1、张军一教授 癌痛概述 癌痛的分类 癌痛的原因 癌痛的诊断（评估）癌痛的治疗 癌痛治疗误区 癌痛概述 癌痛的分类 癌痛的原因 癌痛的诊断（评估）癌痛的治疗 癌痛治疗误区疼痛的定义疼痛的定义国际疼痛研究协会国际疼痛研究协会(IASP):(IASP):疼痛疼痛是实际或潜在的组织损伤有是实际或潜在的组织损伤有关的一种令人不愉快的感觉和情感关的一种令人不愉快的感觉和情感体验。体验。疼痛疼痛是一种是一种主观感受主观感受由癌症本身或与癌症治疗（手术治疗、放疗、化疗等）有关的以及精神、心理和社会等原因引起的疼痛是癌症最常见、最痛苦的症状躯体的躯体的其它痛苦症状治疗的不良反应睡眠障碍和慢性疲劳 精神心理学的精神
2、心理学的为诊断延迟的愤怒为治疗失败的愤怒毁容和外貌变丑对疼痛和/或死亡的恐惧无助的感觉 社会的社会的 担忧家庭和经济 失去职业特权和收入 失去社会地位 失去在农庭中的作用 被遗弃和孤独感总体的总体的疼痛疼痛影响疼痛知觉的因素心灵心灵/宗教的宗教的为什么这种不幸只对我发生？为何上帝要让我遭受如此的痛苦？这所有的一切意味着什么？生命还有何意义和价值？对自己所作的孽，我能被宽恕吗？晚期、终末期患者疼痛发生率则达到晚期、终末期患者疼痛发生率则达到60-100%60-100%，世界卫生世界卫生组织已经把癌痛控制列为主要项目之一组织已经把癌痛控制列为主要项目之一“消除疼痛是患者的基本人权消除疼痛是患者的基
3、本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出我国癌痛治疗现状我国癌痛治疗现状 多数地区癌痛治疗处于普及阶段；多数地区癌痛治疗处于普及阶段；普遍存在止痛治疗不充分现象；普遍存在止痛治疗不充分现象；临床医师对不同止痛药物了解少，缺乏使临床医师对不同止痛药物了解少，缺乏使用经验；用经验；开始重视个体化治疗开始重视个体化治疗,但是缺乏可供参考但是缺乏可供参考的循证医学证据。的循证医学证据。需要需要规范化癌痛治疗管理规范化癌痛治疗管理n要重视肿瘤患者生存质量要标本兼治要重视肿瘤患者生存质量要标本兼治n进一步推广规范化治疗疼痛管理进一步推广规范化治疗疼痛管理n扩大各个领域临床医生对疼痛的认识
4、扩大各个领域临床医生对疼痛的认识并了解掌握相关的知识并了解掌握相关的知识n让更多的病人了解相关疼痛知识让更多的病人了解相关疼痛知识 癌痛概述 癌痛的原因 癌痛的分类 癌痛的诊断（评估）癌痛的治疗 癌痛治疗误区癌痛的病因癌痛的病因60%-80由肿瘤引起由肿瘤引起 骨骼侵犯骨骼侵犯 神经组织侵犯或压迫神经组织侵犯或压迫 中空内脏或实质内脏的管道系统梗塞中空内脏或实质内脏的管道系统梗塞 血管阻塞或侵犯血管阻塞或侵犯 粘膜溃疡或受累粘膜溃疡或受累其他因素其他因素 术后疼痛术后疼痛-如截肢术等如截肢术等 化疗药物化疗药物-静脉炎、口腔溃疡、黏膜炎静脉炎、口腔溃疡、黏膜炎 放射损伤放射损伤-放射性皮炎等放
5、射性皮炎等 带状疱疹带状疱疹 褥疮褥疮 癌痛概述 癌痛的原因 癌痛的分类 癌痛的诊断（评估）癌痛的治疗 癌痛治疗误区 根据疼痛持续时间：急性疼痛：急性疼痛：疼痛存在，少于3月 慢性疼痛：慢性疼痛：持续3个月或以上 根据病理学特征 内脏性疼痛：内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 躯体性疼痛：躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛 神经病理性疼痛：神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛疼痛的分类突发痛（爆发痛）突发痛（爆发痛）突发性疼痛：突发性疼痛：急性疼痛的特殊类型。疼痛强度突然急性疼痛的特殊类型。疼痛强度突然增加导致接受阿片类治疗的慢性疼痛患增加导致接受阿片类治疗的慢性疼痛患者在原
6、有镇痛水平上出现短暂而剧烈的者在原有镇痛水平上出现短暂而剧烈的疼痛。疼痛。处理：处理：（在用控缓释药物的基础（在用控缓释药物的基础上用短效药物，如吗啡片、吗啡口服液上用短效药物，如吗啡片、吗啡口服液等）等）例如：例如：椎体转移患者体位改变时椎体转移患者体位改变时 胸膜转移胸膜转移-剧烈咳嗽后剧烈咳嗽后 癌痛概述 癌痛的原因 癌痛的分类 癌痛的诊断（评估）癌痛的治疗 癌痛治疗误区u疼痛病史疼痛病史u疼痛疼痛部位部位（牵涉痛位置（牵涉痛位置/有无放射）、有无放射）、强度强度、性质性质、活动对、活动对 疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随
7、症状、目前的疼痛治疗计划、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊痛治疗计划、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题问题u社会心理因素社会心理因素u医疗史医疗史u体格检查体格检查u相关实验室和影像学检查相关实验室和影像学检查u疼痛诊断：疼痛诊断：病因病因:癌症癌症 癌症治疗或临床操作癌症治疗或临床操作 伴发病或非癌症伴发病或非癌症 病理生理学：病理生理学：伤害感受性伤害感受性 神经病理性神经病理性疼痛强度的评估主诉疼痛程度分级法（VRS）数字分级法（NRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸（VRS）0 级：无痛 级（轻度）：疼痛可忍受，能正常生活，睡眠不受
8、干扰级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受到严重干扰，需要止痛剂，可伴有植物神经紊乱或被动体位 数字疼痛程度分级法（NRS）用0到10数字，表示从无痛到最剧烈疼痛，由患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度数字。021435109768疼痛目测模拟分级法（疼痛目测模拟分级法（V VA AS S）：）：即划线法。用一约10cm长的纸条或一直线，左端代表无痛，右端代表剧痛，让患者在线上最能反映自己疼痛程度之处画表示。不痛 剧烈疼痛疼痛强度评分Wong-Baker脸脸谱评分法：用于无语言交流能力患者的疼痛评估脸谱评分法：用于无语言交流能力患者的疼
9、痛评估(儿童和弱智的成年人儿童和弱智的成年人)无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛 癌痛概述 癌痛的原因 癌痛的分类 癌痛的诊断（评估）癌痛的治疗 癌痛治疗误区癌痛的治疗 治本-抗肿瘤治疗 治标-姑息治疗（癌痛的治疗）抗肿瘤治疗与抗肿瘤治疗与姑息治疗姑息治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗WHO:从诊断肿瘤的开始，姑息治疗应该介入到肿瘤治疗从诊断肿瘤的开始，姑息治疗应该介入到肿瘤治疗中中早期早期中期中期晚期晚期常见肿瘤治疗方法常见肿瘤治疗方法方法方法中医中药中医中药 手手 术术 化化 疗疗 放疗放疗 分子
10、靶向分子靶向 生物免疫生物免疫 内分泌内分泌 （1）口服给药）口服给药 首选口服给药：简单、方便、安全、经济首选口服给药：简单、方便、安全、经济（2）按阶梯用药）按阶梯用药按疼痛强度选择相应阶梯的药物按疼痛强度选择相应阶梯的药物 A.轻度疼痛：非甾体类抗炎药（轻度疼痛：非甾体类抗炎药（NSAIDs）（以阿斯）（以阿斯匹林为代表、第一阶梯）匹林为代表、第一阶梯）B.中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第二阶梯）二阶梯）NSAIDs辅助药物辅助药物 C.重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）阶梯）NS
11、AIDs辅助药物辅助药物（3）按时用药）按时用药根据时间药理学原理，维持平稳根据时间药理学原理，维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效有效的血药浓度，有利于持续有效地镇痛，减少药物的不良反应地镇痛，减少药物的不良反应（4）个体化给药）个体化给药癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂体化选择药物，个体化滴定药物剂量量（5）注意具体细节）注意具体细节 强调癌痛治疗前应花一些时间（强调癌痛治疗前应花一些时间（15分钟）对病分钟）对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教，内容包括：人及家属进行癌痛治疗
12、知识的宣教，内容包括：有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会“成瘾成瘾”，如何进行疼痛程度评估、止痛药物，如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应，如何提高用药依从性等的作用与不良反应，如何提高用药依从性等 目的：监测用药效果及不良反应，及时调整药目的：监测用药效果及不良反应，及时调整药物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应发物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应发生。生。疼痛控制不理想的原因：疼痛控制不理想的原因：剂量不足剂量不足上海市上海市76家医院医生的调查显示：家医院医生的调查显示：剂量不足占剂量不足占71.2%中国中国发展发展发达发达中国中
13、国 发展发展发达发达WHOWHO将吗啡的用量将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标重要指标 国家基本药物目录（2009版）镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药：对乙酰氨基酚（口服即释剂型、颗粒型）阿司匹林（口服即释剂型）布洛芬（口服即释剂型）双氯酚酸(口服即释剂型、口服缓释剂型)吲哚美辛（栓剂）非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 盐酸曲马多缓释片奇曼丁盐酸曲马多缓释片奇曼丁可掰开服用的奇曼丁可掰开服用的奇曼丁片的优点片的优点1.1.短效滴定阶段（即释吗啡片）短效滴定阶段（即释吗啡片）2.2.长效维持阶梯（口服控释剂和贴长效维持阶梯（口服控释剂和贴剂）剂）阿片类药物治疗
14、的阿片类药物治疗的2 2个步骤：个步骤：滴定方案滴定方案 口服速效吗啡滴定口服速效吗啡滴定 未使用过阿片类药未使用过阿片类药 奥施康定滴定奥施康定滴定*第三轮滴定吗啡第三轮滴定吗啡 20 mg，第四轮滴定吗啡，第四轮滴定吗啡 30 mg#第三轮滴定吗啡第三轮滴定吗啡 10 mg，第四轮滴定吗啡，第四轮滴定吗啡 15 mg 奥施康定滴定奥施康定滴定 原原24h总量总量24h阿片量阿片量+爆发痛剂量爆发痛剂量 换算为吗啡剂量换算为吗啡剂量 首次滴定剂量首次滴定剂量 原原24h总量总量/2 换算成奥施康定剂量换算成奥施康定剂量 起始起始101030mg q12h p.o30mg q12h p.o 疼
15、痛控制则维持疼痛控制则维持 疼痛不能控制，增加剂量按疼痛不能控制，增加剂量按30-50%30-50%递增递增 减量也以减量也以30-50%30-50%递减递减硫酸吗啡控硫酸吗啡控/缓缓释片（美施康定）释片（美施康定）是是WHO推荐用于癌症第三阶梯镇痛的经典推荐用于癌症第三阶梯镇痛的经典药物药物,重度癌痛治疗的金标准重度癌痛治疗的金标准 美施康定是利用美施康定是利用Contin专利控释技术，镇专利控释技术，镇痛作用可持续痛作用可持续12小时，更符合慢性癌痛治疗的小时，更符合慢性癌痛治疗的需要需要 消化系统消化系统 便秘便秘终身不耐受终身不耐受 发生机制：发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体直接
16、兴奋胃肠平滑肌的阿片受体 作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用节产生作用 处理办法：处理办法：足够饮水和纤维素饮食足够饮水和纤维素饮食 使用酚酞片使用酚酞片、番泻叶、麻仁丸等缓泻药番泻叶、麻仁丸等缓泻药 使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药泻药 口服小剂量纳洛酮可部分缓解。口服小剂量纳洛酮可部分缓解。便秘是阿片类药物最常见的不良反应便秘是阿片类药物最常见的不良反应阿片类药物副反应的机制与预防处理阿片类药物副反应的机制与预防处理阿片类药物副反应的机制与预防处理阿片类药物副反应的机制与预防
17、处理 消化系统消化系统 恶心、呕吐恶心、呕吐短期耐受短期耐受 发生机制：发生机制：药物刺激延髓化学感受器药物刺激延髓化学感受器 药物直接作用于胃肠道药物直接作用于胃肠道 处理办法：处理办法：使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮等使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮等 多数多数3-43-4天可缓解天可缓解不用度冷丁治疗癌痛了控制疼痛的标准 疼痛强度3(最好达到0)24小时疼痛危象次数3次 将吗啡使用调整到止痛最佳状态的时间3天 癌痛概述 癌痛的原因 癌痛的分类 癌痛的诊断（评估）癌痛的治疗 癌痛治疗误区 不论疼痛程度如何，先从一阶梯用起，逐步升级。把阿片类药作为王牌，留到最后用 有人认为白天没那么痛，可以不
18、用阿片类药，留在晚上痛得厉害时再用即白天用二阶梯，晚上用三阶梯疼痛治疗其它错误认识一一.只有当疼痛剧烈时才使用阿片类药物只有当疼痛剧烈时才使用阿片类药物 二二.度冷丁是最安全有效的止痛药物度冷丁是最安全有效的止痛药物 三.阿片类药物出现副反应，马上停用阿片类药物出现副反应，马上停用 四.非阿片类药物比阿片类药物更安全非阿片类药物比阿片类药物更安全五五.长期用阿片类镇痛药不可避免会成瘾长期用阿片类镇痛药不可避免会成瘾六六.阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用 提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
