1、泌尿系感染诊断治疗指南泌尿系感染诊断治疗指南泌尿系感染诊断治疗指南一、定义一、定义泌 尿 系 感 染 又 称 尿 路 感 染（UrinaryTractInfection），是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。一、定义泌尿系感染又称尿路感染（U r i n a r y T r a c t I n?尿路感染尿路感染 尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿随有细菌尿和脓尿1。细菌尿细菌尿 正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿为细菌尿1。细菌尿定义本身包括了污染。因此，应用“有意义的细
2、菌尿”来表示尿路感染。无症状菌尿无症状菌尿 患者无尿路感染症状，但中段尿培养连患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株），尿细菌数续两次（同一菌株），尿细菌数105菌落形成单位菌落形成单位(colony-forming units，CFU)/ml 2。脓尿脓尿 尿中存在白细胞尿中存在白细胞(WBCs)，通常表示感染和尿，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答路上皮对细菌入侵的炎症应答1。国内通常使用脓细胞（炎症时白细胞发生变异或已残缺，其外形变得不规则，结构不清，称为脓细胞）来定义，实际上尿标本室温久置后，因pH值、渗透压等改变，白细胞也可产生退行性变，难与脓细胞区别，所以白细胞
3、和脓细胞在尿中出现其临床意义相同。?尿路感染尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌二、分类二、分类尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。?依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染（Isolated or sporadic infection）和复发性感染（Recurrent infection），复发性感染可以进一步分为再感染(Reinfection)和细菌持续存在（Bacterial persistence）：再感染指外界细菌再次侵入泌尿系引起的新的感染；细菌持续存在指复发性感染由存在于泌尿系中的同一细菌（如泌尿系结石或前列腺疾病）再次发作产生，也称为复发（Relapse
4、）?二、分类尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。?依根据解剖可分为?单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染）?复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）?尿脓毒血症?男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在本指南中）?根据解剖可分为?单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感四、致病菌与发病机制四、致病菌与发病机制?临床常见感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、细菌、真菌和寄生虫四种，其中细菌为原核细胞微生物，按革兰染色分为革兰阳性细菌和革兰阴性细菌，再按细菌的球状和杆状形态分为革兰阳性球菌、革兰阳性杆菌、革兰阴性球菌和革兰阴性杆菌四大类。革兰阳性球菌常见致病
5、菌有微球菌科葡萄球菌属的金黄色葡萄球菌、链球菌科链球菌属的溶血性链球菌、肠球菌属的粪肠球菌等；革兰阳性杆菌常见的致病菌有厌氧杆菌梭菌属的破伤风杆菌等以及需氧的棒状杆菌属白喉棒状杆菌、分枝杆菌属的结核分枝杆菌等；革兰阴性球菌常见的有奈瑟菌科奈瑟菌属的淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌；革兰阴性杆菌常见的有肠杆菌科埃希菌属的大肠埃希菌（即大肠杆菌）、假单胞菌属的铜绿假单胞菌以及克雷白菌属的肺炎克雷白杆菌等。另外原核细胞微生物还包括了放线菌、螺旋体以及多形性的支原体科支原体属的肺炎支原体、脲原体属的解脲脲原体以及衣原体科衣原体属的沙眼衣原体等。四、致病菌与发病机制?临床常见感染性疾病的致病病原微生物包括?尿路
6、感染最常见的细菌为大肠埃希菌，大肠埃希菌具有O、H、K三种抗原，具有大量K抗原的大肠埃希菌容易引起肾盂肾炎。大肠埃希菌表面的P型菌毛是引起肾盂肾炎最重要的毒素因子，型菌毛中的FimH亚单位可以与膀胱粘膜上的甘露糖受体结合，使细菌在膀胱内立足，生长繁殖，引发感染，菌毛也可以介导细菌对细胞的入侵。细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管连接处的功能，导致膀胱输尿管返流，促使感染尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作用于输尿管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞，管腔内压力升高，形成生理性梗阻。最后细菌可逆行而上进入肾盂。细菌在膀胱壁上形成生物膜，导致对抗菌药物敏感性差、常规细菌培养困难及病程延长和
7、容易复发7。细菌致病性与宿主的防御机制有关，尿路梗阻、留置尿管等情况下会削弱宿主的防御机制，更容易导致感染的发生或疾病迁延。?尿路感染最常见的细菌为大肠埃希菌，大肠埃希菌具有O、H、K不同感染类型的致病菌特点：?1单纯性尿路感染 病原菌主要为大肠埃希菌(70%95%)、腐生葡萄球菌(5%19%)，偶见奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球菌属等。急性单纯性肾盂肾炎的病原菌中也以大肠埃希菌为主，占80%以上，其他为奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等8,9。再发性尿路感染的病原菌可为上述任何一种10。妊娠期无症状菌尿的常见病原菌为需氧革兰阴性杆菌和溶血葡萄球菌11。此外，
8、在有尿路感染症状的患者中，10%15%不能用常规方法从尿中分离出病原菌8,12。不同感染类型的致病菌特点：?1 单纯性尿路感染病原菌主要为大?在年轻女性，单纯性尿路感染最重要的危险因素是性生活活跃或近期有性生活，这是一个独立的危险因素13。此外，杀精子膜的使用、无症状菌尿、反复发作的尿路感染病史、首次尿路感染的年龄偏低（105/ml时多数呈阳性反应，阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。应注意尿中有大量淋巴细胞时该结果为阴性。?.白细胞酯酶（白细胞酯酶（leukocyte esterase,LEU）：）：正常值为阴性，尿路感染时为阳性。?.尿蛋白：尿蛋白：正常定性为阴性，定量100mg/24h。尿
9、路感染可有蛋白尿，通常2g/24h44。?尿液生化检查包含有8 1 1 项检查，其中与尿路感染相关的常用指3）尿沉渣检查：）尿沉渣检查：常用方法有尿沉渣显微镜检和尿有形成分分析仪检查?.尿沉渣显微镜检：尿沉渣显微镜检：离心尿尿沉渣中WBC数12个/HP表示非离心尿中WBC数为10个/mm3。配合革兰染色可以作为感染的确定性诊断。有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性60%100%，特异性49%100%45，46。应注意，尿检没有WBC不能除外上尿路感染，同时尿WBC也可见于非感染性肾疾病44。?镜下血尿（正常情况下尿红细胞数 3个/HP1）见于40%60%的膀胱炎患者，对诊断尿路感
10、染缺乏敏感性，但特异性较高 47，48。?3）尿沉渣检查：常用方法有尿沉渣显微镜检和尿有形成分分析仪检?.尿有形成分分析仪检查：尿有形成分分析仪检查：尿有形成分分析仪会自动进行标本的定时、定速离心，留取定量的尿沉渣，在相差显微镜下，数码摄像系统对每个层流经过的标本摄像，计算机进行图像分析，提取尿有形成分特征，运用形态识别软件自动识别和分类尿液有形成分。与普通光学显微镜法相比，具有简便、高效、精确度高等优点。目前的尿有形成分分析仪主要有2大类：尿有形成分直接镜检影像分析仪。流式细胞术和电阻抗检测相结合的全自动尿有形成分分析仪。?.尿有形成分分析仪检查：尿有形成分分析仪会自动进行标本?在严格质量控
11、制的前提下，对尿路感染诊断的敏感性94.4%100%，特异性49.8%73.4%，可以使38.5%58.2%的患者免于尿培养检查49。临床应结合尿液干化学分析结果进行综合判断以提高尿沉渣检验结果的精确度和可靠性。此方法不能完全替代显微镜检，可作为显微镜检的筛选50。?在严格质量控制的前提下，对尿路感染诊断的敏感性9 4.4%?（2）尿培养：）尿培养：治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。关于尿培养细菌菌落计数数量的说明：关于尿培养细菌菌落计数数量的说明：自1960年起，尿培养细菌菌落计数105CFU/ml被认为是尿路感染的诊断指标51，此数值对尿路感染诊断的特异性较高。但1/3有下
12、尿路症状的急性膀胱炎患者尿培养菌落计数小于105 CFU/ml52，因此，如果以菌落计数102CFU/ml作为尿路感染诊断标准的敏感性95，特异性8548；使用抗菌药物治疗者以103CFU/ml作为尿路感染诊断标准的敏感性80，特异性9052。美国感染疾病学会(IDSA)和欧洲临床微生物学和感染疾病学会(ESCMID)规定的尿路感染细菌培养标准为52：急性非复杂性膀胱炎中段尿培养103CFU/ml；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养104CFU/ml；女性中段尿培养105CFU/ml、男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本104CFU/ml。综上所述，现今人们发现并没有一个固定的数值可以用于在
13、任何情况下诊断所有类型的尿路感染26，需要根据临床情况具体分析。?（2）尿培养：治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠?（3）影像学检查：）影像学检查：年龄小于45岁的男性尿路感染患者通常不需要进一步的影像学检查53。因为阳性发现极少，故不推荐对女性单纯性膀胱炎施行静脉尿路造影或膀胱镜检查54。反复发作的尿路感染、复发性肾盂肾炎、合并无痛血尿或怀疑合并有泌尿系结石或梗阻时，推荐进行进一步的影像学检查。泌尿系超声作为首选项目，可以发现合并的尿路梗阻、积脓、结石等病变。在超声有阳性发现时，螺旋CT是进一步明确病变的有效检查，优于MRI。尿路平片(KUB)和静脉尿路造影(IVU)可以发现上尿路结
14、石和畸形。（4）侵入性检查：）侵入性检查：根据疾病具体情况可以考虑选择膀胱镜等相关检查。?（3）影像学检查：年龄小于4 5 岁的男性尿路感染患?七、鉴别诊断七、鉴别诊断女性有尿路感染症状时应考虑是否存在阴道炎、生殖器溃疡或淋病。通过妇科检查可以明确，如果患者存在阴道分泌物或外阴炎症常可鉴别，盆腔双合诊可以除外盆腔肿块和盆腔炎。有下尿路症状并存在脓尿，但尿培养阴性的患者应考虑有无淋病双球菌感染或解脲支原体感染。对有下尿路症状但没有感染证据的女性患者，应与引起下尿路症状的其他疾病如膀胱过度活动等相鉴别。青年男性的尿路感染症状需与前列腺炎引起的下尿路症状相鉴别，中老年男性需与前列腺增生等疾病引起的下
15、尿路症状相鉴别。缺乏充分感染依据的膀胱刺激征患者应除外有无膀胱原位癌的存在对一般抗菌药物治疗无效的尿路感染应除外有无泌尿系结核。?七、鉴别诊断 女性有尿路感染症状时应考虑是否存在阴道炎、生八、治疗八、治疗?一般治疗一般治疗 包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。?观察观察 一些特殊情况下的无症状菌尿患者不需要常规抗菌药物治疗，需要密切观察病情（详见后面章节）。?抗菌药物治疗抗菌药物治疗 抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐根据药敏试验选择用药。?常用抗菌药物的作用机制包括：1干扰细菌细胞壁合成，包括内酰胺类的青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类和磷霉素、万古霉素等；2损伤细菌细胞膜，有多粘菌素
16、B、制霉菌素等；3影响细菌蛋白质合成，有氨基糖苷类、四环素类、红霉素、林可霉素等；4抑制细菌核酸代谢，有氟喹诺酮类、利福霉素类等；5其他，如影响叶酸合成的磺胺类药物等。?八、治疗?一般治疗包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。?根据药效动力学特性不同将抗菌药物分为两大类55：1浓度依赖型药物，这类药物在有效浓度范围内呈现浓度依赖性杀菌的特点，所用药物浓度越高，杀菌率和杀菌范围也随之增高，如氨基糖苷类和氟喹诺酮类，这些药物的用药方案目标是把药物浓度提高到最大限度。2时间依赖性药物，疗效主要与抗菌药物血药浓度维持超过致病菌的最小抑菌浓度(MIC)的时间有关，如内酰胺类、部分大环内酯类，这些药物的
17、用药方案目标是尽可能延长接触时间，在血清浓度超过MIC期间，持续时间的长短将是这些药物效能的重要决定因素。?根据药效动力学特性不同将抗菌药物分为两大类 5 5 ：1 浓度?关于经验性抗菌药物治疗：关于经验性抗菌药物治疗：可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗。但有研究显示社区性单纯尿路感染患者中，有60%患者经验用药与最终的尿培养结果不符56。?关于经验性抗菌药物治疗：可以对有尿路感染的患者首先施行经验?手术治疗手术治疗 在适当时机针对感染病灶或引起感染的病因实施相应的手术治疗。中医治疗中医治疗 目前应用于临床治疗的中药种类很多，请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。针灸治疗
18、可以减少膀胱炎的复发57。?手术治疗在适当时机针对感染病灶或引起感染的病因实施相应的?九、预后九、预后急性单纯性膀胱炎患者经治疗和采取一定的预防措施后，总体预后较好。未经治疗的急性膀胱炎患者进展至上尿路感染的情况较少，症状可能持续数月，但可以逐渐自发缓解58，59。如果诊断和治疗及时，急性单纯性肾盂肾炎的预后较好，如果患者有肾脏其他病变、糖尿病或应用免疫抑制等情况，血行感染和死亡的发生率升高，但临床上缺乏此类患者的长期随访数据60。如果存在严重的上尿路病变（畸形、狭窄或返流等），患者出现炎症复发和肾功能不全的可能性明显增加。?九、预后急性单纯性膀胱炎患者经治疗和采取一定的预防措谢谢！再见！谢谢！再见！
