1、WHO的三阶梯治疗原则的三阶梯治疗原则1.按阶梯治疗2.口服给药3.按时给药4.个体化给药5.注意具体细节1癌痛的治疗护理10/14/2022 按阶梯治疗按阶梯治疗如果疼痛继续加剧 指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。具体病人必须依疼痛强度进入新的阶梯，例如重度疼痛患者不一定从第一阶梯药物开始 此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。如果疼痛继续加剧弱化二阶梯2癌痛的治疗护理10/14/2022改良的WHO三阶梯镇痛方案3癌痛的治疗护理10/14/2022按阶梯治疗原则（按阶梯治疗原则（1）三阶梯药物三阶梯药物 第一阶梯：扑热息痛、阿斯匹林、消炎痛
2、 第二阶梯：可待因、曲马多 第三阶梯：吗啡、羟考酮、芬太尼意施丁奇曼丁美施康定/奥施康定4癌痛的治疗护理10/14/2022奇曼丁奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）（盐酸曲马多缓释片）曲马多人工合成的非阿片类中枢性镇痛药独特的双重作用机制 1 弱阿片受体激动作用及部分抗抑郁作用 2 改善免疫系统功能的作用因此更适用于免疫受累或癌症患者5癌痛的治疗护理10/14/2022阿片类药物：阿片类药物：呼吸抑制 便秘 尿潴留 耐受性 依赖性NSAIDs镇痛药：镇痛药：前列腺素作用 -心血管风险 -消化道溃疡 -出血倾向 -肾毒性 肝毒性曲马多不同于阿片类药物及NSAIDs尤其在安全性方面6癌痛的治疗护理10/1
3、4/2022美施康定 硫酸吗啡控释片为强效中枢性镇痛药，作用时间可持续12 hr。主要用于晚期癌症患者第三阶梯止痛。用法用量：成人 最初应用本药者，宜从每12 hr服用10 mg-20 mg开始，视止痛效果调整剂量，以达到缓解疼痛目的。必须完整吞服、切勿嚼碎。将吗啡镇痛时间延长至812 h，口服给药，副作用小，成瘾性小。由于其等时等量释放，使其缓解疼痛维持时间长，反复给药无药物蓄积作用，这为临床长效、安全、方便给药提供了理论基础。由胃肠粘膜吸收，分布于血流丰富的组织和器官，血药浓度达峰时间为服药后23小时，消除半衰期为35小时，主要在肝脏内分解，通过肾脏排泄。7癌痛的治疗护理10/14/202
4、2阿片受体完全激动剂（和）镇痛强度为吗啡的1.5-2倍口服生物利用度高：66%（与年龄、进食无关，老年人无需调整剂量）保证药物1小时内快速起效，并持续12小时可以作为二阶梯药物开始使用，24小时内达到稳态，同时具有较短的消除半衰期（4.5小时），长期使用无药物蓄积代谢物几乎没有药理学效应奥施康定的优势8癌痛的治疗护理10/14/2022恶心、便秘较少见，幻觉及瘙痒更少见由于同时激动和受体，对于内脏痛的疗效较优临床研究显示在神经病理性疼痛（带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经、肿瘤侵犯神经组织后的疼痛）疗效确切奥施康定的优势9癌痛的治疗护理10/14/2022直肠给药有效缺点：直肠给药的有效性不如口服
5、给药！奥施康定使用了两种基质，一种基质能被PH1.1-3.0的胃液溶解，起到速释的作用；另一种基质能被PH5.0-7.5的肠液溶解，起到缓释的作用。奥施康定中38%的速效部分将不能在直肠释放（也就是说，奥施康定经直肠给药的最大生物利用度小于62%）。10癌痛的治疗护理10/14/2022直肠给药的优点表现在：1.塞肛避免了药物对胃肠道的直接刺激如粘膜刺激、烧灼感、分泌物增加等。2.塞肛减小了胃肠道德药物浓度。3.直肠给药可使药物经直肠静脉丛中的直肠下静脉、肛门静脉与髂内静脉绕过肝脏进入下腔静脉而达全省，这样有很大一部分（约占50%-70%）直肠静脉丛吸收的药物不经过肝脏首过效应，故肛塞既能有效
6、控制癌痛，同时也减轻了肝脏的负担。11癌痛的治疗护理10/14/2022多瑞吉采用独特的透皮吸收体系 经皮吸收，受消化道状态的影响少 胃肠道分布浓度低，消化道不良反应最少 避免了口服给药发生的首过效应及胃肠灭活，生物利用度高，减少了用药的个体差异 与口服相比，减少了用药次数，改善了患者顺应性 使用更方便，尤其适合需长期用药的患者12癌痛的治疗护理10/14/2022多瑞吉采用独特的透皮吸收体系 多瑞吉应在躯干或上臂未受刺激及未受辐射的平整皮肤表面上贴用.最好选择无毛发部位,如有毛发,应在使用前剪除(勿用剃须刀剃除).在使用多瑞吉前可用清水清洗贴用部位,不能使用肥皂,油剂,洗剂或其它有机溶剂,因
7、其可能会刺激皮肤或改变皮肤的性质.在使用本贴剂前皮肤应完全干燥.多瑞吉应在打开密封袋后立即使用.在使用时需用手掌用力按压2分钟,以确保贴剂与皮肤完全接触,尤其应注意其边缘部分.芬太尼主要在肝脏代谢.约75%的芬太尼主要以代谢产物的形式排泄入尿,原形药物少于10%.约9%以代谢产物的形式排泄入粪便.避免直接与发热原接触，如电热毯、烤灯、强烈日光浴等。13癌痛的治疗护理10/14/2022 辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用 可与任何阶梯药物联合使用 辅助药物:解痉药 精神治疗药 皮质激素类药按阶梯治疗原则（按阶梯治疗原则（2）辅助
8、药物辅助药物14癌痛的治疗护理10/14/2022 具体病人必须依疼痛强度进入新的阶梯，如果病人就诊时疼痛已在中度、重度疼痛，则应该从第二、第三阶梯开始治疗，而不是从第一阶梯药物开始。按阶梯治疗原则（按阶梯治疗原则（3）参照实际情况参照实际情况15癌痛的治疗护理10/14/2022 即“封顶现象”当一种药物的有效镇痛剂量增加至一定程度后，即便再增加用药剂量，其镇痛效果并不能得到相应的增强，而不良反应和毒副作用却明显增加按阶梯治疗原则（按阶梯治疗原则（4）天花板效应天花板效应16癌痛的治疗护理10/14/2022 第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用都有天花板效应有天花板效应，因此在这两个阶梯用
9、药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药物 第三阶梯药物无天花板效应无天花板效应17癌痛的治疗护理10/14/2022强阿片类镇痛药强阿片类镇痛药无天花板效应无天花板效应 人体内阿片受体的容量非常大，并且可以上调，即受体被结合后又受到刺激，产生更多的阿片受体。从临床角度来讲，100占有阿片受体的可能性很小，因为临床上的阿片类药物一般不会用到几千、几万毫克。所以说，在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。18癌痛的治疗护理10/14/202240.4%47.5%12.0%8.0%4.0%常规剂量：60mg/日常规剂量
10、：60-300mg/日大剂量：300-600mg/日超大剂量：600mg/日最新版的中国新药典已增加了癌症患者使用吗啡不受极量限制的条款19癌痛的治疗护理10/14/2022 当服用一种非甾体类药物剂量达到最高限量后，止痛效果还不理想时，不要再无限制地增加用药剂量，而应改用另一种药物止痛，否则效果将适得其反。也不要选用两种以上的非甾体类药物同时使用，以减少不良反应和毒副作用的发生。20癌痛的治疗护理10/14/20222.首选口服给药首选口服给药 简单、经济、易于接受 药物吸收规律，血药浓度稳定 与静脉注射同样有效 易于调整剂量 依从性、独立性高 不易成瘾及产生耐药Portenoy RK:Co
11、mpr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.21癌痛的治疗护理10/14/20223.按时给药按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。杜绝杜绝 prn!22癌痛的治疗护理10/14/20224.个体化给药个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼
12、痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。剂量个体化是成功控制癌痛的关键！23癌痛的治疗护理10/14/2022不良反应处理的基本原则 首先，分清引起不良反应的原因：源自吗啡？其它并发症？存在其它合并症？均应进行积极处理 确定是吗啡引起的不良反应，常见的应对策略有：u 降低吗啡剂量u 针对不良反应进行对症治疗u 改变给药途径，口服转换为直肠或阴道给药u 阿片类药物的相互转化24癌痛的治疗护理10/14/2022便秘的处理 终身不耐受 重在预防 多饮水、清晨温开水冲服蜂蜜多吃水果蔬菜、适量粗粮缓泻剂（番泻叶、乳果糖、硫酸镁、便塞停）或甘油栓剂减少剂量专家建议：服用阿片类药物的患者 一定要服用缓泻剂！25癌
13、痛的治疗护理10/14/2022急性过量表现呼吸控制、困倦、渐进性木僵或昏迷、肌肉松弛、发冷、皮肤湿冷、瞳孔缩小、心率减慢、低血压、死亡。26癌痛的治疗护理10/14/2022呼吸抑制的处理呼吸抑制的处理 一般可耐受，口服给药最安全，极少出现 建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏 当呼吸次数降至8次/分，使用纳络酮解救 纳络酮 0.4mgNS 10ml IV慢（每分钟用药0.5ml），或纳络酮 0.4mg 5GS 250ml静脉滴注，如连续3 次未好转，需考虑其他原因 一旦呼吸状态稳定，则减少或仃用纳洛酮，以防纳洛酮 对抗药物止痛作用而致的突发疼痛危象 洗胃 27癌痛的治疗护理10/14/2022
