1、特殊人群高血压治疗原则特殊人群高血压治疗原则 山东大学第二医院心内科山东大学第二医院心内科山东大学第二医院技能培训中心山东大学第二医院技能培训中心山东大学医学院诊断学研究所山东大学医学院诊断学研究所魏来临魏来临Chin J hyper vol 12 No.6 487-489患病率患病率患病人数患病人数高血压高血压18.8%1.6亿亿糖尿病糖尿病2.6%2000万万糖耐量异常糖耐量异常1.90%2000万万超重超重22.80%2亿亿肥胖肥胖7.10%6000万万高高TC(5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次亿人次高高TG(1.7mmol/L)11.90%低低HDL(0.91mmol/L)
2、7.40%高血压控制率（）高血压控制率（）加拿大加拿大16.016.0USAUSA27.427.4苏格兰苏格兰17.517.5英格兰英格兰9.09.0法国法国27.027.0西班牙西班牙15.515.5萨伊萨伊2.52.5意大利意大利23.423.4印度印度9.09.0澳大利亚澳大利亚7.07.0德国德国22.522.5芬兰芬兰20.520.5JNCJNC-VI Arch Intern MedVI Arch Intern Med.1997;157.1997;157：24132413-2446.2446.Burt et al.Burt et al.Hypertension.Hypertensio
3、n.1995;26:601995;26:60-69.69.ManciaMancia G et al.G et al.EurEur Heart JHeart J.1999;(.1999;(supplsupplL):L14L):L14-L19.L19.PnmatestaPnmatesta P et al.P et al.HypertensionHypertension.2001;38:827.2001;38:827-832832中国6%中国居民营养与健康现状调查中国居民营养与健康现状调查-中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局；中华人民共和国卫生部、中华人民共和国
4、科学技术部、中华人民共和国国家统计局；2004年10月12日高血压治疗的指南v2003年世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO/ISH）高血压治疗指南 -J Hypertens,2003，21:1983-1992v2003年欧洲高血压和心脏学会（ESH/ESC)高血压治疗指南 -J Hypertens,2003，21:1011-1053v2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC)-JAMA,2003，289:2560-2572v2004年中国高血压防治指南（实用本）类别类别收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）正常血压正常血压12080正常高值正常
5、高值12013980-89高血压高血压 140 90 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-15990-99 2级高血压（中度）级高血压（中度）160-179100-109 3级高血压（重度）级高血压（重度）180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90高血压的诊断标准20042004年中国高血压防止指南实用本年中国高血压防止指南实用本特殊人群抗高血压治疗原则v老年高血压 v妊娠期高血压 v高血压危象 v高血压合并糖尿病 v高血压合并肾脏损害v高血压合并脑血管病v高血压合并心衰v高血压合并异常脂蛋白血症v高血压合并冠心病v高血压合并左室肥厚一、老年高血压一、老年高血压1 老年
6、高血压定义v年龄 60岁（国外多定义为65岁）v符合常规高血压诊断标准v单纯收缩期高血压(ISH):SBP140mmHg，DBP90mmHgv强调SBP(JNC VII)：50岁以上，SBP140mmHg是比DBP更重要的CVD危险因素v“假性高血压”：动脉内实际血压不高，但由于袖带不能正常压迫硬化的肱动脉而使测量值虚高，老年人多见。2 老年高血压的流行病学资料发达国家SHEPSysChina60-69岁70-79岁80岁60岁60-69岁 70岁(女)520.6%23.6%11%8.1%15.64%v老年单纯性收缩期高血压（ISH）发病率v1991年我国人口普查资料显示,60岁以上高血压患病
7、率 为40.4%老年高血压的来源老年高血压老年高血压收缩期高血压收缩期高血压混合型高血压混合型高血压大动脉硬化弹性减退大动脉硬化弹性减退老年期前高血压延续老年期前高血压延续 3 老年高血压发病机理研究v大动脉粥样硬化、小血管重塑与高血压v血管内皮功能异常与老年高血压v肾脏损害v胰岛素抵抗v血压调节功能失衡v行为因素NEXT大动脉粥样硬化、小血管重塑与高血压60岁以上的高血压患者，随着年龄的增长小动脉透明样变性动脉壁增厚使周围血管阻力增大大动脉中层弹力纤维减少 胶原纤维、中层出现钙化，大动脉弹性，缓冲能力左心室收缩力传至大动脉系统 收缩压明显增高舒张期大动脉不能足够弹性回缩 舒张压正常或轻度增高
8、ISHBACK血管内皮功能异常与老年高血压衰老内源性NO分泌NOS协组因子浓度NOS活性再生内皮丧失释放NO能力氧自由基堆积内皮素内皮依赖型血管舒张功能下降老年高血压老年高血压BACK肾脏损伤与老年高血压衰老排钠能力灭活、清除NE能力受体a受体相对肾素活性钠潴留NE交感兴奋Ang 血血 压压 升升 高高BACK老年高血压与胰岛素抵抗vBurchfiel等研究了3562例老年高血压病患者(7193岁)，发现该人群胰岛素抵抗综合征系列改变明显：如胰岛素抵抗和高胰岛素血症更严重，血浆TC，TG及体重指数更高，HDL-ch更低。因此认为老年高血压病患者心血管疾病的危险性较中青年明显加大。v大量研究结果
9、表明，降压治疗能显著地降低脑血管意外的发生率，但冠心病发生率减少不明显，这可能与降压药物没有改善胰岛素抵抗，甚至使胰岛素抵抗加重等有关。BACK 4 老年高血压的临床特点v收缩压增高为主：收缩压增高为主：老年人的大动脉弹性减退、顺应性下降，多表现为ISHv血压波动大：血压波动大：部分老年人血压夏低冬高，或者昼夜之间变化明显，SBP和DBP变化幅度可达40mmHg和20mmHgv易发生体位性低血压：易发生体位性低血压：老年人压力感受器的反应性减退，调节血压能力降低v多合并靶器官损害：多合并靶器官损害：心、脑、肾常有不同程度损害 5 老年高血压治疗原则v降压目标：降压目标：国内：老年高血压（包括I
10、SH)的控制目标为 150/90mmHg 国外：与一般高血压相同，降压标准140/90 mmHgv治疗要整体考虑，强调个体化治疗要整体考虑，强调个体化v降压治疗的基本原则降压治疗的基本原则n首选采用非药物治疗n一线降压药除a受体阻滞剂外均可应用 利尿剂、CCB、-阻滞剂、ACEI、ARBn小剂量开始n注意其他药物对降压疗效的干扰老年人血压是不是降得越低越好？v高血压J型曲线（过高或过低的血压都将使心血管事件发生率升高）的存在，提示对于老年人，合并ISH或冠心病时，则DBP不宜低于80mmHgv根据已有的临床试验目标值，结合老年人收缩压控制难度较大的特点，2004年中国高血压防止指南实用本制定了
11、ISH的降压目标值为150/90mmHg.老年高血压的一级预防2003欧洲高血压指南药物适应症剂量阿司匹林50岁，BP控制150/90 mmHg,靶器官、糖尿病或心血管疾病10年风险 2075mg/d他汀类心血管疾病10年风险 20,总胆固醇 3.5mmol/L,至少80岁前需要服用他汀类药物来达标足够剂量老年高血压的二级预防2003欧洲高血压指南药物适应症剂量阿司匹林除非有禁忌症，所有患者都该应用75mg/d他汀类如果总胆固醇3.5mmol/L,至少80岁前需要服用他汀类药物来达标足够剂量维生素无益处指南对老年高血压治疗的指导指南对老年高血压治疗的指导v老年人：提出的老年界限60岁v老年人降
12、压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体质较弱者。老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需要多药合用v大量随机化临床试验均已明确，80岁的各年龄段高血压病人均可受益于利尿剂、CCB、受体阻滞剂、ACEI等抗高血压治疗。但80岁以上高龄老年人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究 2004年中国高血压防治指南（实用本）年中国高血压防治指南（实用本）v年龄4070岁的人，血压水平自115/75mmHg起，每增加20/10mmHg,心血管疾病危险相应增加1倍。v老年人心血管危险随年龄增加而增高，但与血压高度的关系不如中年组。老年人心血管的绝对危险高于中年人。v对于年龄大于50岁的患者，收缩压140
13、mmHg是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素。v55岁血压正常的人，有90的可能发展为高血压。20032003年年JNC 指南指南 v抗高血压治疗能降低老年收缩-舒张期高血压和ISH患者的心血管致死率和致残率v老年高血压的初始降压治疗更应遵循一般原则：起始药物和缓，逐步降压，谨慎调整v注意预防体位性低血压v多数老年患者需要2种以上抗高血压药物治疗以达到降压目标；而且将老年人SBP降至140mmHg以下是比较困难的v荟萃分析显示，80岁以上的老年患者接受降压治疗后总的心血管事件减少，而死亡率不降低；vSHEP研究事后（post hoc）分析：对老年单纯收缩期高血压（ISH）的高危患者，舒张压降低
14、至70mmHg，特别是135/95mmHg;没有症狀)中度的PIH(BP160/100mmHg;没有症狀)药物剂量备注甲基多巴250mg tidqidMax:23gSE-疲倦、昏睡 45天内可平复拉贝洛尔150mg tidqidMax:1200mg*可增加子宫-胎盘间血流，增加胎 儿肺部表面作用剂的产生，在子痫先兆时可减少血小板的消耗*药物会通过胎盘，但尚无畸胎报告*SE头痛、头昏眼花、肌痛、疲惫以及震颤-blocker*普萘洛尔在剂量160mg/day会对母亲及胎儿产生副作用重度的PIH;先兆子痫药物剂量备注MgSO4无脑水肿10gm IM;5gm q4h脑水肿 10gm IV;5gm q4
15、h IM 或点滴注射3gm/hr*镁的浓度范围:47mEq*观察是镁中毒现象(膝盖反射降低、呼吸速率 变慢、低血钙性强直)*排尿量需大于100ml/hr肼屈嗪IV 5-10mg，5-10mg q20-30min(或 5-10mg/hr for drip)直到舒张压90-110mmHg(5-50mg)*避免低血压以免降低子 宫-胎盘血流*SE呕吐、心跳过速、潮红、头痛、震颤拉贝洛尔IV 20mg then 40-80mgq10-20min(or点滴注射1-2mg/min)知道剂量达300mg或血压受到控制作为替代药物 但效果不逊于肼屈嗪且副作用少 三、高血压危象高血压危象高血压危象（高血压危象（
16、hypertensive crisis）是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因的作用下，血压急剧升高，病情急剧恶化，并引起心、脑、肾等主要靶器官功能严重受损的并发症。v血压急剧升高：血压急剧升高：DBP140mmHg150mmHg 和（或）SBP 220mmHg，无论有无症状亦应视为高血压危象。v靶器官受累靶器官受累：并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗塞或脑血管疾病时，即使血压仅中度增高，也应视为高血压危象。高血压危象分类 此类疾病原统称高血压急诊，1997年JNCVI统一称为高血压危象，并根据靶器官损害和是否需要立即降压将高血压危象分为高血压急诊和次急诊。v高血压急症(h
17、ypertensive emergencies）高血压伴有急性进行性靶器官病变，DBP130mmHg,常需在1小时内将血压降到安全水平，以阻止或减少靶器官损害，且需要静脉内用药。高血压急症分类 高血压脑病 急进型/恶性高血压有心、脑、肾、眼底损害 严重高血压出现急性并发症 高血压合并颅内出血/蛛血 急性肾功能衰竭合并严重高血压 高血压合并急性左心衰/肺水肿 高血压合并不稳定性心绞痛/急性心肌梗死 急性主动脉夹层动脉瘤 子痫 嗜铬细胞瘤v高血压次急症(hypertensive urgencies)也称为高血压紧迫状态，是指血压剧烈增高而尚无急性靶器官损害，允许在几小时内将血压降低，不一定需要静脉
18、内用药，可口服用药。u急进型/恶性高血压无心、肾、眼底并发症u先兆子痫u围手术期高血压u急性全身性血管炎合并严重高血压高血压危象高血压危象发病机制v：在某些诱因的作用下，血管反应增强，血液循环中肾素、血管紧张素、去甲肾上腺素及血管加压素等血管活性物质积聚增加，而嗜铬细 胞瘤可直接释放肾上腺素和去甲肾上腺素，引起周围小动脉痉挛，外周血管阻力增加，血压急剧升高，发生高血压危象。高血压危象高血压危象治疗原则 治疗目的是迅速而又平稳地降低血压。在数分钟至数小时内使舒张压降至100-110mmHg，或将平均压下降25%。v迅速、安全、有效的降低血压，个体化用药。v纠正受累靶器官的损害，维持脏器的生理功能
19、。v对继发型高血压进行病因治疗，以巩固治疗。高血压危象高血压危象常用药物常用药物血管扩张剂v硝普钠（sodium nitroprusside）直接扩张小动脉和小静脉，作用迅速，降压作用强，但作用持续时间短。25-50mg加入250-500ml液体中，以10-400g速度静脉滴注，根据血压进行调节，并监测血压。v硝酸甘油（nitroglycerin）主要扩张静脉，对动脉也有一定的扩张作用。用5-10mg加入250ml液体中，以30-50g速度滴注。肾上腺素能受体阻滞剂v 酚妥拉明（酚妥拉明（phentolaminephentolamine）为1、2受体阻滞剂，适用于嗜铬细胞瘤。5-10mg加20
20、ml 10%葡萄糖中缓慢静脉注射，血压下降后用10-20mg加入250-500ml液体中维持。v 压宁定（压宁定（ebrantilebrantil）为选择性1受体阻滞剂，25mg+10%Glucose 40ml静脉注射，10min后起效，15-30min作用达高峰。v 拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetalollabetalol）兼有和受体阻断作用。降压的同时并不减少脑血流，适用于脑血管意外者。心力衰竭、哮喘和心动过缓者禁用。钙拮抗剂v 硝苯地平（硝苯地平（nifedipinenifedipine）:扩张外周小动脉，降低外周阻力，降低血压。10mg舌下含服，5min起效，15-30min作用达高峰
21、。降压作用持续4小时以上。副作用有头痛、面部潮红、心悸等。文献报道有引起急性脑血管病的危险。v 尼卡地平（尼卡地平（nicardipinenicardipine）:作用与硝苯地平相似，对脑血管也有扩张作用，适用于肾性高血压和其他药物治疗效果不好的高血压的治疗。用1-2mg+10%Glucose20ml缓慢静脉注射，5min起效，继以10mg+10%Glucose250ml静脉滴注维持。利尿剂v呋塞米（furosemide）利尿作用迅速、强大。适用于心、肾功能不全者。20-40mg静脉推注，还有血管扩张作用。高血压危象高血压危象药物选择 各类高血压急症的发病机制、临床表现和靶器官的损害程度都不一
22、样，因此，在治疗时选择的药物也应有区别。v 高血压危象高血压危象 主要为缩血管的血管活性物质增多，特别是在嗜铬细胞瘤患者。因此应首选酚妥拉明、压宁定和拉贝洛尔。v高血压脑病高血压脑病 高血压脑病往往于血压下降数小时后症状完全消失，因此降压治疗同时起到诊断和鉴别诊断的作用。由于血压下降50%或超过50%可导致脑缺血甚至脑梗塞，因此第一小时血压下降不应超过30%，24小时血压达到160/100 mmHg。治疗常用药物：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等，根据血压调节药物剂量。同时使用利尿剂、脱水药。v急进型高血压急进型高血压 早期无并发症一般给予口服降压药治疗，若患者出现高血压脑病、高血压危象、急性左心
23、功能不全等时，可用硝普钠或尼卡地平等治疗。v高血压并急性左心衰竭高血压并急性左心衰竭 应将血压快速降至正常水平，以减轻左心室负荷。首选硝普钠和利尿剂。v高血压并主动脉夹层动脉瘤高血压并主动脉夹层动脉瘤 为降低动脉壁张力，应立即将血压降至正常水平。可用尼卡地平或硝普钠加阻滞剂。v欧美糖尿病人高血压患病率达3080%，我国北京协和医院的报道为48。v患病率比非糖尿病人群高24倍(中国、日本)v美国糖尿病高血压人数1100万v中国糖尿病高血压人数？3000万糖尿病v糖尿病肾病v交感神经系统及儿茶酚胺水平升高v肾素-血管紧张素-醛固酮系统及激肽系统失调v高胰岛素血症/胰岛素抵抗v水钠潴留v高血糖v肥胖
24、v内皮细胞功能障碍v血粘度、血小板聚集、血管弹性减退v胰岛素抵抗综合征(1988 Peaven)（X综合征）高血压、高胰岛素血症、肥胖、糖尿病或糖耐量减退、血脂异常、高尿酸血症、PAI-1增高、tPA降低v代谢性高血压指胰岛素抵抗的高血压患者常合并多种代谢异常高血压合并糖尿病治疗原则v开始降压：130/85mmHgv降压目标：1.0克/天的降压目标：130/85mmHg Scr130/85mmHg Scr1.8mg/dlACEI/噻嗪利尿剂ACEI/髓袢利尿剂血压未达目标值血压未达目标值 130/80mmHg加用长效CCB中等剂量若血压控制满意，转为固定剂量 ACEI/利尿剂或ACEI/CCB
25、American Journal of Kidney Diseases 2000糖尿病高血压治疗推荐(STEP TWO)血压仍末达到目标值血压仍末达到目标值130/80mmHg基础心率基础心率84次次/分分基础心率基础心率84次次/分分加用小剂量加用小剂量阻滞剂或阻滞剂或/阻滞剂阻滞剂加用其它亚组加用其它亚组CCB血压仍末达到目标值血压仍末达到目标值130/80mmHg加用长效加用长效阻滞剂阻滞剂 或或？五、高血压合并肾脏损害v尿蛋白1克/日时，平均动脉压应控制达92mmHg（125/75mmHg）以下v尿蛋白1克/日时，平均动脉压应控制达97mmHg（130/80mmHg）以下 v其中收缩压
26、（及脉压）降低更重要。对并发冠心病的肾实质性高血压患者安全对并发脑卒中的肾实质性高血压患者是否安全，尚不清楚 MDRD试验 美国1994肾肾功能损害的功能损害的降压药物选择降压药物选择v要能有效降低血压！要能有效降低血压！常首选常首选长效降压药长效降压药 常需常需多种降压药多种降压药配伍应用配伍应用 如果不能将血压降达目标值，即不能如果不能将血压降达目标值，即不能 有效保护靶器官有效保护靶器官肾肾功能损害的功能损害的降压药物选择降压药物选择v要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！肾实质性高血压病人常需终身服药，肾实质性高血压病人常需终身服药，当他们伴有当他们伴有高脂血症、高尿
27、酸血症高脂血症、高尿酸血症或或糖糖 代谢紊乱代谢紊乱时，应十分注意降压药对这些时，应十分注意降压药对这些 代谢的影响代谢的影响肾肾功能损害的功能损害的降压药物选择降压药物选择v要能最有效地保护肾脏！要能最有效地保护肾脏！血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB)ARB)钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCBCCB）其它降血压药物其它降血压药物肾肾功能损害的功能损害的降压药物选择降压药物选择v首选首选ACEI（或（或ARB)v与与利尿剂利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留明显时）配伍应用（尤其水钠潴留明显时）v再与再与CCB配伍应用
28、配伍应用v上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，选择应用其上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，选择应用其它降压药它降压药 血压超过降压目标血压超过降压目标15/10 mmHg 15/10 mmHg ScrScr1.8mg/dl1.8mg/dl 血压超过降压目标血压超过降压目标15/10mmHg15/10mmHgScr1.8mg/dlScr1.8mg/dlACEI/ARBACEI/ARB+噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂ACEIACEI/ARB/ARB+襻利尿剂襻利尿剂血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标加加长效长效CCBCCB (增加至中等剂量增加至中等剂量)若达标，则继续药物联合治疗合并合并肾肾功能损害的功能
29、损害的降压药物选择降压药物选择加小剂量的加小剂量的-阻滞剂阻滞剂或或,-阻滞剂阻滞剂加其他亚组的加其他亚组的CCBCCB(若已用维拉帕米或地尔硫卓则可改用氨氯地平类药物)血压仍未达到目标值血压仍未达到目标值 加长效-阻滞剂或其他降压药基础心率基础心率7070血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标基础心率基础心率7070合并肾功能障碍的降血压治疗v糖尿病患者：v严格控制血压（1g/24小时，则进一步控制血压3.5mmol/L(135mg/dl)80岁以下合并冠心病、周围血管疾病、糖尿病或有心肌缺血、脑卒中史者，应接受他汀类药物治疗，使总胆固醇降低30%合并新发糖尿病或无明显心血管病变的高危患者，亦应接受他汀类药物治疗v抗血小板治疗：服用小剂量的阿司匹林 心血管事件史患者 50岁以上的高危患者或血清肌酐升高（115mol/L）前提：高血压患者应在血压获得良好控制v降糖治疗：l HbA17%l 空腹血糖6.0mmol/L
