1、癌性镇痛治疗指南和原癌性镇痛治疗指南和原则则指南的目的n癌痛是指由癌病本身以及癌病治疗过程中产生的疼痛。n指南的目的：最优化地控制疼痛，将其副作用、不良后果以及费用均降到最低，提高患者的生活能力及生理、心理状况，改善患者的生活质量。癌性镇痛治疗指南和原则2指南的重点n全面评估癌痛患者n疼痛的跟踪观察n多学科专科医师的参与n癌痛治疗规范癌性镇痛治疗指南和原则3全面评估癌痛患者4个基本要点1、评估患者的一般状况和疾病程度。2、应具有常见的疼痛知识：包括有否骨转移、腹痛（内脏痛）、神经痛（周围神经炎、急性带状疱疹及疱疹后神经痛、血管淋巴痛）和粘膜炎。3、应具有肿瘤急症的知识：如高钙血症、神经压迫、上
2、腔静脉综合症等。4、需充分了解治疗癌痛危象的给药方式。癌性镇痛治疗指南和原则4实施全面评估和制定治疗计划的6个要点1、病史：完整的病史包括内科病史、肿瘤病史、程度及预后。疼痛病史应包括疼痛性质、强度、部位、影响因素、时间特征、疼痛过程、与疼痛有关的特征。2、社会心理评估：包括心理学病症、神经紊乱征象、患者及家人对疼痛的认知、情绪变化、发病前及目前的疼痛变化、评估患者对疼痛治疗的期望和认识。癌性镇痛治疗指南和原则53、体格检查：包括内科、神经科及疼痛部位及周围解剖区域的检查。4、确定病因：应当根据病史及体格检查中发现确定疼痛的病因及病理生理。5、诊断评估：应用各种诊断方法来确定疼痛病因。6、治疗
3、计划：应突出预期效果，说明可能的意外，包括再评估，并与患者商讨。癌性镇痛治疗指南和原则6疼痛的跟踪观察n患者的自我报告：是主要的资料来源，优于他人的观察和推测。对于特殊人群（如认知、发育障碍者）可通过观察外在行为表现来评估。儿童则需应用与其年龄相适应的评估方法或仪器。n疼痛等级评分。n等级评分的频率：出现新的疼痛、原有的疼痛发生了性质/强度的变化、实施新的治疗措施时可增加自我报告和疼痛评估的次数。癌性镇痛治疗指南和原则7癌痛评估内容癌痛评估内容n疼痛部位及范围疼痛部位及范围n疼痛性质疼痛性质n疼痛程度疼痛程度n疼痛发作的相关因素疼痛发作的相关因素n疼痛对生活质量的影响疼痛对生活质量的影响n疼痛
4、治疗史疼痛治疗史癌性镇痛治疗指南和原则8评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法n数字分级法数字分级法(NRS)NRS)n语言评分法（语言评分法（VRSVRS）n视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS）n面部表情评分法（面部表情评分法（FPSFPS）n术后疼痛评分法术后疼痛评分法癌性镇痛治疗指南和原则9数字分级法数字分级法(NRS)NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛癌性镇痛治疗指南和原则10语言评分法（语言评分法（VRSVRS）
5、0级：无疼痛I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。癌性镇痛治疗指南和原则11视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS）n用一条直线，不作任何划分，仅在直线的两端分别注明不痛和剧痛，请病人根据评估时自己对疼痛的实际感觉在线上标记疼痛的程度。癌性镇痛治疗指南和原则12面部表情评分法（面部表情评分法（FPSFPS）每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情Wong-Baker 脸适用于3岁及以上人群癌性镇痛
6、治疗指南和原则13 疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。癌性镇痛治疗指南和原则14推荐意见：n 应对病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。n 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用
7、NRS来评估疼痛程度。(B级)。n 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。癌性镇痛治疗指南和原则15治疗原则方法1、指南中指出，WHO三阶梯原则作为癌痛治疗指南及教育工具，目前已被广泛接受，但临床实际癌痛治疗工作远比三阶梯原则复杂。2、5项基本原则：口服用药；按时给药；按阶梯给药；个体化给药；注意个体细节。癌性镇痛治疗指南和原则16WHO推荐三阶梯止痛n第一阶梯轻度镇痛药：第一阶梯轻度镇痛药：非甾体类药物为主：常见有阿斯匹林非甾体类药物为主：常见有阿斯匹林制剂，消
8、炎痛片制剂，消炎痛片(栓栓)，对乙酰氨基酚为对乙酰氨基酚为主主(如泰诺、百服宁、必理通、散利痛如泰诺、百服宁、必理通、散利痛 等等)，芬必得，芬必得(布洛芬布洛芬)，扶他林，扶他林(双氯芬双氯芬酸钠酸钠)癌性镇痛治疗指南和原则17第二阶梯第二阶梯n中度镇痛药：弱阿片类药物为主中度镇痛药：弱阿片类药物为主n奇曼丁奇曼丁(盐酸曲马多缓释片盐酸曲马多缓释片)n路盖克路盖克(可待因可待因+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚)n泰诺因泰诺因 (可待因可待因+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚)n氨酚待因氨酚待因(可待因可待因+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚)癌性镇痛治疗指南和原则18第三阶梯第三阶梯n重度镇痛药：强阿片类药物重度
9、镇痛药：强阿片类药物n美施康定美施康定 (硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片)n奥施康定奥施康定（盐酸羟考酮控释片）（盐酸羟考酮控释片）n盐酸吗啡针盐酸吗啡针癌性镇痛治疗指南和原则19三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度癌性镇痛治疗指南和原则20遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-1n按阶梯给药按阶梯给药n根据疼痛的轻（根据疼痛的轻（1 13 3分）、中（分）、中（4 46 6分）、重（分）、重（7 7分）分别用分）分别用1 1、2 2、3 3阶梯药物，其中对
10、短效阶梯药物，其中对短效阿片类药物剂量进行滴定是处理各级疼阿片类药物剂量进行滴定是处理各级疼痛的关键一步。痛的关键一步。n反对无计划用药及错误的处方搭配反对无计划用药及错误的处方搭配n要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应n强阿片类药物剂量无极限：强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物癌性镇痛治疗指南和原则21n 当疼痛评分在710分时,应紧急实施镇痛治疗,可通过静脉或口服途径使用短效、即释吗啡(或其等效药物)。静脉给药者每15分钟,口服给药者每60分钟评估一次疼痛强度。若疼痛未
11、改善,则将镇痛药剂量加倍。若疼痛减轻 50%,再给相同剂量阿片,直至疼痛缓解50%以上。计算4小时总用药量为以后每4小时的治疗剂量。癌性镇痛治疗指南和原则22n当疼痛评分在56分时,开始应用口服即释吗啡(或其等效药物)滴定治疗,以后每4小时评估一次疼痛强度,若疼痛改善50%以上,则此剂量即作为以后每4小时的用药量。若疼痛未改善,增加25%50%剂量,直至疼痛缓解50%以上。计算4小时用药总量作为以后每4小时治疗的剂量。癌性镇痛治疗指南和原则23n当疼痛评分在14分时,若未使用镇痛药者可给予非阿片类药物。若患者已使用镇痛药,或有NSAID禁忌证者可加用小剂量短效阿片药。n当应用即释、短效药物滴定
12、满意后(疼痛评分在14分),可将药物改为长效缓释剂。n必要时合用联合镇痛药如抗惊厥药、三环类抗抑郁药等。n所有应用阿片类药物的患者都应同时应用促进肠动力的药物,给予预防便秘的治疗。n对于慢性癌痛患者应避免使用哌替啶。癌性镇痛治疗指南和原则24遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-2n口服给药n简单、经济、易于接受n稳定的血药浓度n是主要的、首选的无创给药途径n与静脉注射同样有效n更易于调整剂量、更有自主性n不易成瘾、不易耐药癌性镇痛治疗指南和原则25n不提倡同时口服一种以上的NSAIDS类药。n不同时使用两种阿片药物止痛。癌性镇痛治疗指南和原则26遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-3n按时
13、给药按时给药n按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予n目的是使疼痛得到持续的缓解目的是使疼痛得到持续的缓解n反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRNPRN医嘱医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱癌性镇痛治疗指南和原则27遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-4n个体化给药个体化给药n -不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大敏感度个体间差异很大n -同一个患者在癌症不同病程阶段
14、，疼痛的同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量n -临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够疼痛缓解的剂量就整镇痛药的剂量，凡是能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量是正确的剂量癌性镇痛治疗指南和原则28剂量滴定方法n所谓滴定是指要根据患者的个体情况，对阿片类药物的使用剂量进行调整，直至最佳剂量。阿片类药物止痛时，开始时应选择即释型阿片药物，按时给药，争取在短时间内控制疼痛，该阶段多被称为阿片药物的“短效滴定阶段”，一旦疼痛控制满意，每日所需止痛剂量相对稳定时，应及早
15、换用控/缓释剂型，该阶段称为”长效滴定阶段”。癌性镇痛治疗指南和原则29癌性镇痛治疗指南和原则30剂量滴定方法 美施康定是独特的控释技术与硫酸吗啡活性成份相结合的产物，是公认的有效的长效吗啡制剂，被WHO推荐为第三阶梯癌痛治疗的标准用药。重度疼痛患者n初始剂量的确定 MS Contin 30mg q12hn按时给药+必要时=次日按时剂量 d1 MS 30mg q12h d1 prn 速效 10mg2 总量 MS 120mg d2 60mg q12h d2 prn 速效10mg4 总量 MS 240mg d3 120mg q12h癌性镇痛治疗指南和原则31成功控制疼痛的标准3-3标准n数字评估法
16、的疼痛强度数字评估法的疼痛强度33或达到或达到0 0n2424小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数33(在极重的疼痛时伴面色苍白、出汗、呕吐、在极重的疼痛时伴面色苍白、出汗、呕吐、精神紧张、脉搏加快等，甚至发生休克，称疼痛危象。精神紧张、脉搏加快等，甚至发生休克，称疼痛危象。)n2424小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数3335 5次，药物加量。次，药物加量。特殊类型癌痛的处理特殊类型癌痛的处理癌性镇痛治疗指南和原则33骨转移疼痛骨转移疼痛n骨转移是癌症转移的常见部位，约骨转移是癌症转移的常见部位，约60608484晚晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、期癌症病人会出现骨转移。晚
17、期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达前列腺癌的骨转移率高达8585。n虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。疼痛。n个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。危险。癌性镇痛治疗指南和原则34骨转移疼痛的药物治疗骨转移疼痛的药物治疗 n骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导
18、致骨痛。局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。n非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药n非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。移痛。n可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。氯诺昔芬等。n扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。首选。n双磷酸盐类药物双磷酸盐类药物n明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。癌性镇痛治疗指南和原则36神经病理性疼痛神经病理性疼痛(neuropathic pain)(ne
19、uropathic pain)临床临床 灼痛，电击样痛，麻木样痛等灼痛，电击样痛，麻木样痛等 阿片类药单用疗效欠佳阿片类药单用疗效欠佳治疗治疗 辅助用药重要；初始低剂量，每辅助用药重要；初始低剂量，每3-53-5天逐加量天逐加量 灼痛灼痛 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(去甲替林去甲替林;阿米替林阿米替林;多虑平多虑平;去甲丙咪嗪去甲丙咪嗪)电击样痛电击样痛 抗惊厥剂抗惊厥剂(gabapentin;(gabapentin;卡马西平卡马西平)难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。癌性镇痛治疗指南和原则37口服控释制剂治疗癌痛优势口服控释制剂治疗癌痛优势n减少用药次
20、数，方便患者长期服用减少用药次数，方便患者长期服用n延长药物有效作用时间，改善夜间睡眠延长药物有效作用时间，改善夜间睡眠n药物有效成分等量释放，血药浓度平稳药物有效成分等量释放，血药浓度平稳n血药浓度稳定，减少不良反应和耐药性的发生，血药浓度稳定，减少不良反应和耐药性的发生，癌性镇痛治疗指南和原则38“天花板效应天花板效应”与阿片类药物与阿片类药物“轮换轮换”n理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。n癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，并导致阿片受体下调
21、出现阿片耐药。并导致阿片受体下调出现阿片耐药。n多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。癌性镇痛治疗指南和原则39 n当病人出现阿片样不良反应时当病人出现阿片样不良反应时l简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分析分析n当应用阿片类药物出现不良反应时当应用阿片类药物出现不良反应时l立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予相应治疗相应治疗目前常见的误区目前常见的误区阿片类药物的阿片类药物的不良反应鉴别处理不良反应鉴别处理癌性镇痛治疗指南和原则40阿片类药物不良
22、反应一览表阿片类药物不良反应一览表n胃肠道症状胃肠道症状 恶心、呕吐、便秘恶心、呕吐、便秘n自主神经系统自主神经系统 口干症、尿潴留、体位性低血压口干症、尿潴留、体位性低血压n中枢神经系统症状中枢神经系统症状 嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、呼吸抑制、肌阵挛、颠痫、痛觉过敏呼吸抑制、肌阵挛、颠痫、痛觉过敏n皮肤症状皮肤症状 瘙痒、多汗瘙痒、多汗癌性镇痛治疗指南和原则41 恶心、呕吐恶心、呕吐n发生机制：发生机制：n药物刺激延髓化学感受器药物刺激延髓化学感受器n体位性低血压体位性低血压n药物直接作用于胃肠道药物直接作用于胃肠道n处理办法：处理办法：n使用胃复安、地
23、塞米松、恩丹西酮、氟哌定等使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等癌性镇痛治疗指南和原则42n便秘便秘n发生机制：发生机制：n直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体n作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用用n处理办法：处理办法：n足够饮水和纤维素饮食足够饮水和纤维素饮食n使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药n使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药n口服小剂量纳洛酮可部分缓解。口服小剂量纳洛酮可部分缓解。n便秘是阿片类药物最顽固的不良反应
24、，长期使用，口服剂与便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，长期使用，口服剂与经皮贴剂发生率无显著差异经皮贴剂发生率无显著差异癌性镇痛治疗指南和原则43n呼吸抑制呼吸抑制n发生机制：发生机制：n阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性n常为呼吸频率减慢常为呼吸频率减慢n处理办法：处理办法：n疼痛是呼吸抑制的兴奋剂疼痛是呼吸抑制的兴奋剂n强刺激可诱发呼吸强刺激可诱发呼吸n严重呼吸抑制严重呼吸抑制n纳洛酮纳洛酮0.1-0.2mg0.1-0.2mg静注，如无效，加倍增加剂量直静注，如无效，加倍增加剂量直至至2.0mg2.0mg，6 6小时需重复一次小时需重复一次n如与多
25、瑞吉的使用有关，需观察如与多瑞吉的使用有关，需观察2424小时小时n吸氧、人工呼吸吸氧、人工呼吸癌性镇痛治疗指南和原则44n镇静作用镇静作用n镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的镇静作用镇静作用n处理办法：处理办法：n使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药n排除脑转移或合并使用镇静药排除脑转移或合并使用镇静药n重度昏睡指示血药浓度高，应予以警惕。重度昏睡指示血药浓度高，应予以警惕。癌性镇痛治疗指南和原则45n尿潴留短期耐受尿潴留短期耐受n发生机制：发生机制：n影响抗利尿激素的释放影响抗利尿激素的释放n尿道平滑肌痉挛尿道平
26、滑肌痉挛n处理办法：处理办法：n膀胱区按摩膀胱区按摩n导尿导尿癌性镇痛治疗指南和原则46哌替啶（度冷丁）不适用于慢性癌痛哌替啶（度冷丁）不适用于慢性癌痛n其镇痛作用其镇痛作用吗啡吗啡1/8-1/101/8-1/10n作用时间短（作用时间短（2.5-3.5h2.5-3.5h），吗啡），吗啡4-6h4-6hn注射吗啡注射吗啡10mgq4h10mgq4h注射哌替啶注射哌替啶100-150mgq3h100-150mgq3hn反复肌注可致肌肉组织重度纤维化反复肌注可致肌肉组织重度纤维化n代谢产物去甲哌替啶镇痛效果代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的哌替啶的1/21/2n代谢产物去甲哌替啶毒性代谢产物去甲哌
27、替啶毒性哌替啶的哌替啶的2 2倍倍n代谢产物去甲哌替啶半衰期代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的哌替啶的4 4倍倍n去甲哌替啶在体内蓄积引起症状：烦燥、焦虑、癫痫发作去甲哌替啶在体内蓄积引起症状：烦燥、焦虑、癫痫发作对哌替啶用于癌痛的正确认识对哌替啶用于癌痛的正确认识癌性镇痛治疗指南和原则47总总 结结n了解和关注癌痛重要性了解和关注癌痛重要性n癌痛药物治疗遵循癌痛药物治疗遵循WHOWHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则n准确的疼痛诊断和评估是前提准确的疼痛诊断和评估是前提n规范化疼痛处理是治疗癌痛的关键规范化疼痛处理是治疗癌痛的关键n控制疼痛是医师的神圣职责，也是病人的基本控制疼痛是医师的神圣职责，也是病人的基本权利权利癌性镇痛治疗指南和原则48癌性镇痛治疗指南和原则49
