1、癌痛评估早期应用阿片药物治疗实践方勇近：剧作家：沈龙云汪道涵黄菊沈殿霞陈敏章钢丝男如何处理癌性疼痛和爆发痛？如何规范使用镇痛药物及药物发放流程？急性癌痛处理流程？心术片段“创建癌痛规范化治疗示范病房”管理流程邵逸夫医院门诊癌痛管理规范流程住院病人癌痛管理流程对患者与家属进行宣教f为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天。研究人群：1229名患者，去除采用神经损毁术的358名患者11.阿片类药物耐受患者的疼痛处理出现以上3种情况需要增加剂量而不是换药！Eisenberg E.-第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者用多种方案治疗周期结束后，必须有一个追踪性的疼痛评估方案，有必要的话应当鼓
2、励病人进一步的咨询求诊，这使病人感到安慰。现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯对患者与家属进行宣教f研究人群：1229名患者，去除采用神经损毁术的358名患者11.能口服的患者尽量选择口服多样的病因，复杂的病理机制现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯加用缓泻剂杜秘克软化大便。研究设计：8中心，开放，前瞻性研究口服是癌痛治疗的首选给药途径61分，显著优于WHO阶段法治疗组的1.缓控释制剂与常规制剂的体内行为邵逸夫医院阿片类药物治疗知情同意书疼痛必须常规评估疼痛必须常规评估疼痛必须量化评估疼痛必须量化评估疼痛必须全面评估疼痛必须全面评估疼痛必须动态评估疼痛必须动态评估必须提供社会心理支持必须提供社
3、会心理支持必须提供患者教育材料必须提供患者教育材料癌痛规范化评估是前提可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰(3)根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物增加50%100%的疼痛强度评分Wong-Baker 脸谱法结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.转换奥施康定：20mg 口服 Q12h（见疼痛强度评分PAIN-A）或Date on file皮下注射吗啡的初始剂量羟考酮缓释片60mg po q12h；用药前超过90%患者疼痛控制不佳。符合中国特点的滴定方法指南关于癌症患者选择芬太尼透皮贴剂的常见
4、指征能口服的患者尽量选择口服61分，显著优于WHO阶段法治疗组的1.2010;14:113-121.符合中国特点的滴定方法查阅难治性，3分仅为2阶梯阿片类药物：某些国家用于替代可待因有效控制癌痛 剂量要因人而异-许多研究者建议取消WHO第二阶梯镇痛运行病例，查阅知情同意书病程记录相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样口服吗啡日剂量60mg/日，或口服羟考酮：30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间直接从第一阶梯的NSAIDs治疗进入强效阿片类药物的治疗的可行性？第2代(1874年):醋酸吗啡,稳定性差7%的患
5、者在3天内疼痛得到满意控制对上海市76家医院医生的调查显示：只能用于阿片耐受患者(二线)主诉：胸背部酸痛伴颈部肿块进行性增大二月影响因素较多，不易掌控，为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天。研究人群：1229名患者，去除采用神经损毁术的358名患者11.Hospice J.如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g炎药和复方制剂，注重个体化治疗及不良反2012-3患者无明显诱因下出现左中上腹持续性胀痛，严重时NRS评分2-3分，不剧可忍，伴腰背部酸痛，以左侧卧位时为明显，对夜间睡眠及日常生活无明显影响。评估、滴定、再评估评估、滴定、再评估对于癌性疼痛，评估及
6、滴定的过程不是一次性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的疼痛滴定评估记录单疼痛评估量表临床医生开具麻醉处方医嘱打印药品发放条形码护士扫描药物条形码护士扫描条形码，执行医嘱打印麻醉处方药师审核麻醉处方医嘱阿片类药物发放流程阿片类药物发放流程针 剂口 服艾隆 智能存取系统包药机静脉药物配置中心保险柜有效控制癌痛 剂量要因人而异为什么要进行剂量个体化(3)根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给吸烟史 30支/天30余年采用完整WHO三阶梯治疗患者92%由于镇痛效果不佳转换为强阿片类药物。用药4周后超过90%患者疼痛控制良好。直至18世纪，阿片的用途主要用于享受，部分用于医疗(1)落实患者知情同意制度，向
7、患者及家属292名患者采用完整的WHO三阶梯治疗。多样的病因，复杂的病理机制剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录证实了羟考酮缓释片用于不同类型的中至重度慢性疼痛的疗效和安全性转换成芬太尼透皮贴剂 8.如服用奥施康定3小时后依然疼痛World Health Organization:Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability.塞来昔布 200MG 口服 QD2010;14:113-121.未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物NSAIDs与弱阿片药物镇痛效果相似羟考酮缓释片剂量（mg/天）早期姑息联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生
8、存期长达11.加用缓泻剂杜秘克软化大便。对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物阿片类药物耐受患者的疼痛处理皮下吗啡注射控制重度疼痛以前没有接受过吗啡以前接受过吗啡治疗剂量25mg皮下注射吗啡根据前面24h使用吗啡总量转换并进行剂量调整使用后30mins后评估疗效和副作用疼痛评分不变或仍有升高疼痛评分降低到46分疼痛评分降低到0-3分提高剂量50100%再次注射再次接受同样的剂量23H后评估，4-6h后再根据疼痛情况皮下注射吗啡使用后30mins后评估疗效和副作用皮下吗啡注射控制癌痛流程注：若出现严重并发症III
9、度至IV度以上，如呼吸抑制、恶心及呕吐、便秘、尿潴溜等症状，可首先停药1到2次，再将剂量减少50%至70%。皮下注射吗啡的初始剂量p对于年龄50岁的患者，由于肾功能降低需要相应地降低阿片类药物剂量，速效吗啡25mg/4小时的剂量给予。p在控制神经病理性疼痛时，要求较高剂量并常合并辅助用药。科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗（73分）3.疼痛规范化治疗（43分）(2)根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物首选口服药物抽查运行病历10份，查用药与评估是否一致，未口服的患者详细说明5分(10份合格5分8份合格4分6份合格3分6份以下合格0分)(3)根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，及时有效镇痛,治
10、疗有效率75%(4)根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时给药抽查运行病历10份，处方10份查住院，门诊处方各10张标 准(1)落实患者知情同意制度，向患者及家属 告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意 事项等评价方法现场抽查3名患者或家属，或查3份运行病例，查阅知情同意书病程记录分值3分(有3分无0分)6分（75%为5分75%为0分）6分每份不合格医嘱 处方扣1分59科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗（73分）3.疼痛规范化治疗（43分）(5)根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，炎药和复方制剂，注重个体化治疗及不良反应的处理。10份 5分 查医嘱或 (10份合格5分合理用药，不超过日限制 剂量
11、使用非甾体 抗 病程记录 8份合格为4分(6)建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照 随机抽查规范癌痛患者规范化诊疗率80%医嘱或病程 记录10份 6份合格3分6份以下合格0分)5分(8份以上合格5分7份合格4分6份合格3分6份以下合格0分）(7)建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录查阅难治性，3分大剂量或控制 (符合3分不良的患者的 不符合0分)会诊记录标 准评价方法分值60科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗大剂量吗啡治疗与多学科治疗超大剂量吗啡（600mg/日）治疗的患者；大剂量吗啡（300mg/日）治疗的患者病例一：
12、性别 男年龄 65岁主诉：胸背部酸痛伴颈部肿块进行性增大二月既往史：四肢多发性神经纤维瘤术后3年；吸烟史 30支/天30余年NSCLC 疾病史我院检查，胸腹部CT增强扫描示“双侧颈部多发淋巴结肿大，纵膈多发肿大淋巴结，右上肺肿块”。NSCLC 疾病史诊断：病理诊断：CT引导下右肺肿块穿刺活检，病理示“低分化腺癌”。临床诊断：右肺腺癌伴右肺门、纵膈及颈部淋巴结转移。疼痛评分：6-8分，影响睡眠，合并爆发痛6-8次/天;疼痛部位：胸背部疼痛，伴四肢神经纤维瘤引起的神经疼痛疼痛性质：肿瘤压迫引起的疼痛，伴神经纤维瘤引起的神经疼痛入院后的疼痛评估：u镇痛药物治疗：皮下吗啡滴定：2mg 初始剂量皮下注射
13、,30 min后评估5分；再给予50%剂量1mg;4h后疼痛评分3分，剂量调整为3mg；30min以及 4h后再次评估，疼痛评分3分。3mg剂量维持Q4h共6次；24h后疼痛评分：3分u24小时盐酸吗啡针使用总量：3mg 6=18mg转换成口服吗啡总量：18mg3=54mg转换奥施康定：15mg 口服 Q12hu伴随用药：对乙酰氨基酚片 650mg 口服 Q8h；聚乙二醇散 1包 口服 QDBIDu48小时后疼痛评分：2分。病例二：傅*，M，72岁主诉：胃癌术后1年余，左中上腹痛6月，加重3天病史：患者于2011-6-9全麻下行“根治性全胃切除+脾脏切除+食管-空肠Roux-en-Y吻合术”，
14、病理示腺癌。术后自2011-7-10至2011-9-22行4疗程化疗；2012-3患者无明显诱因下出现左中上腹持续性胀痛，严重时NRS评分2-3分，不剧可忍，伴腰背部酸痛，以左侧卧位时为明显，对夜间睡眠及日常生活无明显影响。自2012-4-7至2012811行化疗，化疗期间患者以奥施康定20mg Q12H控制疼痛，NRS 23分。自2012年8月底行口服替吉奥治疗。u 患者近三天“羟考酮缓释片60mg po q12h及塞来昔布胶囊200mg po qd”镇痛，疼痛控制不良，NRS评分67分。进食时感腹胀、恶心，进食后加重。u加用缓泻剂杜秘克软化大便。u三天未解大便。腹部CT示：胃癌术后，肝脏及
15、腹膜后淋巴结多发转移，伴肝内多发转移病灶，后腹膜及上腹部肠系膜间隙内淋巴结弥漫性增多、增大。疼痛特点：u疼痛性质：内脏痛、躯体性疼痛、神经病理性疼痛；u疼痛特点：酸痛，刺痛，胀痛；NRS 7分u患者肠道不畅，三天未解大便u既往镇痛药物及伴随药物：羟考酮缓释片60mg po q12h；塞来昔布胶囊200mg po qd杜秘克 15ML 口服 QDBIDN Engl J Med 2010;363:733-42.疼痛评估（5项 16分）吸烟史 30支/天30余年可使用药规律化，减少给药次数，简化疼痛治疗方法，方便患者用药在过去的20年里，WHO关于缓解癌痛的方法，即众所周知的“三阶梯止痛原则”也存在
16、争议，该方法简单清晰受到了表扬，同时其不足之处也受到了批评持续性疼痛可以导致心理紊乱-加重疼痛-增加难治性疼痛的风险与芬太尼、吗啡相比，羟考酮对受体作用更强，更适用于内脏痛和神经病理性疼痛的治疗。CONTIN缓释技术保证血药浓度相对平稳聚乙二醇散 1包 口服 QDBID口服是癌痛治疗的首选给药途径疼痛评分降低到46分或2012年1月后终末病历10份6%（292）按照整个三阶梯治疗Temel,et al.(1)建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估只能用于阿片耐受患者(二线)总量的10-20%解除爆发痛快速进行短效阿片类药物剂量滴定b镇痛药物转换：u既往24
17、H 镇痛药物：50mg皮下吗啡滴定u转换成芬太尼透皮贴剂 8.4MG+2.1MG 外贴 Q3D24 H小时后查房u患者出现爆发痛2次，分别给予盐酸吗啡针15MG 皮下注射 解救。u腰背酸痛，NRS 45分；考虑为“腰大肌综合症”。u加用辅助用药：卡马西平 0.1G 口服 TID地塞米松 2.25MG 口服 QD塞来昔布 200MG 口服 QD杜秘克 15ML 口服 QD24 H小时后查房u腰背酸痛，NRS 2-3分。目录：肿瘤患者感受到的疼痛和不适包括肿瘤导致的疼痛（7580）、治疗导致的疼痛（1015）、与肿瘤无关的疼痛（510）具有急性和慢性疼痛的所有特征癌痛的现状全世界每年新发癌症患者1
18、000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛Date on file癌痛的特点是慢痛、是疾病多样的病因，复杂的病理机制疼痛程度最剧烈预示结局不良，随着肿瘤的进展疼痛加重爆发痛是治疗欠佳的原因之一持续性疼痛可以导致心理紊乱-加重疼痛-增加难治性疼痛的风险治疗困难目录：癌痛的特点与现状早期姑息治疗以及药物的合理选择疼痛评估与剂量滴定吗啡的特点以及在剂量个体化为什么要进行剂量个体化吸烟史 30支/天30余年早期姑
19、息联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6%，高于总体人群的有效率（90.N Engl J Med 2010;363:733-42.会加速芬太尼贴剂的释放可使用药规律化，减少给药次数，简化疼痛治疗方法，方便患者用药稳定的血药浓度可以推迟耐药的出现不能口服者可作为首选(一线)多样的病因，复杂的病理机制European review for medical and pharmacological sciences.2011 ESMO指南提出：刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛。Ref:Lazarus H,et al.低剂量(eg，20mg/d)单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为2阶梯阿片
20、类药物首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.2010;14:113-121.记录10份早期控制癌痛及相关症状，显著延长患者生存期早期姑息联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达早期姑息联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.611.6个月个月新英格兰杂志新英格兰杂志Temel JS,et al.N Engl J Med.2010;363(8):733-4251例转移性非小细胞肺癌患者，随机分为早期姑息联合标准抗肿瘤治疗组和单独标准抗肿瘤治疗组。其中早期姑息联合标准抗肿瘤治疗组患者中位生存期较单独标准抗肿瘤治疗组延长2.7个月。早期应用阿片药物控制癌痛，VAS评分下降更显
21、著Marinangeli F,et al.J Pain Symptom Manage.2004;27(5):409-16100例晚期癌症(轻中度癌痛)患者，随机分为WHO阶段法治疗组和强效阿片类药物治疗组。强阿片治疗组平平均均VASVAS评分降低评分降低2.612.61分，显著分，显著优于WHO阶段法治疗组的1.92分。早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳早期控制疼痛可改善癌症患者的生活质量接受早期姑息性治疗的患者生活质量更好(平均FACT-L评分为98 vs.91.5，P=0.03)Jennifer S.Temel,et al.N Engl J
22、 Med 2010;363:733-42.早期控制疼痛能够改善癌症患者的心境12周时，接受早期姑息性治疗的患者出现抑郁症状的比例更低抑郁患者比例焦虑患者比例重度抑郁症患者比例P=0.01P=0.66P=0.04Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势 早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议 很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳1 NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少1、Ventafridda V et a
23、l.Cancer 1987;59:850-6科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗发热、用热灯或电热毯加热，24小时口服吗啡使用总量：30mg将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物对乙酰氨基酚片 650mg 口服 Q8h；剂量25mg皮下注射吗啡只有瞌睡和便秘三阶梯药物与一、二阶梯药物有显著性差异。弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势证实了绝大多数患者会因为镇痛效果不佳而转换为强阿片类药物对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。2012;13:e58-68.可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸；非甾体类抗炎药不
24、宜长期用于慢性癌痛口服吗啡日剂量60mg/日，或口服羟考酮：30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间早期姑息联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.进食时感腹胀、恶心，进食后加重。如何处理癌性疼痛和爆发痛？临床癌症疼痛治疗学(1)落实患者知情同意制度，向患者及家属外周或中枢神经系统遭受伤害引起；符合中国特点的滴定方法药物间在疗效上的明确差异弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势 研究显示多数患者从早期使用强阿片类药物中获益1、Ventafridda V et al.Cancer 1987;59:850-6Lancet Oncol.2012;13:e58-68.特点和建议可待因
25、仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量360mg曲马多仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量400mg氢可酮仅为2阶梯阿片类药物：某些国家用于替代可待因羟考酮低剂量(eg，20mg/d)单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为2阶梯阿片类药物吗啡低剂量(e g，30mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物氢吗啡酮低剂量(e g，4mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物*最初定义为弱阿片类药物WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者目前的欧洲共识奥施康定的定位：是中至重度慢性疼痛的一线首选用药口服是癌痛治疗的首选给药途径口服是癌痛治疗的首选
26、给药途径能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服WHOWHO、EAPCEAPC、NCCNNCCN指南推荐指南推荐 卫生部卫生部2011版版癌痛诊疗规范癌痛诊疗规范为什么要推荐口服首选？口服简单、经济、方便药物吸收规律，医生易于掌控疗效切确，安全性高，值得信赖易于调整剂量患者最易接受，长期应用依从性高，独立性高 结果显示：奥施康定 有效缓解各种性质癌痛对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）88.191.193.678.190.496.6020406080100120内脏痛骨转移痛神经痛皮肤粘膜痛混合痛其他疼痛有效率(%)*
27、混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛 奥施康定 有效缓解各种性质癌痛2006年年1824例奥施康定例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究治疗中至重度癌痛大型临床研究Ref：2006年奥施康定上市后临床研究仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；疼痛评分不变或仍有升高2010;14:113-121.J Pain Symptom Manage.-第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者运行病例，查阅知情同意书病程记录有效控制癌痛 剂量要因人而异Thirlwell et al,198961分，显著优于WHO阶段法治疗组的1.对乙酰氨基酚片 65
28、0mg 口服 Q8h；刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛。第1代(1805年):吗啡单体,极不稳定研究人群：1229名患者，去除采用神经损毁术的358名患者11.开始针对肠道症状进行处理c心理因素、耐受性在2448小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标平均羟考酮缓释片剂量（mg/天）聚乙二醇散 1包 口服 QDBID早期姑息联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.开始针对肠道症状进行处理c61分，显著优于WHO阶段法治疗组的1.2006年中国一项入选1824例中至重度癌痛患者的大型临床研究应用奥施康定治疗，91.7%的患者在3天内疼痛得到满意控制于世英.肿瘤时讯.20
29、08年2月.P341.3%的患者第1天即可达到剂量滴定稳态79.1%的患者2天以内达到剂量滴定稳态91.7%的患者在3天内达到剂量滴定稳态，符合3-3标准 奥施康定强效镇痛，是中重度癌痛的首选用药Barbara Silvestri,et al.Clin Drug Invest 2008;28(7):399-407.中重度癌痛患者服用奥施康定，随着治疗时间的延长，NRS评分逐渐降低,3周后NRS平均值降低了70.8%P值：NRS评分值与前一天比较降低70.8%天P=0.00001P=0.012P=0.0026P=0.011P=0.097.2202468基线13714213.762.812.362
30、.114.51NRS平均值意大利15个地区进行的一项前瞻性、开放、多中心研究：n=390例中重度癌痛患者 贴剂(芬太尼/芬太克)不宜首选影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放 不作为首选 只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效 不易调整剂量芬太尼贴剂的欠缺 易脱落，出汗、洗浴需小心 皮肤过敏红、肿、痒 需要标记时间芬太尼贴剂只能用于阿片类药物耐受的情况，对不能口服者应作为首选口服吗啡日剂量60mg/日，或口服羟考酮：30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或
31、更长时间FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control.Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects
32、 that can happen from using too much(overdosing)fentanyl.1.芬太尼透皮贴剂英文说明书 2.Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM芬太尼贴剂的定位NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少口服是癌痛治疗的首选给药途径自2012年8月底行口服替吉奥治疗。疼痛部位：腰背部、骨盆疼痛；或2012年1月后终末病历10份100例晚期癌症(轻中度癌痛)患者，随机分为WHO阶段法治疗组和强效阿片类药物治疗组。只有瞌睡和便秘三阶梯药物与一、二阶梯药物有显著性差异。疼
33、痛规范化治疗（43分）1、Ventafridda V et al.24小时口服吗啡使用总量：30mgVlttorlo v,Marcello t,Augusto C,et al.以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者加用缓泻剂杜秘克软化大便。1990;6:1-15用药4周后超过90%患者疼痛控制良好。疼痛性质：内脏痛、躯体性疼痛、神经病理性疼痛；病理诊断：CT引导下右肺肿块穿刺活检，病理示“低分化腺癌”。European review for medical and pharmacological sciences.24小时口服吗啡使用总量：30mg（镇痛作用60分钟达峰）既往史：身体健康，
34、否有吸烟史、化学吸入史、进行短效阿片类药物剂量滴定b指南关于癌症患者选择芬太尼透皮贴剂的常见指征 1、吞咽困难 2、放射性口腔黏膜炎 3、肠梗阻无法口服 4、便秘 5、恶心、呕吐无法耐受口服阿片药物 6、肝肾功能不全口服阿片药物禁忌目录：u评估不足，不能早期镇痛！评估不足，不能早期镇痛！u剂量不足！剂量不足！癌症疼痛治疗原理与实践Winston C.V.Parris临床癌症疼痛治疗学癌痛控制不理想的两大问题：对上海市对上海市7676家医院医生的调查显示：家医院医生的调查显示：Lancet Oncol.奥施康定剂量滴定的方法（第二步）L Tessaro,E Bandieri,G Costa,et
35、 al.硫酸吗啡缓释片美施康定实施剂量个体化 可提高患者生活质量硫酸吗啡缓释片的药代特点5%（231）只采用了三阶梯药物，33.J Pain Symptom Manage.如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。L Tessaro,E Bandieri,G Costa,et al.既往镇痛药物及伴随药物：以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者与芬太尼、吗啡相比，羟考酮对受体作用更强，更适用于内脏痛和神经病理性疼痛的治疗。推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。7%的患者在3天内疼痛得到满意控制仅为2阶梯阿片类药物
36、：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量400mg口服给药，便于长期用药您所负责的患者使用奥施康定的单次最大剂量？研究设计：8中心，开放，前瞻性研究癌症疼痛治疗原理与实践Winston C.口服吗啡日剂量60mg/日，或口服羟考酮：30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间疼痛疼痛必须常规必须常规评估评估疼痛疼痛必须量化必须量化评估评估疼痛疼痛必须全面必须全面评估评估疼痛疼痛必须动态必须动态评估评估必须提供社会心理支持必须提供社会心理支持必须提供患者教育材料必须提供患者教育材料癌痛规范化评估是前提 科学全面评估疼痛是规范化治疗的前提疼痛程度疼痛部位评估时间既往史：四肢多发
37、性神经纤维瘤术后3年；和/或后续疼痛处理和治疗前8周用药情况，故而不是所有患者都采用三阶梯药物70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛可提高患者用药的顺应性，增加睡眠时间，减少疼痛对日常生活的影响-许多研究者建议取消WHO第二阶梯镇痛自2012-4-7至2012811行化疗，化疗期间患者以奥施康定20mg Q12H控制疼痛，NRS 23分。证实了绝大多数患者会因为镇痛效果不佳而转换为强阿片类药物全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上进食时感腹胀、恶心，进食后加重。疗效不佳，考虑静脉滴定如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。对
38、于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次疼痛强度评分Wong-Baker 脸谱法不能口服者可作为首选(一线)26（8）：624-6262010;363(8):733-42对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。疼痛评估的原则相信患者的主诉相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样说那样，而不是医生认为应该是怎样询集全面、详细的疼痛病史询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：
39、病人要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度疼痛评估的内容及方法
40、疼痛部位及范围疼痛部位及范围 疼痛性质疼痛性质 疼痛程度疼痛程度 疼痛发作的相关因素疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史疼痛治疗史疼痛的性质-内脏性疼痛内脏性疼痛 钝痛、绞痛、痉挛痛、刀割样痛，定位不准确-躯体性疼痛躯体性疼痛 刺痛、酸痛、搏动性痛和压痛，定位准确-神经病理性疼痛神经病理性疼痛 外周或中枢神经系统遭受伤害引起；常表现为 刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛。药药 物物受受 体体 类类 型型 吗啡吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼芬太尼+美沙酮美沙酮+-+派替定派替定+-Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone
41、)act at all receptors与芬太尼、吗啡相比，羟考酮对受体作用更强，更适用于内脏痛和神经病理性疼痛的治疗。疼痛性质与药物选择疼痛强度的评估数字分级法（数字分级法（NRS）简易疼痛分级法（简易疼痛分级法（VRS）疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker 脸谱法脸谱法 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度中度中度重度重度数字分级法（NRS）面部表情疼痛评分量表面部表情疼痛评分量表适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患
42、者主诉疼痛程度分级法（VRS）睡眠疼痛的标志无无轻轻可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰中中持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药重重持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位疼痛评估尺二、科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗二、科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗（7373分）分）2.2.疼痛评估（疼痛评估（5 5项项 16 16分）分）(1)(1)建立癌痛动态评估机制，患者入建立癌痛动态评估机制，患者
43、入院后，医护人员在院后，医护人员在8 8小时内完成小时内完成对患者的全面疼痛评估对患者的全面疼痛评估随机抽查运行随机抽查运行或或20122012年年1 1月后月后终末病历终末病历1010份份 4 4分分(10(10份合格份合格4 4分分 9 9份合格份合格3 3分分 8 8份合格份合格2 2分分 7 7份合格份合格1 1分分6 6份以下份以下0 0分分)标 准 评价方法 分 值69 疼痛的动态评估 是剂量调整的根本全面的动态评估疼痛评分疼痛评分710(疼痛急症疼痛急症)疼痛评分疼痛评分46l l 识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl
44、 提供社会心理支持提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl l 识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl 如果患者未使用镇痛药，可考虑使用如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚g 或或l 识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl 提供社会心理支持提供社会心理支持el 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教f 见短效阿片
45、类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效在在全面再全面再评估以满足患者对评估以满足患者对舒适度和功能需求舒适度和功能需求的期望目标的期望目标在在全全面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标在在全全面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标见未控见未控疼痛的疼痛的后续后续治疗治疗见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效治疗中评估制定好一个方案后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。患者疼痛
46、评分患者疼痛评分3 3分分2424小时疼痛频率小时疼痛频率3 3次次2424小时内需要解救小时内需要解救药物药物3 3次次尽可能在尽可能在2424小时之内小时之内 控制疼痛控制疼痛目目 标标1234遵循遵循WHOWHO三阶梯止痛指南，三阶梯止痛指南，NCCNNCCN癌痛治疗指南中国版癌痛治疗指南中国版治疗后随访NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology,version 1.2011 NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology,v
47、ersion 1.2011 u用多种方案治疗周期结束后，必须有一个追踪性用多种方案治疗周期结束后，必须有一个追踪性的疼痛评估方案，有必要的话应当鼓励病人进一步的疼痛评估方案，有必要的话应当鼓励病人进一步的咨询求诊，这使病人感到安慰。为此应当建立直的咨询求诊，这使病人感到安慰。为此应当建立直接与病人联系的交流途径。接与病人联系的交流途径。对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的评估、滴定、再评估该如何才能做好滴定呢？阿片类药物的滴定是成功控制癌痛的关键何时进行阿片药物剂量滴定1、持续使用即释药物解救。如用药中需要打吗啡针、持续使用即释药物解救。如用药中需要打吗
48、啡针2、药物达峰时仍无法缓解疼痛。如服用奥施康定、药物达峰时仍无法缓解疼痛。如服用奥施康定3小时后依然疼痛小时后依然疼痛3、用药结束时无法缓解疼痛。如服用奥施康定只能维持、用药结束时无法缓解疼痛。如服用奥施康定只能维持8-10个小时个小时出现以上出现以上3种情况需要增加剂量而不是换药！种情况需要增加剂量而不是换药！未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物阿片类药物耐受患者的疼痛处理符合中国特点的滴定方法利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定的理论依据是：奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，
49、实用，迅速 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的515mg起始剂量要求 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及2010成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，对疼痛程度相对稳定的患者，可考可考虑使用阿片类药物控释剂作虑使用阿片类药物控释剂作为背景
50、给药，在此基础上备为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴用短效阿片类药物，用于滴定剂量。定剂量。If more than four breakthrough doses per day are necessary,the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.2011 ESMO指南提出：如果每天处理爆发痛超过如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。如何使用奥施康定为背景进行剂量滴定？奥施康定剂量滴定的方法
