1、癌痛评估早期应用阿片药物治疗实践纽约洛克菲勒大学：斯坦曼帕特里克-斯威兹远：帕瓦罗蒂乔布斯近：剧作家：沈龙云汪道涵黄菊沈殿霞陈敏章钢丝男如何处理癌性疼痛和爆发痛？如何规范使用镇痛药物及药物发放流程？急性癌痛处理流程？心术片段“创建癌痛规范化治疗示范病房”管理流程邵逸夫医院门诊癌痛管理规范流程住院病人癌痛管理流程邵逸夫医院阿片类药物治疗知情同意书疼痛必须疼痛必须常规常规评估评估疼痛必须疼痛必须量化量化评估评估疼痛必须疼痛必须全面全面评估评估疼痛必须疼痛必须动态动态评估评估必须提供社会心理支持必须提供社会心理支持必须提供患者教育材料必须提供患者教育材料癌痛规范化评估是前提评估、滴定、再评估评估、滴
2、定、再评估对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的疼痛滴定评估记录单疼痛评估量表临床医生开具麻醉处方医嘱打印药品发放条形码护士扫描药物条形码护士扫描条形码，执行医嘱打印麻醉处方药师审核麻醉处方医嘱阿片类药物发放流程阿片类药物发放流程针 剂口 服艾隆 智能存取系统包药机静脉药物配置中心保险柜未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物阿片类药物耐受患者的疼痛处理皮下吗啡注射控制重度疼痛以前没有接受过吗啡以前接受过吗啡治疗剂量25mg皮下注射吗啡根据前面24h使用吗啡总量转换并进行剂量调整使用后30mins后评估疗效和副作用疼痛评分不变或仍有升高疼痛评分降低到46
3、分疼痛评分降低到0-3分提高剂量50100%再次注射再次接受同样的剂量23H后评估，4-6h后再根据疼痛情况皮下注射吗啡使用后30mins后评估疗效和副作用皮下吗啡注射控制癌痛流程注：若出现严重并发症III度至IV度以上，如呼吸抑制、恶心及呕吐、便秘、尿潴溜等症状，可首先停药1到2次，再将剂量减少50%至70%。皮下注射吗啡的初始剂量对于年龄50岁的患者，由于肾功能降低需要相应地降低阿片类药物剂量，速效吗啡25mg/4小时的剂量给予。在控制神经病理性疼痛时，要求较高剂量并常合并辅助用药。科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗（73分）3.疼痛规范化治疗（43分）(2)根据WHO三阶梯止痛原则，疼
4、痛药物首选口服药物抽查运行病历10份，查用药与评估是否一致，未口服的患者详细说明5分(10份合格5分8份合格4分6份合格3分6份以下合格0分)(3)根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，及时有效镇痛,治疗有效率75%(4)根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时给药抽查运行病历10份，处方10份查住院，门诊处方各10张标 准(1)落实患者知情同意制度，向患者及家属 告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意 事项等评价方法现场抽查3名患者或家属，或查3份运行病例，查阅知情同意书病程记录分值3分(有3分无0分)6分（75%为5分75%为0分）6分每份不合格医嘱 处方扣1分59科室团队创建及示范病房癌痛规范化治
5、疗（73分）3.疼痛规范化治疗（43分）(5)根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，炎药和复方制剂，注重个体化治疗及不良反应的处理。10份 5分 查医嘱或 (10份合格5分合理用药，不超过日限制 剂量使用非甾体 抗 病程记录 8份合格为4分(6)建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照 随机抽查规范癌痛患者规范化诊疗率80%医嘱或病程 记录10份 6份合格3分6份以下合格0分)5分(8份以上合格5分7份合格4分6份合格3分6份以下合格0分）(7)建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录查阅难治性，3分大剂量或控制 (符合3分不良的患者的 不符合0分)会诊记录标 准
6、评价方法分值60科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗大剂量吗啡治疗与多学科治疗超大剂量吗啡（600mg/日）治疗的患者；大剂量吗啡（300mg/日）治疗的患者病例一：性别 男年龄 65岁主诉：胸背部酸痛伴颈部肿块进行性增大二月既往史：四肢多发性神经纤维瘤术后3年；吸烟史 30支/天30余年NSCLC 疾病史我院检查，胸腹部CT增强扫描示“双侧颈部多发淋巴结肿大，纵膈多发肿大淋巴结，右上肺肿块”。NSCLC 疾病史诊断：病理诊断：CT引导下右肺肿块穿刺活检，病理示“低分化腺癌”。临床诊断：右肺腺癌伴右肺门、纵膈及颈部淋巴结转移。疼痛评分：6-8分，影响睡眠，合
7、并爆发痛6-8次/天;疼痛部位：胸背部疼痛，伴四肢神经纤维瘤引起的神经疼痛疼痛性质：肿瘤压迫引起的疼痛，伴神经纤维瘤引起的神经疼痛入院后的疼痛评估：镇痛药物治疗：皮下吗啡滴定：2mg 初始剂量皮下注射,30 min后评估5分；再给予50%剂量1mg;4h后疼痛评分3分，剂量调整为3mg；30min以及 4h后再次评估，疼痛评分3分。3mg剂量维持Q4h共6次；24h后疼痛评分：3分24小时盐酸吗啡针使用总量：3mg 6=18mg转换成口服吗啡总量：18mg3=54mg转换奥施康定：15mg 口服 Q12h伴随用药：对乙酰氨基酚片 650mg 口服 Q8h；聚乙二醇散 1包 口服 QDBID48
8、小时后疼痛评分：2分。病例二：傅*，M，72岁主诉：胃癌术后1年余，左中上腹痛6月，加重3天病史：患者于2011-6-9全麻下行“根治性全胃切除+脾脏切除+食管-空肠Roux-en-Y吻合术”，病理示腺癌。术后自2011-7-10至2011-9-22行4疗程化疗；2012-3患者无明显诱因下出现左中上腹持续性胀痛，严重时NRS评分2-3分，不剧可忍，伴腰背部酸痛，以左侧卧位时为明显，对夜间睡眠及日常生活无明显影响。自2012-4-7至2012811行化疗，化疗期间患者以奥施康定20mg Q12H控制疼痛，NRS 23分。自2012年8月底行口服替吉奥治疗。患者近三天“羟考酮缓释片60mg po
9、 q12h及塞来昔布胶囊200mg po qd”镇痛，疼痛控制不良，NRS评分67分。进食时感腹胀、恶心，进食后加重。加用缓泻剂杜秘克软化大便。三天未解大便。腹部CT示：胃癌术后，肝脏及腹膜后淋巴结多发转移，伴肝内多发转移病灶，后腹膜及上腹部肠系膜间隙内淋巴结弥漫性增多、增大。疼痛特点：疼痛性质：内脏痛、躯体性疼痛、神经病理性疼痛；疼痛特点：酸痛，刺痛，胀痛；NRS 7分患者肠道不畅，三天未解大便既往镇痛药物及伴随药物：羟考酮缓释片60mg po q12h；塞来昔布胶囊200mg po qd杜秘克 15ML 口服 QDBID镇痛药物转换：既往24H 镇痛药物：50mg皮下吗啡滴定转换成芬太尼透
10、皮贴剂 8.4MG+2.1MG 外贴 Q3D24 H小时后查房患者出现爆发痛2次，分别给予盐酸吗啡针15MG 皮下注射 解救。腰背酸痛，NRS 45分；考虑为“腰大肌综合症”。加用辅助用药：卡马西平 0.1G 口服 TID地塞米松 2.25MG 口服 QD塞来昔布 200MG 口服 QD杜秘克 15ML 口服 QD24 H小时后查房腰背酸痛，NRS 2-3分。目录：肿瘤患者感受到的疼痛和不适包括肿瘤导致的疼痛（7580）、治疗导致的疼痛（1015）、与肿瘤无关的疼痛（510）具有急性和慢性疼痛的所有特征癌痛的现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有5
11、00万癌症患者在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛Date on file癌痛的特点是慢痛、是疾病多样的病因，复杂的病理机制疼痛程度最剧烈预示结局不良，随着肿瘤的进展疼痛加重爆发痛是治疗欠佳的原因之一持续性疼痛可以导致心理紊乱-加重疼痛-增加难治性疼痛的风险治疗困难目录：癌痛的特点与现状早期姑息治疗以及药物的合理选择疼痛评估与剂量滴定吗啡的特点以及在剂量个体化3%的患者第1天即可达到剂量滴定稳态转换奥施康定：15mg 口服 Q12h有效控制癌痛 剂量要因人而异早在199
12、4年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议芬太尼透皮贴剂英文说明书 2.早期应用阿片药物控制癌痛，VAS评分下降更显著轻度疼痛：起始非阿片类药物。2012年ESMO癌痛治疗指南剂量25mg皮下注射吗啡如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚gTemel,et al.NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology,version 1.早期控制癌痛及相关症状，显著延长患者生存期早期姑息联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达个月早期姑息联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达个月新英格兰杂志新
13、英格兰杂志Temel JS,et al.N Engl J Med.2010;363(8):733-4251例转移性非小细胞肺癌患者，随机分为早期姑息联合标准抗肿瘤治疗组和单独标准抗肿瘤治疗组。其中早期姑息联合标准抗肿瘤治疗组患者中位生存期较单独标准抗肿瘤治疗组延长个月。早期应用阿片药物控制癌痛，VAS评分下降更显著Marinangeli F,et al.J Pain Symptom Manage.2004;27(5):409-16100例晚期癌症(轻中度癌痛)患者，随机分为WHO阶段法治疗组和强效阿片类药物治疗组。强阿片治疗组平平均均VASVAS评分降低分，显著评分降低分，显著优于WHO阶段法
14、治疗组的分。早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳早期控制疼痛可改善癌症患者的生活质量接受早期姑息性治疗的患者生活质量更好(平均FACT-L评分为，P=0.03)Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.早期控制疼痛能够改善癌症患者的心境12周时，接受早期姑息性治疗的患者出现抑郁症状的比例更低抑郁患者比例焦虑患者比例重度抑郁症患者比例Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.填写调查表，填写阿片类药物镇痛治疗知情同意书1%的患
15、者2天以内达到剂量滴定稳态阿片类药物的滴定是成功控制癌痛的关键据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨February 5,1987 Vol.进食时感腹胀、恶心，进食后加重。可作为第二阶梯(如可待因腰背酸痛，NRS 2-3分。进行短效阿片类药物剂量滴定b阿片类药物治疗中重度疼痛研究设计：25个研究，荟萃分析口服是癌痛治疗的首选给药途径主诉疼痛程度分级法（VRS）如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g大剂量或控制 (符合3分可作为第二阶梯(如可待因患者近三天“羟考酮缓释片60mg po q12h及塞来昔布胶囊200mg po qd”镇痛，疼痛控制
16、不良，NRS评分67分。弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势 早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议 很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳1 NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少1、Ventafridda V et al.Cancer 1987;59:850-6弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势 研究显示多数患者从早期使用强阿片类药物中获益1、Ventafridda V et al.Cancer 1987;59:850-6Lancet Oncol.2012;13:e58-68.特点和建议可待因仅为2阶梯阿
17、片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量360mg曲马多仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量400mg氢可酮仅为2阶梯阿片类药物：某些国家用于替代可待因羟考酮低剂量(eg，20mg/d)单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为2阶梯阿片类药物吗啡低剂量(e g，30mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物氢吗啡酮低剂量(e g，4mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物*最初定义为弱阿片类药物WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者目前的欧洲共识奥施康定的定位：是中至重度慢性疼痛的一线首选用药口服是癌痛治疗的首选给药途径口服是癌痛治疗的首选给药途径能口
18、服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服WHOWHO、EAPCEAPC、NCCNNCCN指南推荐指南推荐 卫生部卫生部2011版版癌痛诊疗规范癌痛诊疗规范为什么要推荐口服首选？口服简单、经济、方便药物吸收规律，医生易于掌控疗效切确，安全性高，值得信赖易于调整剂量患者最易接受，长期应用依从性高，独立性高 结果显示：奥施康定 有效缓解各种性质癌痛对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）88.191.193.678.190.496.6020406080100120内脏痛骨转移痛神经痛皮肤粘膜痛混合痛其他疼痛有效率(%)*混合痛为疼痛
19、性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛 奥施康定 有效缓解各种性质癌痛2006年年1824例奥施康定例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究治疗中至重度癌痛大型临床研究Ref：2006年奥施康定上市后临床研究2006年中国一项入选1824例中至重度癌痛患者的大型临床研究应用奥施康定治疗，91.7%的患者在3天内疼痛得到满意控制于世英.肿瘤时讯.2008年2月.P341.3%的患者第1天即可达到剂量滴定稳态79.1%的患者2天以内达到剂量滴定稳态91.7%的患者在3天内达到剂量滴定稳态，符合3-3标准 奥施康定强效镇痛，是中重度癌痛的首选用药Barbara Silve
20、stri,et al.Clin Drug Invest 2008;28(7):399-407.中重度癌痛患者服用奥施康定，随着治疗时间的延长，NRS评分逐渐降低,3周后NRS平均值降低了70.8%P值：NRS评分值与前一天比较降低70.8%天P=0.00001P=0.012P=0.0026P=0.011P=0.097.2202468基线13714213.762.812.362.114.51NRS平均值意大利15个地区进行的一项前瞻性、开放、多中心研究：n=390例中重度癌痛患者 贴剂(芬太尼/芬太克)不宜首选影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人癌痛指
21、南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放 不作为首选 只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效 不易调整剂量芬太尼贴剂的欠缺 易脱落，出汗、洗浴需小心 皮肤过敏红、肿、痒 需要标记时间芬太尼贴剂只能用于阿片类药物耐受的情况，对不能口服者应作为首选口服吗啡日剂量60mg/日，或口服羟考酮：30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl
22、 in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control.Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much(overdosing)fentanyl.1.芬太尼透皮贴剂英文说明书 2.Volume 2,lssue 2 September 2008 from
23、MHRA and CHM芬太尼贴剂的定位指南关于癌症患者选择芬太尼透皮贴剂的常见指征 1、吞咽困难 2、放射性口腔黏膜炎 3、肠梗阻无法口服 4、便秘 5、恶心、呕吐无法耐受口服阿片药物 6、肝肾功能不全口服阿片药物禁忌目录：评估不足，不能早期镇痛！评估不足，不能早期镇痛！剂量不足！剂量不足！癌症疼痛治疗原理与实践临床癌症疼痛治疗学癌痛控制不理想的两大问题：对上海市对上海市7676家医院医生的调查显示：家医院医生的调查显示：疼痛疼痛必须常规必须常规评估评估疼痛疼痛必须量化必须量化评估评估疼痛疼痛必须全面必须全面评估评估疼痛疼痛必须动态必须动态评估评估必须提供社会心理支持必须提供社会心理支持必须
24、提供患者教育材料必须提供患者教育材料癌痛规范化评估是前提 科学全面评估疼痛是规范化治疗的前提疼痛程度疼痛部位评估时间疼痛评估的原则相信患者的主诉相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样说那样，而不是医生认为应该是怎样询集全面、详细的疼痛病史询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有
25、关心理社会因素注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度疼痛评估的内容及方法 疼痛部位及范围疼痛部位及范围 疼痛性质疼痛性质 疼痛程度疼痛程度 疼痛发作的相关因素疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史疼痛
26、治疗史疼痛的性质-内脏性疼痛内脏性疼痛 钝痛、绞痛、痉挛痛、刀割样痛，定位不准确-躯体性疼痛躯体性疼痛 刺痛、酸痛、搏动性痛和压痛，定位准确-神经病理性疼痛神经病理性疼痛 外周或中枢神经系统遭受伤害引起；常表现为 刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛。药药 物物受受 体体 类类 型型 吗啡吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼芬太尼+美沙酮美沙酮+-+派替定派替定+-Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)act at all receptors与芬太尼、吗啡相比，羟考酮对受体作用更强，更适用于内脏痛和神经病理性疼痛的治疗。疼痛性质与药物选择疼痛强度的评估 数字
27、分级法（数字分级法（NRS）简易疼痛分级法（简易疼痛分级法（VRS）疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker 脸谱法脸谱法 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度中度中度重度重度数字分级法（NRS）面部表情疼痛评分量表面部表情疼痛评分量表适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者主诉疼痛程度分级法（VRS）睡眠疼痛的标志无无轻轻可忍受的疼痛，能正常生活，可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰睡眠不受干扰中中持续的疼痛，持续的疼痛，睡
28、眠受干扰睡眠受干扰，要求使用镇痛药，要求使用镇痛药重重持续的剧烈疼痛，持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰睡眠严重受到干扰，必须使用，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位疼痛评估尺二、科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗二、科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗（7373分）分）2.2.疼痛评估（疼痛评估（5 5项项 16 16分）分）(1)(1)建立癌痛动态评估机制，患者入建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在院后，医护人员在8 8小时内完成小时内完成对患者的全面疼痛评估对患者的全面疼痛评估随机抽查运行随机抽查运行或或20122012年年1 1月后
29、月后终末病历终末病历1010份份 4 4分分(10(10份合格份合格4 4分分 9 9份合格份合格3 3分分 8 8份合格份合格2 2分分 7 7份合格份合格1 1分分6 6份以下份以下0 0分分)标 准 评价方法 分 值70 疼痛的动态评估 是剂量调整的根本全面的动态评估疼痛评分疼痛评分710(疼痛急症疼痛急症)疼痛评分疼痛评分46 识别和治疗副作用识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教f 识别和治疗副作用识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类
30、镇痛药d 提供社会心理支持提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教f 如果患者未使用镇痛药，可考虑使用如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚g 或或 识别和治疗副作用识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教f 见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效在在全面再全面再评估以满足患者对评估以满足患者对舒适度和功能需求舒适度和功能需求的期望目标的期望目标在在全全面再评估以满足患面再评估
31、以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标在在全全面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标见未控见未控疼痛的疼痛的后续后续治疗治疗见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效治疗中评估制定好一个方案后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。患者疼痛评分患者疼痛评分3 3分分2424小时疼痛频率小时疼痛频率3 3次次2424小时内需要解救小时内需要解救药物药物3 3次次尽可能在尽可能在2424小时之内小时之内 控制疼痛控制疼痛目目 标标1
32、234遵循遵循WHOWHO三阶梯止痛指南，三阶梯止痛指南，NCCNNCCN癌痛治疗指南中国版癌痛治疗指南中国版治疗后随访NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology,version 1.2011 NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology,version 1.2011 用多种方案治疗周期结束后，必须有一个追踪性用多种方案治疗周期结束后，必须有一个追踪性的疼痛评估方案，有必要的话应当鼓励病人进一步的疼痛评估方案，有必要的话应当鼓励病
33、人进一步的咨询求诊，这使病人感到安慰。为此应当建立直的咨询求诊，这使病人感到安慰。为此应当建立直接与病人联系的交流途径。接与病人联系的交流途径。对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的评估、滴定、再评估该如何才能做好滴定呢？阿片类药物的滴定是成功控制癌痛的关键何时进行阿片药物剂量滴定1、持续使用即释药物解救。如用药中需要打吗啡针、持续使用即释药物解救。如用药中需要打吗啡针2、药物达峰时仍无法缓解疼痛。如服用奥施康定、药物达峰时仍无法缓解疼痛。如服用奥施康定3小时后依然疼痛小时后依然疼痛3、用药结束时无法缓解疼痛。如服用奥施康定只能维持、用药结束时无法缓解疼痛
34、。如服用奥施康定只能维持8-10个小时个小时出现以上出现以上3种情况需要增加剂量而不是换药！种情况需要增加剂量而不是换药！未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物阿片类药物耐受患者的疼痛处理符合中国特点的滴定方法利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定的理论依据是：奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡，符合国际指南规定的515mg起始剂量要求 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速
35、滴定的完成 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及2010成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，对疼痛程度相对稳定的患者，可考可考虑使用阿片类药物控释剂作虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴用短效阿片类药物，用于滴定剂量定剂量。If more than four breakthrough doses per day are nece
36、ssary,the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.2011 ESMO指南提出：如果每天处理爆发痛超过如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。如何使用奥施康定为背景进行剂量滴定？奥施康定剂量滴定的方法（第一步）疼痛评分4（见疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康
37、定，总量的10-20%解除爆发痛口服奥施康定10mg*1（镇痛作用60分钟达峰）给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分评分46疼痛评分降至13增加50%100%的速释吗啡重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定的方法（第二步）疼痛评分控制至13您所负责的患者使用奥施康定的单次最大剂量？奥施康定处方目录：吗啡类物质应用简史阿片罂粟提取物，公元前4000年即被人们所认识 16世纪用于痢疾的治疗直至18世纪，阿片的用途主要用于享受，部分用于医疗 1803年从阿片中分离出吗啡 至今
38、，受国际公约管制的麻醉类药物已达100多种 既是良药，也可成为毒品吗啡首次从罂粟中提纯1805年，德国药剂师Sertrner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名距今已有200200余年Friedrich Wilhelm Sertrner(1783-1841)五代吗啡的发展史第第1 1代代(1805(1805年年):):吗啡单体吗啡单体,极不稳定极不稳定第第2 2代代(1874(1874年年):):醋酸吗啡醋酸吗啡,稳定性差稳定性差第第3 3代代(1914(1914年年):):酒石酸吗啡酒石酸吗啡,稳定性较差稳定性较差第第4 4代代(1934(1934年年):):盐酸吗啡盐酸吗啡,稳定
39、性提高稳定性提高,但仍不够理想但仍不够理想.盐酸吗啡缓释片盐酸吗啡缓释片,因阿因阿片受体与盐酸吗啡结合力欠佳片受体与盐酸吗啡结合力欠佳,疗效较低。疗效较低。第第5代代(1941年年):硫酸吗啡硫酸吗啡,稳定性最高稳定性最高,代表药物硫酸吗啡缓释代表药物硫酸吗啡缓释片片,阿片受体与硫酸吗啡高亲和力结合阿片受体与硫酸吗啡高亲和力结合,导致效果增强导致效果增强.对顽固对顽固性恶心、呕吐，吞咽困难或意识减退等不能性恶心、呕吐，吞咽困难或意识减退等不能 硫酸吗啡缓释片的药代特点服药后小时起效,2-3小时达峰血浆消除半衰期为小时24小时达到稳态血药浓度时间一次给药作用可持续12小时口服生物利用度：3817
40、%缓控释制剂与常规制剂的体内行为控释制剂控释制剂 CRCR治疗窗缓释药物的优点可使用药规律化，减少给药次数，简化疼痛治疗方法，方便患者用药血药浓度稳定，减少因血药波动使患者感到镇痛效果不佳的问题稳定的血药浓度可以推迟耐药的出现可提高患者用药的顺应性，增加睡眠时间，减少疼痛对日常生活的影响 CONTIN缓释技术的原理全称“全分散渗透溶解型”缓释技术 亲水性天然高分子载体 疏水性物质调节 全分散溶解 控制渗透溶解药物释放由萌蒂国际集团的联合公司英国NAPP公司提供 Thirlwell et al,1989服药后时间CONTIN缓释技术保证血药浓度相对平稳“剂量个体化”也是成功控制癌痛的关键剂量个体
41、化 WHO癌症三阶梯止痛原则之一按阶梯给药口服给药按时给药剂量个体化剂量个体化注意具体细节为什么要进行剂量个体化有效控制癌痛有效控制癌痛 剂量要因人而异剂量要因人而异药代动力学差异药代动力学差异药效学差异药效学差异药物因素：药物相互作用药物因素：药物相互作用机体因素：年龄、疾病状态、遗传因素、机体因素：年龄、疾病状态、遗传因素、心理因素、耐受性心理因素、耐受性药物反应的个体差异药物反应的个体差异剂量个体化带来的临床益处提高疼痛缓解率药物相关不良反应低提高患者生活质量提高耐受性硫酸吗啡缓释片美施康定 实施剂量个体化 疼痛控制明显改善上海上海2222家医院对家医院对146146例中重度癌痛患者口服
42、缓释吗啡的一项长期随访研究显示：例中重度癌痛患者口服缓释吗啡的一项长期随访研究显示：硫酸缓释吗啡（硫酸缓释吗啡（美施康定美施康定）充分实施剂量个体化，其疼痛缓解率可高达）充分实施剂量个体化，其疼痛缓解率可高达98.6%98.6%。Ref:许德凤，中国肿瘤临床，1999；26（8）：624-626n上海2222家医院对146146例中重度癌痛患者进行口服硫酸吗啡缓释片（美施康定）充分剂量滴定长期随访研究显示：其不良反应的发生情况较低。硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片 美施康定美施康定 实施剂量个体化实施剂量个体化 不良反应发生率低不良反应发生率低Ref:许德凤，中国肿瘤临床，1999；26（8）：6
43、24-626不良反应发生率不良反应发生率一项多中心、开放、连续交叉性研究显示：7070例中重度癌痛患者使用硫酸吗啡缓释片（美施康定）个体化剂量滴定，长期随访研究显示患者的生活质量可得到明显的提高。（）硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片美施康定美施康定实施剂量个体化实施剂量个体化 可提高患者生活质量提高患者生活质量Ref:Lazarus H,et al.Hospice J.1990;6:1-15美施康定完全符合WHO癌症三阶梯止痛原则 WHOWHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则口服给药口服给药按阶梯给药按阶梯给药按时给药按时给药剂量个体化剂量个体化注意具体细节注意具体细节 美施康定美施康定 口服
44、给药，便于长期用药口服给药，便于长期用药 第三阶梯首选用药第三阶梯首选用药 Q12hQ12h按时给药，患者依从性按时给药，患者依从性高高 不同剂量规格，易于剂量滴定不同剂量规格，易于剂量滴定 规范使用，减少不良反应规范使用，减少不良反应癌痛规范化治疗注意事项1注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等2非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛3两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用4复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等5两个长效阿片类药物不宜联合使用6芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者7阿片类药物应尽早和足量使用8阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理无痛睡眠无痛睡眠无痛休息无痛休息无痛
45、活动无痛活动WHO三阶梯止痛原则的现代观点World Health Organization:Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability.Geneva,Switzerland 1996WHO 3-step ladderWHO 3-step ladder123无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛 非阿片 辅助用药阿片类药物治疗轻中度疼痛 非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药疼痛持续或疼痛增加口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节疼痛持续或疼痛增加1986年：WHO发布第一版关于缓解癌痛的方法2013年：WHO发布缓解癌痛方法27周年在过去
46、的20年里，WHO关于缓解癌痛的方法，即众所周知的“三阶梯止痛原则”也存在争议，该方法简单清晰受到了表扬，同时其不足之处也受到了批评WHOWHO癌痛三阶梯指导原则的历史癌痛三阶梯指导原则的历史WHO三阶梯止痛原则还有效吗？该对WHO三阶梯止痛原则进行修改了？设立二阶梯是否必要？是否应直接从第一阶梯的NSAIDs治疗进入强效阿片类药物的治疗？Eisenberg E.et al.Pain Clinical Updates Vol XIII No 5,2005参考文献解析参考文献解析非甾体类抗炎药物的有效性和安全性荟萃分析？WHO癌痛治疗原则的验证性研究？直接从第一阶梯的NSAIDs治疗进入强效阿片
47、类药物的治疗的可行性？关键内容：关键内容：弱阿片类药物和NSAIDs药物在镇痛有效性方面没有显著性差异。NSAIDs药物的副作用显著低于弱阿片类药物。Elan E,Catherine S,Daniel B,et al.Journalo f Clinical Oncology,Vol 12,No 12(December),1994:pp 2756-2765研究目的和设计研究目的和设计研究目的：通过荟萃分析，评价非甾体类抗炎药物对癌痛镇痛治疗的有效性和安全性研究设计：25个研究，荟萃分析研究人群：1545名患者，81%患者是中度到重度疼痛Elan E,Catherine S,Daniel B,et
48、 al.Journalo f Clinical Oncology,Vol 12,No 12(December),1994:pp 2756-2765NSAIDs与弱阿片药物镇痛效果相似与弱阿片药物镇痛效果相似镇痛有效率镇痛有效率PPIDTOPARNSAIDs与弱阿片类药物在镇痛有效率方面没有显著性差异NSAIDs类药物与弱阿片类药物镇痛有效率相似49%54%45%44%Elan E,Catherine S,Daniel B,et al.Journalo f Clinical Oncology,Vol 12,No 12(December),1994:pp 2756-2765The authors
49、conclued”These findings raise the question whether the WHO second analgesic step is an optimal treatment protocol or whether it should be modified so as to proceed directly from NSAIDs to strong opioids in the face of unrelieved pain”关键内容：关键内容：292名患者采用完整的WHO三阶梯治疗。弱阿片类药物平均用药时间28天。采用完整WHO三阶梯治疗患者92%由于镇
50、痛效果不佳转换为强阿片类药物。Vlttorlo v,Marcello t,Augusto C,et al.J Cancer.February 5,1987 Vol.59.研究目的和设计研究目的和设计研究目的：了解WHO三阶梯治疗药物的效果、使用时间及安全性研究设计：2年时间米兰癌症治疗中心采用三阶梯治疗的患者，回顾研究研究人群：1229名患者，去除采用神经损毁术的358名患者11.1%（97）患者只采用了一阶梯药物，24.1%（210）只采用了二阶梯药物，26.5%（231）只采用了三阶梯药物，33.6%（292）按照整个三阶梯治疗Vlttorlo v,Marcello t,Augusto C
