的同向上象限盲下部受损两眼对侧视野的同向上象限盲 c.上部受损两眼对侧视野的同向下象限盲上部受损两眼对侧视野的同向下象限盲 d.完全受损双眼对侧视野的
39、同向偏盲，偏盲侧对完全受损双眼对侧视野的同向偏盲，偏盲侧对光反射存在，同时视野的中心常保存，称为光反射存在，同时视野的中心常保存，称为（5）枕叶视中枢）枕叶视中枢(visual center)一侧视中枢受损偏盲一侧视中枢受损偏盲局限性病损象限盲。局限性病损象限盲。黄斑回避黄斑回避932.视乳头异常视乳头异常（1）视乳头水肿（）视乳头水肿（papilledema）颅内压增高引起视网膜中央静脉和淋巴回流受阻。颅内压增高引起视网膜中央静脉和淋巴回流受阻。表现为表现为a.视乳头充血、视乳头充血、b.边缘模糊不清、边缘模糊不清、c.生理凹陷生理凹陷消失、消失、d.静脉淤血，静脉淤血，e.严重时视乳头隆起
40、及视乳头严重时视乳头隆起及视乳头周边有片状出血。周边有片状出血。（2）视神经萎缩（）视神经萎缩（optic atrophy）原发性：视乳头苍白而界限清楚，筛板清晰可见。原发性：视乳头苍白而界限清楚，筛板清晰可见。继发性：视乳头苍白，边界不清，不能窥见筛板。继发性：视乳头苍白，边界不清，不能窥见筛板。94 眼球运动神经眼球运动神经解剖及生理功能解剖及生理功能1动眼神经动眼神经(Oculomotor nerve)：出脑部位中脑（动眼神经核）出脑部位中脑（动眼神经核）出颅部位眶上裂入眶出颅部位眶上裂入眶 功能：功能：提上睑肌、内直肌、上直肌、提上睑肌、内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌下直肌、下斜肌 瞳
41、孔括约肌瞳孔括约肌952滑车神经滑车神经(Trochlear nerve)：出脑部位：中脑（滑车神经核）出脑部位：中脑（滑车神经核）出颅部位：眶上裂出颅部位：眶上裂功能：上斜肌功能：上斜肌3外展神经外展神经(Abducent nerve)：出脑部位：桥脑（展神经核出脑部位：桥脑（展神经核）出颅部位：眶上裂出颅部位：眶上裂功能：外直肌功能：外直肌96III 动眼神经动眼神经(Oculomotor nerve)动眼神经核动眼神经核动眼神经副核动眼神经副核支配提上睑肌，四条眼外肌支配提上睑肌，四条眼外肌(除上斜、外直肌外除上斜、外直肌外)（睫状神经节）瞳孔括约肌，睫状肌（睫状神经节）瞳孔括约肌，睫状
42、肌97动眼神经副交感纤维睫状神经节睫状神经节98IV 滑车神经滑车神经(Trochlear nerve)滑车神经核滑车神经核支配：上斜直肌支配：上斜直肌眶上裂眶上裂99VI 展神经展神经(Abducent nerve)展神经核展神经核外直肌外直肌眶上裂眶上裂100（二）临床症状及定位（二）临床症状及定位1.眼肌麻痹 ophthalmoplegia 以损伤部位：周围性:眼球运动神经病变 核 性:眼球运动神经核病变 核间性:内侧纵束病变 核上性:皮质或皮质下中枢病变 以损伤眼肌范围：眼内肌麻痹 眼外肌麻痹 全眼肌麻痹2.复视diplopia3.瞳孔调节障碍 101u（1）周围性眼肌麻痹（）周围性眼
43、肌麻痹（peripheral ophthalmoplegia）u动眼神经麻痹：动眼神经麻痹：u 提上睑肌损伤上睑下垂提上睑肌损伤上睑下垂u 上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌损伤眼球向上、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌损伤眼球向上、下、内活动受限下、内活动受限，眼球呈外斜视，伴有复视。眼球呈外斜视，伴有复视。u 瞳孔括约肌、内直肌瞳孔散大瞳孔括约肌、内直肌瞳孔散大,瞳孔对光反射及调瞳孔对光反射及调节节u 反射消失反射消失u滑车神经：滑车神经：u 上斜肌瘫眼球向外下方活动减弱，下视时出现复视。上斜肌瘫眼球向外下方活动减弱，下视时出现复视。u展神经：展神经：u 外直肌瘫向外活动受限，眼球内斜视，伴有复
44、视。外直肌瘫向外活动受限，眼球内斜视，伴有复视。102u（2）核性眼肌麻痹（）核性眼肌麻痹（nuclear ophthalmoplegia）u临床表现及与周围性基本相同。临床表现及与周围性基本相同。u但有如下特点：但有如下特点：u.a有相应神经核临近部位脑干内结构的有相应神经核临近部位脑干内结构的损害损害:临近神经核或传导束常同时受损临近神经核或传导束常同时受损u.b眼肌损害多为不完全性或选择性损眼肌损害多为不完全性或选择性损害个别眼肌的功能。害个别眼肌的功能。u.c常累及双侧：脑干结构狭小，两侧核常累及双侧：脑干结构狭小，两侧核群较接近群较接近 103皮质侧视中枢：皮质侧视中枢：破坏性病灶：
45、两眼向病灶侧共破坏性病灶：两眼向病灶侧共同偏视同偏视刺激性病灶：两眼向病灶对侧刺激性病灶：两眼向病灶对侧偏视偏视脑桥侧视中枢：脑桥侧视中枢：在展神经核附近，受对侧皮在展神经核附近，受对侧皮质枢支配，破坏时双眼向病质枢支配，破坏时双眼向病灶对灶对 侧偏视。侧偏视。侧视中枢侧视中枢 104u(3)核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoplegia)u走行于脑干中线两旁、连接两侧眼球运动神经核，走行于脑干中线两旁、连接两侧眼球运动神经核，使两侧眼球水平协调运动的内侧纵束病变使两侧眼球水平协调运动的内侧纵束病变 产生眼球产生眼球水平性同向运动障碍。水平性同向运动障碍
46、。u 如：一侧眼球外展时，另一侧眼球不能内收如：一侧眼球外展时，另一侧眼球不能内收,外展外展侧有眼震。但两眼内直肌的内聚运动正常。侧有眼震。但两眼内直肌的内聚运动正常。u(4)核上性眼肌麻痹：核上性眼肌麻痹：(uppernuclear ophthalmoplegia)亦称中枢性眼肌麻痹眼球运动中枢的损害。亦称中枢性眼肌麻痹眼球运动中枢的损害。u 1.无复视、无复视、u 2.双眼同时受累双眼同时受累u 3.反射性运动存在，患者不能随意向一反射性运动存在，患者不能随意向一侧运动，但该侧突然出现声响时，双眼可反射性转向侧运动，但该侧突然出现声响时，双眼可反射性转向该侧。该侧。特点特点105眼球垂直向
47、上运动的皮质下中枢眼球垂直向上运动的皮质下中枢-在上丘。在上丘。破坏灶：双眼向上运动不能破坏灶：双眼向上运动不能Parinaud syndrome(四叠体综合征）四叠体综合征）刺激灶：发作性双眼转向上方刺激灶：发作性双眼转向上方动眼危象动眼危象106复视复视(diplopia)当眼肌麻痹时，两侧眼球的位当眼肌麻痹时，两侧眼球的位置不对称，物象不能在视置不对称，物象不能在视网膜黄斑区上叠合，患侧网膜黄斑区上叠合，患侧成像在黄斑区以外的视网成像在黄斑区以外的视网膜膜,形成虚象。如此视网膜形成虚象。如此视网膜上不对称的刺激在视中枢上不对称的刺激在视中枢上引起两个影像的冲动，上引起两个影像的冲动，投射
48、在黄斑区的形成实像，投射在黄斑区的形成实像，投射在黄斑区以外的形成投射在黄斑区以外的形成虚象，即复视虚象，即复视107瞳孔调节障碍瞳孔调节障碍1.瞳孔的神经支配瞳孔的神经支配动眼神经动眼神经E-W核发出的副交感纤维核发出的副交感纤维 瞳瞳孔括约肌孔括约肌 瞳孔缩小瞳孔缩小.颈上交感神经发出的节后纤维颈上交感神经发出的节后纤维 瞳孔开瞳孔开大肌大肌 瞳孔开大。瞳孔开大。正常瞳孔为圆形，普通光线下直径为正常瞳孔为圆形，普通光线下直径为3-4mm；缩小缩小:5mm。1082.瞳孔异常瞳孔异常（）瞳孔缩小：（）瞳孔缩小：Horner综合征，综合征，一侧瞳孔缩小见于由一侧颈上交感神经病变引起，临床表现一
49、侧瞳孔缩小见于由一侧颈上交感神经病变引起，临床表现（a）瞳孔缩小、）瞳孔缩小、(b)眼球内陷、眼球内陷、(c)睑裂变小、睑裂变小、(d)面部少汗。面部少汗。双侧瞳孔缩小：双侧交感神经的中枢径路损害，见于双侧瞳孔缩小：双侧交感神经的中枢径路损害，见于脑桥出血、镇静安眠药中毒。脑桥出血、镇静安眠药中毒。109v（）瞳孔散大：（）瞳孔散大：v(a)动眼神经麻痹、动眼神经麻痹、v(b)失明、阿托品类中毒，失明、阿托品类中毒，v(c)钩回疝（天幕疝）钩回疝（天幕疝）v110（）瞳孔对光反射（）瞳孔对光反射反射弧：光线视网膜视神经反射弧：光线视网膜视神经视束顶盖前区双侧视束顶盖前区双侧E-W核核动眼神经动
50、眼神经 睫状神经节节后纤维瞳孔括约睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌肌（）调节反射（辐揍反射）：（）调节反射（辐揍反射）：注视近物时，双侧内直肌收缩，两注视近物时，双侧内直肌收缩，两眼球内聚，瞳孔缩小眼球内聚，瞳孔缩小 111v（）常见病（）常见病v阿阿-罗瞳孔（罗瞳孔（Argyll-Robertso pupil）：）：v两侧瞳孔较小且不等大，两侧瞳孔较小且不等大，v 边缘不整齐，边缘不整齐，v 对光反射消失，对光反射消失，v 调节反射存在。调节反射存在。v多见于神经梅毒，也可见于多发性硬化。多见于神经梅毒，也可见于多发性硬化。v 112v艾艾-迪瞳孔（迪瞳孔（Adie强直性瞳孔）：强直性瞳孔）：v
