1、漂浮体位治疗胫骨平漂浮体位治疗胫骨平台骨折台骨折股骨机械轴胫骨机械轴股骨解剖轴胫股角胫股角胫骨解剖轴与股骨胫骨解剖轴与股骨解剖轴之间外侧的解剖轴之间外侧的夹角被称为胫股角夹角被称为胫股角正常膝关节有轻度外翻胫股角大小受众多因素影响，最佳胫股角角度的讨论持续存在，但有一点达成共识矫正到外翻位置5-14度最为有效漂浮体位治疗胫骨平台骨折2胫骨平台一胫骨干角胫骨平台一胫骨干角胫骨平台切线与胫骨解胫骨平台切线与胫骨解剖轴所构成的内侧夹角剖轴所构成的内侧夹角中国人男性的胫骨平台一胫骨干角为85.1度，女性为84.6度，平均85 度胫股角受胫骨轴向对线的影响比股骨更大，很大程度上取决于胫骨平台一胫骨干角的
2、大小在复杂胫骨平台骨折治疗中，推荐使用加强后内侧的钢板以恢复胫骨平台一胫骨干角，从而预防膝关节内翻。Terauchi M，Shirakura K，Kobuna Y，et a1CIin Orthop，1995；317：141149漂浮体位治疗胫骨平台骨折3由于胫骨平台后倾角的个体差异和地区差异较大。由于胫骨平台后倾角的个体差异和地区差异较大。因此术前一定要测量患者因此术前一定要测量患者对侧对侧的胫骨平台后倾角的胫骨平台后倾角胫骨平台前后缘连线与胫骨中上段前侧骨皮质切线的垂线之间的夹角胫骨平台前后缘连线与胫骨中上段轴线的垂线之间的夹角胫骨平台前后缘连线与胫骨中上段后侧骨皮质切线的垂线之间的夹角后倾
3、角后倾角漂浮体位治疗胫骨平台骨折4漂浮体位治疗胫骨平台骨折5Schatzker分型分型分型分型三柱分型三柱分型漂浮体位治疗胫骨平台骨折6外侧髁单纯劈裂骨折，楔形外侧髁单纯劈裂骨折，楔形非粉碎骨折块向外下方移位非粉碎骨折块向外下方移位。此型常见无骨质此型常见无骨质疏松的年轻患者疏松的年轻患者漂浮体位治疗胫骨平台骨折7外侧髁劈裂压髁劈裂压缩骨折，侧方缩骨折，侧方劈裂骨块分离，劈裂骨块分离，关节面压缩陷关节面压缩陷入干骺端。入干骺端。最常见于最常见于老年患者老年患者漂浮体位治疗胫骨平台骨折8外侧髁单纯压缩骨外侧髁单纯压缩骨折，关节面压缩陷折，关节面压缩陷入，外侧皮质完整入，外侧皮质完整易发生于骨易发
4、生于骨质疏松患者质疏松患者漂浮体位治疗胫骨平台骨折9内侧髁骨折内侧髁骨折单纯的楔形劈裂，单纯的楔形劈裂，或粉碎、压缩骨折，或粉碎、压缩骨折，常累及胫骨棘，可常累及胫骨棘，可伴有伴有脱位脱位。要评估血管、要评估血管、神经情况。神经情况。高高能量能量损伤损伤漂浮体位治疗胫骨平台骨折10内侧平台关节面塌陷内侧平台关节面塌陷少见少见Schatzker IV骨折骨折漂浮体位治疗胫骨平台骨折11骨折累及骨折累及双侧胫骨双侧胫骨平台，但平台，但干骺端和干骺端和骨干完整骨干完整漂浮体位治疗胫骨平台骨折12骨折累及骨折累及双侧胫骨双侧胫骨平台，伴平台，伴干骺端和干骺端和骨干骨折骨干骨折漂浮体位治疗胫骨平台骨折1
5、3Schatzker分型建立在分型建立在X线片上的分型线片上的分型，为大部分胫，为大部分胫骨平台骨折提供了指导，但它没有评估胫骨平台后侧骨平台骨折提供了指导，但它没有评估胫骨平台后侧骨折，因此具有一定局限性。骨折，因此具有一定局限性。上海第六人民医院的罗从风教授，提出了基于上海第六人民医院的罗从风教授，提出了基于CT的胫骨平台骨折的的胫骨平台骨折的三柱分型三柱分型。Schatzker分型局限性分型局限性基于基于CT的分型的分型漂浮体位治疗胫骨平台骨折14B点为胫骨平台点为胫骨平台 内侧嵴内侧嵴C点为腓骨点为腓骨头前缘头前缘A点为胫骨结点为胫骨结节节O点为胫骨棘连线点为胫骨棘连线中点中点漂浮体位
6、治疗胫骨平台骨折15将累及相应区域的皮质破裂将累及相应区域的皮质破裂单纯关节面的塌陷单纯关节面的塌陷 相应区域的皮质破裂相应区域的皮质破裂+独立关节面的塌陷独立关节面的塌陷漂浮体位治疗胫骨平台骨折16漂浮体位治疗胫骨平台骨折17形态学与损伤机制相结合形态学与损伤机制相结合漂浮体位治疗胫骨平台骨折18 损伤机制损伤机制伸膝或屈膝时轻度内外翻暴力伸膝或屈膝时轻度内外翻暴力 患者体位患者体位仰卧位仰卧位 手术方式手术方式微创翘頂技术复位关节面微创翘頂技术复位关节面漂浮体位治疗胫骨平台骨折19 损伤机制损伤机制伸膝时内翻暴力伸膝时内翻暴力 患者体位患者体位仰卧位仰卧位 手术入路手术入路后内侧入路或改良
7、正中入路后内侧入路或改良正中入路漂浮体位治疗胫骨平台骨折20 损伤机制损伤机制伸膝时外翻暴力伸膝时外翻暴力 患者体位患者体位仰卧位仰卧位 手术入路手术入路前外侧入路前外侧入路漂浮体位治疗胫骨平台骨折21 损伤机制损伤机制屈膝时垂直暴力或内外翻暴力屈膝时垂直暴力或内外翻暴力 患者体位患者体位漂浮体位漂浮体位 手术入路手术入路倒倒L形切口形切口漂浮体位治疗胫骨平台骨折22 损伤机制损伤机制伸膝时垂直暴力伸膝时垂直暴力 患者体位患者体位仰卧位仰卧位 手术入路手术入路前外侧前外侧+后内侧切口后内侧切口漂浮体位治疗胫骨平台骨折23 损伤机制损伤机制屈膝时外翻暴力屈膝时外翻暴力 患者体位患者体位漂浮体位漂
8、浮体位 手术入路手术入路倒倒L形切口形切口+前外侧切口前外侧切口漂浮体位治疗胫骨平台骨折25 损伤机制损伤机制可以伸膝，也可以屈膝，往往垂直暴可以伸膝，也可以屈膝，往往垂直暴力较大，可伴有内外翻暴力。力较大，可伴有内外翻暴力。患者体位患者体位漂浮体位漂浮体位 手术入路手术入路倒倒L形切口形切口+前外侧切口前外侧切口漂浮体位治疗胫骨平台骨折26对独立柱骨折采用支撑固定（对独立柱骨折采用支撑固定（Buttress）各柱对应切口各柱对应切口切口必须有利关键关节面的暴露切口必须有利关键关节面的暴露多柱骨折尽量合并切口多柱骨折尽量合并切口漂浮体位治疗胫骨平台骨折27漂浮体位治疗胫骨平台骨折28起于胭窝横
9、起于胭窝横纹外侧端，纹外侧端，沿横纹走向沿横纹走向内侧内侧水平部水平部半腱肌、半膜肌半腱肌、半膜肌肌健外侧缘与肌健外侧缘与腓肠肌内侧头腓肠肌内侧头内缘之间向远内缘之间向远端延伸端延伸垂直部垂直部漂浮体位治疗胫骨平台骨折29沿半腱肌、半膜肌肌健与腓沿半腱肌、半膜肌肌健与腓肠肌内侧头之间进入肠肌内侧头之间进入漂浮体位治疗胫骨平台骨折30将半腱肌、半膜肌肌健向内侧拉将半腱肌、半膜肌肌健向内侧拉开；腓肠肌内侧头拉向外侧开；腓肠肌内侧头拉向外侧可以看到位于腓肠肌下方的腘肌可以看到位于腓肠肌下方的腘肌和比目鱼肌和比目鱼肌将腘肌、比目鱼肌胫骨附着处部将腘肌、比目鱼肌胫骨附着处部分切开，骨膜下剥离后拉向外侧分
10、切开，骨膜下剥离后拉向外侧漂浮体位治疗胫骨平台骨折31将腘肉、比目鱼肌、腓肠肌内侧头、跖肌与其将腘肉、比目鱼肌、腓肠肌内侧头、跖肌与其外侧深面的腘血管、胫神经以及腓肠内侧皮神外侧深面的腘血管、胫神经以及腓肠内侧皮神经一起向外侧牵拉。经一起向外侧牵拉。漂浮体位治疗胫骨平台骨折32 腓肠内侧动静脉和肌支、膝下内侧动脉腓肠内侧动静脉和肌支、膝下内侧动脉4123胫前血管胫前血管小隐静脉和腓肠内侧皮神经小隐静脉和腓肠内侧皮神经隐神经和大隐静脉隐神经和大隐静脉漂浮体位治疗胫骨平台骨折33腓肠内侧动脉发出部位位于腓肠内侧动脉发出部位位于关节面近侧、距关节面距离关节面近侧、距关节面距离45 cm左右左右该血管
11、神经束行径过程主要该血管神经束行径过程主要集中于腓肠肌内侧头上部外集中于腓肠肌内侧头上部外侧侧13深面深面避免将避免将Hoffrnann拉钩或其他显露器械集中放置于腓肠肌内侧头拉钩或其他显露器械集中放置于腓肠肌内侧头近端近端，或术中向近端用力牵拉。，或术中向近端用力牵拉。在显露视野不变的情况下如果牵拉力量或组织张力过大则有损伤该血管神经束的风险在显露视野不变的情况下如果牵拉力量或组织张力过大则有损伤该血管神经束的风险建议放置显露器械时偏腓肠肌内侧头远端，建议放置显露器械时偏腓肠肌内侧头远端，尤以腓肠肌内侧头肌腹为尤以腓肠肌内侧头肌腹为“保护垫保护垫”漂浮体位治疗胫骨平台骨折34该血管与关节囊关
12、系紧密且膝关该血管与关节囊关系紧密且膝关节周围血管交通支丰富节周围血管交通支丰富术中打开膝关节后内侧关节囊术中打开膝关节后内侧关节囊前应先分离结扎该血管，以减前应先分离结扎该血管，以减少术中出血少术中出血漂浮体位治疗胫骨平台骨折35约约95%的腘动脉在腘肌的腘动脉在腘肌下缘发出胫前血管分支下缘发出胫前血管分支俞光荣经测量，胫前血管俞光荣经测量，胫前血管分叉在腓骨头最高点下方分叉在腓骨头最高点下方约约4 cm处由腘动脉发出处由腘动脉发出穿骨间膜到小腿前区穿骨间膜到小腿前区后外侧平台暴露中，后外侧平台暴露中，向远端最好不要超过向远端最好不要超过平台下方平台下方5cm；钢板；钢板需斜向内侧放置需斜向
13、内侧放置漂浮体位治疗胫骨平台骨折365%的腘动脉在腘肌下缘以上发出分支的腘动脉在腘肌下缘以上发出分支漂浮体位治疗胫骨平台骨折37在驱血状态下，小隐静脉与腓肠内侧皮神经在驱血状态下，小隐静脉与腓肠内侧皮神经有时不易识别，腓肠内侧皮神经位于小隐静有时不易识别，腓肠内侧皮神经位于小隐静脉外侧脉外侧本径路皮肤切开时未涉及隐神经及大隐本径路皮肤切开时未涉及隐神经及大隐静脉，可能因为这两种结构位置较浅偏静脉，可能因为这两种结构位置较浅偏前内，通常位于切口垂直部前内侧的浅前内，通常位于切口垂直部前内侧的浅筋膜内筋膜内漂浮体位治疗胫骨平台骨折38患者，男，外伤致右膝肿痛、活动不利患者，男，外伤致右膝肿痛、活动不利1小时。小时。漂浮体位治疗胫骨平台骨折39分型分型后侧和外侧柱后侧和外侧柱损伤机制损伤机制屈膝外翻屈膝外翻手术体位手术体位漂浮体位漂浮体位手术切口手术切口倒倒L和前外侧和前外侧钢板选择钢板选择外侧选用锁定板，后外侧选用锁定板，后内侧选用内侧选用LC-DCP，后外侧选用桡骨远端后外侧选用桡骨远端钢板钢板一般固定顺序一般固定顺序先做前外侧切口，初步复位，克氏针临时固定做倒L切口，初步复位后外侧，克氏针临时固定钢板固定后内侧，钢板固定后外侧，最后钢板固定前外侧漂浮体位治疗胫骨平台骨折40漂浮体位治疗胫骨平台骨折41
