1、1 1的诊断和治疗的诊断和治疗李小刚李小刚北京大学第三医院神经内科北京大学第三医院神经内科2 2医学界和历史上罹患卒中的重要人物医学界和历史上罹患卒中的重要人物3卒中：多种病因的混合体卒中：多种病因的混合体 (2013)34,27232724出血性26%缺血性71%腔隙性梗塞19%大血管心源性栓塞病因不明其他3%4卒中是我国巨大的医疗负担卒中是我国巨大的医疗负担1.2007;6:45664;2.中华神经科杂志 2010;43(2):154-160;3.2010;28;5(9)13041卒中是世界上导致人类死亡的第卒中是世界上导致人类死亡的第2 2位原因位原因1 1l 目前脑血管病已成为我国城市
2、和农村人口目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势增多的趋势2 2l 我国每年有我国每年有150150万万200200万新发卒中病例万新发卒中病例2 2l 20102010年，我国每位患者因卒中入院的平均年，我国每位患者因卒中入院的平均花费是花费是1121611216元，超过人均年收入的元，超过人均年收入的1/231/235疾病的认识与诊断疾病的认识与诊断6短暂性脑缺血发作（）的定义短暂性脑缺血发作（）的定义l 基于时间的定义：基于时间的定义：l 是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓是由于血管原因所致的
3、突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间或视网膜）障碍，持续时间24h24hl 基于组织学的定义：基于组织学的定义：l 是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死不伴有急性梗死中华医学杂志.2014;94(27):2092-67新旧概念的特征新旧概念的特征旧概念，以时间为基旧概念，以时间为基础来定义础来定义以随意选择的以随意选择的2424小时小时为界，表明短暂缺为界，表明短暂缺血症状是良性的。血症状是良性的。依据短暂的病程而不依据短暂的病程而不是病理生理学改变是病理生理学改变来确立诊断。来确立诊断。对急性
4、脑缺血的干预对急性脑缺血的干预延迟延迟不能正确预测是否有不能正确预测是否有急性脑损害急性脑损害新概念，以脑组织为新概念，以脑组织为基础来定义基础来定义以生物学终点存在或以生物学终点存在或消失为基础，强调消失为基础，强调短暂性缺血症状可短暂性缺血症状可导致永久脑损害。导致永久脑损害。鼓励神经诊断检查来鼓励神经诊断检查来确立脑的损害和病确立脑的损害和病因。因。促进对急性脑缺血的促进对急性脑缺血的快速干预快速干预更准确地反应是否存更准确地反应是否存在急性脑损害在急性脑损害 .2002,347(21):1713-168我国专家对的诊断操作建议我国专家对的诊断操作建议l从本质上来说，和脑梗死是缺血性脑损
5、伤这一动态过程的不同阶段。从本质上来说，和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。l在有条件的医院，建议尽可能采用作为主要诊断技术手段。在有条件的医院，建议尽可能采用作为主要诊断技术手段。中华内科杂志中华内科杂志.2011;6(50):530-533.2011;6(50):530-533 的中国专家共识更新版（的中国专家共识更新版（20112011年）年）条件条件证据证据诊断诊断有急诊有急诊未发现急性梗死证据未发现急性梗死证据影像学确诊影像学确诊有明确有明确“急性梗死急性梗死”证据证据无论发病时间，不再诊断无论发病时间，不再诊断为为“”“”无急诊无急诊24h24h内发现相应部位内发现相应部
6、位“急性梗死急性梗死”证据证据脑梗死脑梗死未发现者未发现者临床确诊临床确诊l 对于社区为基础的流行病学研究，建议仍采用传统对于社区为基础的流行病学研究，建议仍采用传统“24h”“24h”的定义进行诊断的定义进行诊断:磁共振扩散加权成像磁共振扩散加权成像9发作持续时间发作持续时间 382 (24)191(50%)30 91(24%)5 148(39%)15 228(60%)1 1115 1 ,961(86%)24 .?1988,38:674-677 10发作持续时间发作持续时间 81 (41/81)1 23 12 .1999,52:976-98011的病因机制的病因机制血流动力学型微栓塞型动脉-
7、动脉心源性血管痉挛短暂性脑缺血发作血液成分改变12不同机制的鉴别不同机制的鉴别临床表现临床表现血流动力学型血流动力学型微栓塞型微栓塞型发作频率发作频率密集密集稀疏稀疏持续时间持续时间短暂短暂较长较长临床特点临床特点刻板刻板多变多变13疾病的认识与诊断疾病的认识与诊断14然而，事实并非如此然而，事实并非如此传统观点认为是传统观点认为是“良性、可逆性脑缺血良性、可逆性脑缺血综合征综合征”，复发风险低于完全性、致残性卒中。复发风险低于完全性、致残性卒中。中华医学杂志.2014;94(27):2092-615缺血性卒中缺血性卒中9090天的复发风险平均约为天的复发风险平均约为4%14%13 3个月卒中
8、复发率个月卒中复发率1.中华医学杂志.2014;94(27):2092-6；2 1997;349:156981；3.1997;349:1641-49;4.2004;18:13914423416患者患者7d7d的卒中风险为的卒中风险为4-10%4-10%，90d90d为为10-20%110-20%1文献出处文献出处患者人数患者人数7d7d卒中复发率卒中复发率90d90d卒中复发率卒中复发率 200422,2859.5%200535815.9%2005492714.6%200051,7075.3%10.5%200362098.6%200774,8095.5%9.2%2004860320.1%200
9、793886.7%9.0%1.中华医学杂志.2014;94(27):2092-6;2.2004;62:2015-2020;3.2005;366:29-36;4.2005;36:720-723;5 2000;284:2901-2906;6.2003;34138-140;7.2007;369:283-292；8.2004 30;170(7):1105-9.9.2007;38(12):3225-9 患者的短期（患者的短期（790d790d）卒中复发率）卒中复发率17患者发生卒中，超过患者发生卒中，超过50%50%发生在后的发生在后的2 2天内天内无卒中和不良事件发生的生存率无卒中和不良事件发生的生存
10、率无卒中和不良事件的无卒中和不良事件的Kaplan-MeierKaplan-Meier生存曲线生存曲线卒中卒中不良事不良事件件TIATIA发生后的天数发生后的天数发生后的天数发生后的天数9090天天备注备注卒中复发率卒中复发率180180（10.5%10.5%）超过超过50%50%发生在后发生在后2 2天内天内不良事件发生率（包括卒中、心血不良事件发生率（包括卒中、心血管事件住院、死亡和复发）管事件住院、死亡和复发）428428（25.1%25.1%）超过超过50%50%发生在后的发生在后的4 4天内天内一项来自一项来自1616家美国加利福尼亚州北部地区家美国加利福尼亚州北部地区1616家医院
11、的队列研究，共纳入家医院的队列研究，共纳入17071707例患者。例患者。1,707 2000;284:2901-618患者复发不良事件后，预后较差患者复发不良事件后，预后较差 一项来自一项来自1616家美国加利福尼亚州北部地区家美国加利福尼亚州北部地区1616家医院的队列研究，家医院的队列研究，共纳入共纳入17071707例患者。例患者。2000;284:2901-6发生率发生率患者发生不良事件后的结局患者发生不良事件后的结局（包括卒中、心血管事件住院、死亡和复发）（包括卒中、心血管事件住院、死亡和复发）19美国最新卒中数据统计显示：患者无论短期或长期美国最新卒中数据统计显示：患者无论短期或
12、长期缺血性事件复发率高，而且缺血性事件复发率高，而且1 1年内死亡率高达年内死亡率高达12%12%l 荟萃分析提示：发生后，荟萃分析提示：发生后，2 2天内卒中复发风险为天内卒中复发风险为3-10%3-10%；9090天内卒中复发天内卒中复发风险为风险为9-17%9-17%l 发生后的发生后的1 1年内，患者死亡率达到年内，患者死亡率达到12%12%l 发生后仍生存的患者，发生后仍生存的患者，1010年卒中发生率约为年卒中发生率约为19%19%，1010年卒中、心梗及其年卒中、心梗及其他血管性事件死亡风险约为他血管性事件死亡风险约为43%43%（平均每年（平均每年4%4%）.2013;1292
13、829220l 缺血性卒中患者接受积极的抗血小板治疗，缺血性卒中患者接受积极的抗血小板治疗，特别是双抗治疗，颅内出血和大出血的风险特别是双抗治疗，颅内出血和大出血的风险较高较高l 但是对于患者，由于缺血性脑损伤的出血转但是对于患者，由于缺血性脑损伤的出血转化风险较低，早期积极抗血小板干预可有效化风险较低，早期积极抗血小板干预可有效降低卒中复发等事件发生风险降低卒中复发等事件发生风险 2013;1 8:479483的出血转化风险低，适于早期的积极抗血的出血转化风险低，适于早期的积极抗血小板治疗小板治疗21因此，是严重的、需紧急干预的因此，是严重的、需紧急干预的“卒中预警卒中预警”事件，是最为重要
14、的事件，是最为重要的急症。急症。中华医学杂志.2014;94(27):2092-622的影像学改变的影像学改变 ,1990 ,1989 ,1992,1992&,1992&,1985 ,1991 182/441(41%)34/284(12%)84/580(14%)107/367(29.2%)96/203(47%)16/57(28%)59/350(17%)578/7282(25%)23 67%4%:13/322 4.06(1.1614.14).2003;34(2):2894-824的影像学改变的影像学改变 ,1986 ,1986 ,1987 7/22(32%)17/22(77%)8/21(42%)
15、16/21(84%)13/60(22%)42/60(70%)28/103(27%)75/103(70%):25的影像学改变的影像学改变中病灶的特征（中病灶的特征（1 1）上相关的梗死灶很小。上相关的梗死灶很小。上上96%96%的梗死灶体积小于的梗死灶体积小于1 1。中平均梗死负荷（如果是多发的病灶，中平均梗死负荷（如果是多发的病灶，则为所有急性梗死灶的总体积）为则为所有急性梗死灶的总体积）为1.51.51.8 1.8 小于小于1.8 1.8 的梗死负荷与的梗死负荷与2424小时内临床症小时内临床症状的逆转有关，敏感性为状的逆转有关，敏感性为79%79%，特异性，特异性为为78%78%。.200
16、2;2004；.1999;.200226中病灶的特征（中病灶的特征（2 2）患者中相关的梗死在脑区的分布范围广患者中相关的梗死在脑区的分布范围广泛，包括脑干、内囊、皮质下灰质、泛，包括脑干、内囊、皮质下灰质、皮层和皮质下白质。皮层和皮质下白质。梗死的体积与部位分布有关：最小的位梗死的体积与部位分布有关：最小的位于脑干穿支梗死，大些的为孤立的皮于脑干穿支梗死，大些的为孤立的皮层梗死，最大的位于相对无功能脑区层梗死，最大的位于相对无功能脑区(静区静区)。.2002;2004；.1999的影像学改变的影像学改变27中病灶的特征（中病灶的特征（3 3）13-19%13-19%的患者中的相关的梗死灶是的
17、患者中的相关的梗死灶是多发的。多发的。“多发多发”和和“两侧对称两侧对称”的病灶：的病灶：在大约在大约90%90%的有明确的和可能可改的有明确的和可能可改变的卒中原因，相反，正常的患者变的卒中原因，相反，正常的患者只有只有1/31/3为一个明确的卒中病因。为一个明确的卒中病因。多发病灶：近端栓子来源作为发病多发病灶：近端栓子来源作为发病的机理（如心源性或升动脉栓子）？的机理（如心源性或升动脉栓子）？上点状窜珠病灶在内分水岭区常常上点状窜珠病灶在内分水岭区常常与低灌注有关。与低灌注有关。的影像学改变的影像学改变 .2002;2004;.199928的影像学改变的影像学改变中病灶的特征（中病灶的特
18、征（4 4）患者的病灶表示永久性缺血脑损害患者的病灶表示永久性缺血脑损害很少完全缓解（早期自溶再灌注或很少完全缓解（早期自溶再灌注或溶栓治疗）溶栓治疗）上的梗死不能可靠预测症状持续的上的梗死不能可靠预测症状持续的时间。时间。有报道认为症状持续时间与上梗死有报道认为症状持续时间与上梗死的可能的关系，没有绝对的关联。的可能的关系，没有绝对的关联。持续数分钟的可能与梗死有关，而持续数分钟的可能与梗死有关，而持续数小时的可能在上无病灶持续数小时的可能在上无病灶缺血的严重性缺血的严重性灌注加权用于辅助灌注加权用于辅助确定无病灶的低灌注区。确定无病灶的低灌注区。.1999;2000;.199429的影像学
19、改变的影像学改变中病灶的特征（中病灶的特征（5 5）的临床特征可预测上的梗死：短暂的临床特征可预测上的梗死：短暂的运动症状、进行的非刻板样发作、的运动症状、进行的非刻板样发作、表现失语症的有明确的卒中病因。表现失语症的有明确的卒中病因。感觉异常、构音障碍、短暂性头晕感觉异常、构音障碍、短暂性头晕/平衡障碍很少与病灶有关。平衡障碍很少与病灶有关。后上对梗死的预测也与卒中的危险后上对梗死的预测也与卒中的危险增加相关。可作为后卒中的危险分增加相关。可作为后卒中的危险分层的检查。层的检查。.2002;.2003；.200330疾病的认识与诊断疾病的认识与诊断31 研究提示：和轻型卒中占到所有缺血性卒研
20、究提示：和轻型卒中占到所有缺血性卒中患者的中患者的65%65%非常严重非常严重的卒中的卒中严重程度未严重程度未知的卒中知的卒中所占比例所占比例 2013;40:50-55在丹麦奥胡斯地区进行的一项前瞻性研究，在在丹麦奥胡斯地区进行的一项前瞻性研究，在2007.3-2008.22007.3-2008.2对该地区对该地区328,542328,542名居民进行和缺血性名居民进行和缺血性卒中发病率的统计，共计卒中发病率的统计，共计463463例发生缺血性卒中，例发生缺血性卒中，207207例患者发生。例患者发生。32：中国轻型卒中：中国轻型卒中占急性缺血性脑血管病住院比例的占急性缺血性脑血管病住院比例
21、的38%38%短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（20142014年）年）住院人群的中国国家卒中登记数据：急性缺血性脑血管住院患者住院人群的中国国家卒中登记数据：急性缺血性脑血管住院患者38%轻型卒中中华医学杂志.2014;94(27):2092-6基于基于11,38411,384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记（）数据，轻型卒中定义为例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记（）数据，轻型卒中定义为33 大卒中大卒中 62%62%轻型卒中轻型卒中29%29%9%我国轻型卒中患者占所有急性缺血性脑血管病患者的我国轻型卒中患者
22、占所有急性缺血性脑血管病患者的38%38%33 我国存在低估现象我国存在低估现象1.2011;6:355-361；2.2008/09 3.2010;3:291-302.中国国家卒中登记（）研究，一项前瞻性的注册研究，中国国家卒中登记（）研究，一项前瞻性的注册研究，2007.9-2008.82007.9-2008.8从全国从全国2727个省、个省、4 4个直辖市（包括香港）纳入个直辖市（包括香港）纳入21,90221,902例急性脑血管病患者。例急性脑血管病患者。加拿大国家卒中登记（）研究，加拿大国家卒中登记（）研究，2008.4.1-2009.3.312008.4.1-2009.3.31共纳入
23、全国共纳入全国146146家医院，家医院，22,59322,593例住院或急诊脑血管病患者。例住院或急诊脑血管病患者。美国跟着指南走项目（）研究，美国跟着指南走项目（）研究，2003-20092003-2009共纳入共纳入100100万例全国万例全国1,3921,392家医院的急性脑血管病患者。家医院的急性脑血管病患者。中国登记研究中国登记研究1 1加拿大登记研究加拿大登记研究2 2患者比例患者比例我国我国TIATIA患者比例明显低于加拿大和美国，患者比例明显低于加拿大和美国，提示我国提示我国TIATIA发生率可能存在低估现象发生率可能存在低估现象美国卒中研究美国卒中研究3 334：我国患者复
24、发率高：我国患者复发率高中国国家卒中登记中国国家卒中登记()()数据：来自中国数据：来自中国132132家医院家医院1138411384例缺血性脑血管病患者，随访例缺血性脑血管病患者，随访1 1年年联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡 .2011;42(12):3619-20.1 1年发生率年发生率3520102010年中国成人流行病学调查显示，年中国成人流行病学调查显示，我国患病率达到我国患病率达到2.41%2.41%，约，约1000-12001000-1200万万1000-12001000-1200万万500500万万现患人数（单位：万人）现患人
25、数（单位：万人）中华医学杂志.2014;94(27):2092-6.基于人群流行病学研究，共纳入全国基于人群流行病学研究，共纳入全国162162个研究中心，个研究中心，9.89.8万样本。万样本。我国患者人数达到我国患者人数达到1000-12001000-1200万，远超过卒中万，远超过卒中500500万现患人群万现患人群36我国患者对的知晓率仅有我国患者对的知晓率仅有3.08%3.08%，低于美国十年前的知晓率低于美国十年前的知晓率中国中国2010120101美国美国199921999298,65810,1123.08%8.6%1.2010年我国流行病学调查报告；2.2003;60:1429
26、-143437患者中按照指南推荐治疗方案患者中按照指南推荐治疗方案进行治疗的比例也很低进行治疗的比例也很低诊断诊断 TIA TIA 2/3 Did not receive any therapy2/3 Did not receive any therapy按指南推荐的治疗方案进行治疗的比例仅有按指南推荐的治疗方案进行治疗的比例仅有26.3%26.3%其他治疗其他治疗0.41%0.41%在所有在所有TIATIA患者中，总计只有患者中，总计只有4%4%的患者按照指南推荐的治疗方案进行治疗的患者按照指南推荐的治疗方案进行治疗2/32/3的患者未接受任何治疗的患者未接受任何治疗2010年我国流行病学调
27、查报告38患者卒中患者卒中7d7d的危险因素回归模型与的危险因素回归模型与90d90d危险因素回归模型分析危险因素回归模型分析危险因素危险因素比数比（比数比（9595）P P值值牛津郡模型牛津郡模型年龄年龄6060岁岁收缩压收缩压140140或舒张压或舒张压9090临床特征临床特征单侧肢体无力单侧肢体无力语言障碍不伴无力语言障碍不伴无力其他其他症状持续时间症状持续时间606010-5910-59106060岁岁临床特征临床特征单侧肢体无力单侧肢体无力语言障碍不伴无力语言障碍不伴无力症状持续时间症状持续时间1010糖尿病糖尿病1.8(1.1-2.7)1.8(1.1-2.7)1.8(1.4-2.6
28、)1.8(1.4-2.6)1.5(1.1-2.1)1.5(1.1-2.1)2.3(1.3-4.2)2.3(1.3-4.2)2.0(1.4-2.9)2.0(1.4-2.9)0.010.010.0010.0010.010.010.0050.0050.010.01 2007,369:283 .2000,284:2901;39 A BCD 60 140 90 ()60 10-59 10 1010210210640目前评估复发风险最常用的是目前评估复发风险最常用的是2 2量表量表2.2010;9(11):1060-9.危险因子危险因子项目项目分数分数A A年龄（）年龄（）年龄年龄60601 1年龄年龄6
29、0600 0B B入院血压（入院血压（）收缩压收缩压140140或舒张压或舒张压90901 1其他其他0 0C C临床症状（临床症状（）单侧肢体乏力单侧肢体乏力2 2构音障碍（没有无力）构音障碍（没有无力）1 1其他症状其他症状0 0D D症状持续时间（）症状持续时间（）6060分钟分钟2 210-5910-59分钟分钟1 11010分钟分钟0 0D2D2糖尿病（）糖尿病（）有有1 1无无0 0总分总分7 71 2013;15:304-308ABCDABCD2 2评分主要用于预测短期卒中风险，评分主要用于预测短期卒中风险，评分越高卒中风险越高评分越高卒中风险越高412 2得分得分3 3得分得分
30、3-3-得分得分年龄年龄6060岁岁1 11 11 1血压血压140140或或90901 11 11 1临床症状临床症状单侧无力单侧无力2 22 22 2不伴无力的言语障碍不伴无力的言语障碍1 11 11 1症状持续时间症状持续时间60602 22 22 210-5910-591 11 11 1糖尿病糖尿病有有1 11 11 1双重（双重（7d7d）有有-2 22 2影像检查影像检查同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄50%50%-2 21 1检查出现高信号检查出现高信号-2 2总分总分0-70-70-90-90-130-133 3和和3-3-在在2 2评分基础上增加发作频率与影像学评分基础上增加发作
31、频率与影像学检查检查.2010;9(11):1060-9.423 3和和3-3-显著提高卒中复发预测能力显著提高卒中复发预测能力.2010;9(11):1060-9对患者早期脑卒中复发的预测能力对患者早期脑卒中复发的预测能力一项汇总数据分析，共纳入一项汇总数据分析，共纳入38863886例患者，其中推导样本例患者，其中推导样本26542654例，验证样本例，验证样本12321232例。旨在评价例。旨在评价3 3和和3-3-能否提高能否提高2 2对对卒中早期复发风险的预测能力。卒中早期复发风险的预测能力。3.2 3.2 卒中复发预测准确度增加卒中复发预测准确度增加34.6%29.1%对于对于7
32、7天卒中天卒中复发率的预测复发率的预测对于对于9090天卒中天卒中复发率的预测复发率的预测3-.2 3-.2 卒中复发预测准确度增加卒中复发预测准确度增加39.9%39.4%对于对于7 7天卒中天卒中复发率的预测复发率的预测对于对于9090天卒中天卒中复发率的预测复发率的预测0.00150.0030.1850.03443不同分级方法采用的不同风险分层界值（分）不同分级方法采用的不同风险分层界值（分）评分系统评分系统低危低危中危中危高危高危分值分值0-20-23-43-45-65-62 2分值分值0-30-34-54-56-76-73 3分值分值0-30-34-54-56-96-93-3-分值分
33、值0-30-34-74-78-138-13中华内科杂志.2011,6(50):53044研究：早期紧急干预，研究：早期紧急干预，显著降低患者卒中再发风险显著降低患者卒中再发风险.2007;6(11):953-60.发生率发生率9090天卒中复发率天卒中复发率 ：预估：预估.实际实际 研究：通过建立研究：通过建立24h24h医院诊所治疗绿色通道，共纳入医院诊所治疗绿色通道，共纳入10851085例有疑似脑缺血症状但又很快完全恢复的患者。其中，例有疑似脑缺血症状但又很快完全恢复的患者。其中，53%53%症状发生症状发生24h24h内入院，内入院，65%65%确诊确诊为或轻型卒中，为或轻型卒中，13
34、%13%疑似。对所有确诊或可能的患者均立即接受卒中预防项目治疗。所有患者立即接受负荷剂量为疑似。对所有确诊或可能的患者均立即接受卒中预防项目治疗。所有患者立即接受负荷剂量为300-500300-500的阿司匹林治疗。使用的阿司匹林治疗。使用2 2预估卒中复发率，使用评估实际的卒中复发率，最后两者进行比较。预估卒中复发率，使用评估实际的卒中复发率，最后两者进行比较。预估的卒中复发率预估的卒中复发率实际卒中复发率实际卒中复发率该研究对所有确诊或可能的患者均立即接受治疗，结果显示早期紧急干预可显著降低患者卒中再发该研究对所有确诊或可能的患者均立即接受治疗，结果显示早期紧急干预可显著降低患者卒中再发风
35、险，预估的卒中复发率为风险，预估的卒中复发率为5.98%5.98%，而实际卒中复发率仅为，而实际卒中复发率仅为1.24%1.24%。45.2007;370:1432-1442.相对危险降低相对危险降低早期干预：卒中发病后紧急给予评估（平均早期干预：卒中发病后紧急给予评估（平均11天）和干预（平均天）和干预（平均1 1天），其中天），其中49%49%患者使用含阿司匹林患者使用含阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷3030天的天的抗血小板治疗抗血小板治疗延迟干预：卒中发病后平均延迟干预：卒中发病后平均2 2天给予评估，平均天给予评估，平均2020天给予治疗处方，只有天给予治疗处方，只有10%10%患者使用含
36、阿司匹林患者使用含阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷3030天的抗血小天的抗血小板治疗板治疗研究：对于研究：对于/轻型卒中患者，早期紧急干预轻型卒中患者，早期紧急干预.延迟干预显著延迟干预显著降低降低9090天卒中复发风险达天卒中复发风险达80%80%9090天卒中复发率（天卒中复发率（%）早期干预（早期干预（218218）延迟干预（延迟干预（310310）80%P 0.00019090天卒中复发率天卒中复发率:早期干预早期干预.延迟干预延迟干预46研究：对于研究：对于 轻型卒中患者，早期积极干预，轻型卒中患者，早期积极干预，显著减少住院天数、住院花费和显著减少住院天数、住院花费和6 6个月致残率个月
37、致残率 2009;8:235-43总计住院天数总计住院天数0.017因卒中导致住院花费（英镑）因卒中导致住院花费（英镑）0.003致残率致残率0.031住院时间住院时间住院花费住院花费6 6个月致残率个月致残率47研究：对于研究：对于/轻型卒中患者，轻型卒中患者，早期积极干预，并未增加出血风险早期积极干预，并未增加出血风险.2007;370:1432-1442.早期干预早期干预延迟干预延迟干预颅内出血颅内出血0 00 0脑梗死出血性转化脑梗死出血性转化0 00 0胃肠道出血胃肠道出血4 4（1 1例大出血，例大出血，3 3例小出例小出血）血）3 3（1 1例大出血，例大出血，2 2例小例小出血
38、）出血）需要医疗干预的其他需要医疗干预的其他出血出血1 1（月经过多）（月经过多）0 0轻型卒中患者早期干预轻型卒中患者早期干预,延迟干预的出血风险比较延迟干预的出血风险比较48双联抗血小板治疗的研究双联抗血小板治疗的研究研究名称研究名称对比药物对比药物主要主要终点终点出血风险出血风险入组患者入组患者双抗用药双抗用药时间时间1 1阿司匹林阿司匹林+氯吡格氯吡格雷雷.氯吡格雷氯吡格雷双抗组大出血双抗组大出血风险显著更高风险显著更高3 3个月内发生缺血个月内发生缺血性卒中的高危患者性卒中的高危患者1818个月个月2 2阿司匹林阿司匹林+氯吡格氯吡格雷雷.阿司匹林阿司匹林双抗组中等程双抗组中等程度出
39、血风险显度出血风险显著更高著更高5 5年内发生心肌梗年内发生心肌梗死、缺血性卒中或死、缺血性卒中或有症状的外周动脉有症状的外周动脉疾病患者疾病患者2828个月个月3333阿司匹林阿司匹林+氯吡格氯吡格雷雷.阿司匹林阿司匹林双抗组大出血双抗组大出血风险显著更高风险显著更高180180天内症状性腔天内症状性腔梗患者梗患者3.43.4年年4 4阿司匹林阿司匹林+氯吡格氯吡格雷雷.阿司匹林阿司匹林双抗组可双抗组可能获益能获益双抗组未增加双抗组未增加出血风险出血风险24h24h内轻型卒中患内轻型卒中患者者3 3个月个月5 5阿司匹林阿司匹林+氯吡格氯吡格雷雷.阿司匹林阿司匹林双抗组显双抗组显著获益著获益
40、双抗组未增加双抗组未增加出血风险出血风险24h24h内轻型卒中患内轻型卒中患者者2121天天l、和、和3 3研究中入组患者均非卒中急性期入组，且双抗用药时间都超过研究中入组患者均非卒中急性期入组，且双抗用药时间都超过1 1年年l 这与研究和研究差异较大（纳入人群不同，均急性期入组，且双抗治疗时间这与研究和研究差异较大（纳入人群不同，均急性期入组，且双抗治疗时间不长）不长）l 这可能是、和这可能是、和3 3研究与和研究结果不同的原因之一研究与和研究结果不同的原因之一 2004;364:331337；2.J 2007;49:19828；3.N J 2012;367:817-25 4.2007;6:
41、961-969；5.N J.2013 4;369(1):11-9.49临床研究还提示，小动脉闭塞型卒中患者的临床研究还提示，小动脉闭塞型卒中患者的抗血小板治疗可能更加复杂抗血小板治疗可能更加复杂 2004;364:331337；2.J 2007;49:19828；3.N J 2012;367:817-25 4.2007;6:961-969；5.N J.2013 4;369(1):11-9.研究名称研究名称大动脉粥大动脉粥样硬化型样硬化型小动脉闭塞型小动脉闭塞型心源性栓塞型心源性栓塞型其他明确其他明确病因型病因型不明不明原因型原因型1 134%34%53%53%2%2%1%1%10%10%2 2
42、卒中类型不详卒中类型不详3333100%100%4 429.0%29.0%28.0%28.0%10.8%10.8%2.2%2.2%30.1%30.1%5 5卒中类型不详卒中类型不详l 小动脉闭塞型卒中，大部分是由于深穿支的细小动脉发生病变导致的，只有小动脉闭塞型卒中，大部分是由于深穿支的细小动脉发生病变导致的，只有10-15%10-15%是由于常见危险因素、房颤和颈动脉狭窄导致的是由于常见危险因素、房颤和颈动脉狭窄导致的l 小动脉的病变会导致血管扩张与阻塞、微小动脉瘤的形成，还常常伴有微出小动脉的病变会导致血管扩张与阻塞、微小动脉瘤的形成，还常常伴有微出血。微出血是颅内出血的潜在危险因素，并且
43、显著增加出血风险；而且，随血。微出血是颅内出血的潜在危险因素，并且显著增加出血风险；而且，随着时间的推移，小动脉闭塞型卒中的出血风险也在增加；所以小动脉闭塞型着时间的推移，小动脉闭塞型卒中的出血风险也在增加；所以小动脉闭塞型卒中的抗血小板治疗较皮层缺血性卒中更加复杂卒中的抗血小板治疗较皮层缺血性卒中更加复杂l 3 3研究的纳入人群和研究研究的纳入人群和研究50%50%以上的纳入人群是小动脉闭塞型卒中，这可能是以上的纳入人群是小动脉闭塞型卒中，这可能是双抗治疗未能获得阳性结果的另一个原因双抗治疗未能获得阳性结果的另一个原因50研究：对高危轻型卒中患者事件发生研究：对高危轻型卒中患者事件发生24h
44、24h内尽早给予双抗治疗，较阿司匹林内尽早给予双抗治疗，较阿司匹林单药可显著降低新发卒中风险达单药可显著降低新发卒中风险达32%32%N J.2013 4;369(1):11-9.主要终点主要终点:3:3个月新发卒中个月新发卒中(缺血性缺血性/出血性出血性)风险风险氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林.阿司匹林阿司匹林32%无卒中复发生存率无卒中复发生存率95%85%0%90%100%：0.68(95:0.57-0.81)，P0.00132%0306090单位：天氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林一项大规模针对轻型卒中患者的多中心、随机、双盲、双模拟、安慰剂对照临床研究；纳入人群
45、为发病在一项大规模针对轻型卒中患者的多中心、随机、双盲、双模拟、安慰剂对照临床研究；纳入人群为发病在2424小时之内的高危患者（小时之内的高危患者（2 42 4）和轻型卒中）和轻型卒中患者（患者（33），发病后在），发病后在24h24h内随机给予阿司匹林或阿司匹林内随机给予阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷；阿司匹林组的给药方案是首日氯吡格雷；阿司匹林组的给药方案是首日75-30075-300，2-902-90阿司匹林阿司匹林75;75;阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷组，氯吡格雷组，首日阿司匹林首日阿司匹林75-30075-300氯吡格雷氯吡格雷3002-213002-21给予阿司匹林给予阿司匹林757
46、5氯吡格雷氯吡格雷75 22-9075 22-90给予氯吡格雷给予氯吡格雷75.75.51次要终点：对高危轻型卒中患者事件发生次要终点：对高危轻型卒中患者事件发生24h24h内尽早给予双抗治疗，较阿内尽早给予双抗治疗，较阿司匹林单药显著降低司匹林单药显著降低3 3个月新发血管事件个月新发血管事件31%31%N J.2013;369(1):11-9.新发临床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡新发临床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡次要终点次要终点:3:3个月新发血管事件发生风险个月新发血管事件发生风险氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林.阿司匹林阿司匹林32%无新
47、发血管事件生存率无新发血管事件生存率95%85%0%90%100%31%0306090单位：天单位：天:0.69(95 0.58-0.82)，P0.00131%氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林52研究：研究：/轻型卒中患者早期服用短期轻型卒中患者早期服用短期氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林并未增加出血风险阿司匹林并未增加出血风险N J.2013 4;369(1):11-9.安全性终点安全性终点(2586)(2586)氯吡格雷氯吡格雷(2584)(2584)风险比风险比(95)(95)P P值值出血出血*重度重度0.2%0.2%0.2%0.2%0.94(0.24-3.79)0.94(
48、0.24-3.79)0.940.94中度中度0.2%0.2%0.1%0.1%0.73(0.16-3.26)0.73(0.16-3.26)0.680.68轻度轻度0.7%0.7%1.2%1.2%1.57(0.88-2.79)1.57(0.88-2.79)0.120.12任何出血任何出血1.6%1.6%2.3%2.3%1.41(0.95-2.10)1.41(0.95-2.10)0.090.09出血性卒中出血性卒中0.3%0.3%0.3%0.3%*定义的出血53卫生经济学亚组报告：轻型卒中患者早期服用卫生经济学亚组报告：轻型卒中患者早期服用氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林.阿司匹林具有高度的成本效
49、益阿司匹林具有高度的成本效益治疗方案治疗方案成本（元）成本（元）（元）（元）单用阿司匹林单用阿司匹林136,850136,8506.4616.461联合应用氯吡格联合应用氯吡格雷雷/阿司匹林阿司匹林138,100138,1006.4986.49833,78433,784 与阿司匹林相比，早期（与阿司匹林相比，早期（9090天）联合应用氯吡格雷天）联合应用氯吡格雷/阿司匹林虽额外多支付阿司匹林虽额外多支付12501250元，元，但可平均额外获得但可平均额外获得0.0370.037个质量调整生命年（）。个质量调整生命年（）。20112011年，中国的人均为年，中国的人均为3500035000元，按
50、照的标准，元，按照的标准，双抗的双抗的 1 1 人均，即表明双抗治疗具有高度的成本效益。人均，即表明双抗治疗具有高度的成本效益。人均获得的质量调整生命年和成本情况人均获得的质量调整生命年和成本情况（增量成本效果比）：即每获得一个（增量成本效果比）：即每获得一个 （质量生命调整年）所需的额外成本。（质量生命调整年）所需的额外成本。按照按照 标准，标准，3 3人均，即具有成本效益；人均，即具有成本效益；1 1人均人均 ，即具有高度成本效益。，即具有高度成本效益。J 2014;300091254预研究：缺血性脑卒中急性期预研究：缺血性脑卒中急性期使用负荷剂量的氯吡格雷较常规剂量组并未增加出血风险使用
