1、病例摘要患者情况患者情况性别：性别：男男 年龄：岁年龄：岁入院时间：入院时间：主诉主诉:突发胸闷三天、胸痛小时入院。突发胸闷三天、胸痛小时入院。现病史：患者于小时前无明显原因及诱因突然出现病史：患者于小时前无明显原因及诱因突然出现胸闷、胸痛，主要位于心前区，伴大汗、心慌现胸闷、胸痛，主要位于心前区，伴大汗、心慌不适，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐，饮食睡眠不适，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐，饮食睡眠欠佳，大小便正常。欠佳，大小便正常。病例摘要 既往史：无高血压、糖尿病史，无传染病史，无既往史：无高血压、糖尿病史，无传染病史，无手术、外伤、输血史，无药物、食物过敏史，预手术、外伤、输血史，无药物、食物
2、过敏史，预防接种史不详。防接种史不详。个人史：吸烟多年，不饮酒。个人史：吸烟多年，不饮酒。家族史：无高血压、高血脂家族史，无家族性遗家族史：无高血压、高血脂家族史，无家族性遗传病史。传病史。病例摘要查体查体体温：体温：心率：心率：次分次分呼吸：呼吸：次分次分血压血压 心功能：心功能：级（分级）级（分级）肺部体征：双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心肺部体征：双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律不齐，第一心音强弱不一，心脏各瓣膜听律不齐，第一心音强弱不一，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。诊区未闻及杂音。腹部体征：腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部体征：腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。双下肢无浮肿。辅助
3、检查辅助检查粘贴心电图图片，并描述：粘贴心电图图片，并描述：病例摘要心律：心房颤动（阵发性）间期 导联段明显压低检查日期检查结果血常规无异常无异常尿常规无异常便常规无异常心肌损伤标志物 （正常值：（正常值：）：（正常值：（正常值：）血生化：:病例摘要实验室检查注：有异常情况请标注。不稳定心绞痛诊断标准.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解.心电图表现：心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的 动态演变（新发或一过性 压低，或 波倒置）.心脏损伤标志物心肌损伤标志物不升高或未达到心肌梗死诊断水平注：心电图表现为一过性段压低、抬高（变异型心绞痛）和波倒置、低平、高尖等动态
4、改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；不稳定心绞痛的心肌损伤标志物可以轻度升高或不升高。这与心肌损伤的程度有关。反复缺血性胸痛可以导致心肌损伤累积，使、水平升高，但达不到心肌梗死的诊断标准非段抬高型心肌梗死诊断标准心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的 百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：缺血症状（缺血性胸痛大于 分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的 动态演变（新发或一过性 压低，或 波倒置）的胸痛与相似，但是比更严重，持续时间更长；也有一
5、些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；与不同，此类患者心电图不表现为段抬高，而是段压低和波倒置等 动态变化l诊断：l 冠心病 l 急性冠脉综合征l l 心功能 级入院诊断危险分层（评分）年龄(岁）得分心率(次)得分收缩压()得分肌酐()得分分级得分危险因素得分入院时心脏骤停心电图段改变心肌坏死标志物升高患者得分患者得分患者得分 患者得分 患者得分 患者得分患者总得分危险级别危险级别 评分评分院内死亡风险院内死亡风险()低危*肌酐值换算：非段抬高型急性冠脉综合征 治疗方案选择危险分层（见诊断部分）药物治疗冠脉血运重建治疗保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低
6、危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建 根据评分，此患者属于高危患者，应选择介入治疗。由于 经济原因家属要求保守治疗，拒绝进行介入治疗。故患者需要严格按照指南，进行规范的药物治疗。治疗方案的确定治疗目的药品名称用法用量抗血小板阿司匹林即刻，此后 氯吡格雷（波立维）即刻，此后日抗凝低分子肝素 抗缺血硝酸酯类单硝酸异山梨酯 调脂他汀类阿托伐他汀 降低耗氧受体阻滞剂 倍他乐克其他 如有其他合并症：高血压糖尿病心律失常等等，应说明治疗方案药物治疗方案 描述经过治疗经过入院后予抗凝、抗血小板、抗缺血、营养心肌对症支持治疗。出院情况体征：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，未
7、闻及啰音，心律不齐，第一心音强弱不一，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。血流动力学：稳定，血压正常。心功能：级心肌缺血得到有效控制：未再胸闷、胸痛，出院医嘱给予长期服药指导、健康教育、危险因素控制等二级预防宣讲。并要求患者每月定期随访。本患者是中高危患者，本应进行治疗而本次仅采取了药物治疗，建议患者尽快到上级医院进行心肌缺血风险评估，必要时行冠脉造影检查以明确病变情况。治疗目的药品名称用法用量抗血小板阿司匹林氯吡格雷（波立维）日抗缺血硝酸酯类单硝酸异山梨酯缓释片 调脂他汀类降低耗氧受体阻滞剂其他 如有其他合并症：高血压糖尿病心律失常等等，应说明治疗方案药物治疗方案（出院）遵循共识指南关注患者的抗血小
8、板治疗研究设计患者 .氯吡格雷氯吡格雷75mg qd+ASA 75-325 mg/日日安慰剂匹配安慰剂匹配+ASA 75-325 mg/日日第第1天天6 月月.随访随访9 月月.随访随访12 月月.或最后一次随访或最后一次随访3 月月.随访随访出院随访出院随访1 月月.随访随访UA/NSTEMI患者症状发作24h内入院（N=12562）随机3 月 双盲治疗 12 月，平均持续9个月氯吡格雷氯吡格雷300mg负荷剂量负荷剂量+ASA 75-325mg/日日(n=6259)安慰剂安慰剂+ASA 75-325mg/日日(n=6303)|国际多中心、前瞻性、随机双盲平行对照临床研究主要终点：心血管死亡
9、，非致死性心梗、卒中研究：对于患者，氯吡格雷研究：对于患者，氯吡格雷 组相比安慰剂组相对缺血风险显著降低组相比安慰剂组相对缺血风险显著降低:安全性：氯吡格雷组与安慰剂组相比大出血发生率更高（安全性：氯吡格雷组与安慰剂组相比大出血发生率更高（，），但危及生，），但危及生命出血发生率无显著差异命出血发生率无显著差异(.,)。.,.,.RRR=21%(P=0.003)30天心血管死亡/非致死性心梗/卒中氯吡格雷显著降低患者氯吡格雷显著降低患者急性期缺血风险达急性期缺血风险达氯吡格雷氯吡格雷显著降低患者长期缺血风险显著降低患者长期缺血风险研究：研究：其中例（）患者接受药物治疗，余例接受血运重建（和或）其中例（）患者接受药物治疗，余例接受血运重建（和或）治疗；治疗；氯吡格雷组相比安慰剂组相对缺血风险显著降低：氯吡格雷组相比安慰剂组相对缺血风险显著降低：个月心血管死亡非致死性心梗卒中个月心血管死亡非致死性心梗卒中药物治疗 患者(）血运重建患者(）.谢 谢！
