1、ICUICU：张伟维：张伟维CRRTCRRTC：Continuous 连连续续R：Renal 肾脏肾脏R：Replacement 替代替代T：Therapy 治疗治疗连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，是采用每天进行连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，是采用每天进行24h或接近或接近24h的一种连续血液净化疗法，替代受损肾脏功能的一种连续血液净化疗法，替代受损肾脏功能。持续性肾脏替代治疗（持续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）不仅可以有效清除体）不仅可以有效清
2、除体内存在的一些致病性介质，而且通过调节免疫细胞，内存在的一些致病性介质，而且通过调节免疫细胞，内皮细胞和上皮细胞功能，重建水电解质、酸碱和内皮细胞和上皮细胞功能，重建水电解质、酸碱和代谢平衡，有效的维护机体内环境平衡。代谢平衡，有效的维护机体内环境平衡。但要达到这个目的，抗凝剂的使用是连续性血液净但要达到这个目的，抗凝剂的使用是连续性血液净化的一个重要组成部分，也是影响疗效的一个重要化的一个重要组成部分，也是影响疗效的一个重要因素，只有进行合理的使用抗凝剂才能保障连续性因素，只有进行合理的使用抗凝剂才能保障连续性血液净化的顺利实施，提高治疗的效果。血液净化的顺利实施，提高治疗的效果。抗抗 凝
3、凝 目目 的的v尽量减轻滤器膜和血路对凝血系统的激活作用，长时尽量减轻滤器膜和血路对凝血系统的激活作用，长时间维持滤器和血路有效性。间维持滤器和血路有效性。v尽量减少全身出血的发生率，抗凝作用局限在体外循尽量减少全身出血的发生率，抗凝作用局限在体外循环环 理想抗凝剂特点理想抗凝剂特点v（1 1）小剂量）小剂量 ，维持体外循环有效时间长；，维持体外循环有效时间长；v（2 2）不影响或改善滤器膜的生物相容性；）不影响或改善滤器膜的生物相容性；v（3 3）抗血栓作用强而抗凝作用弱；）抗血栓作用强而抗凝作用弱；v（4 4）药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内；）药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内；v（5
4、 5）监测方法简单、方便、最适合床边进行；）监测方法简单、方便、最适合床边进行；v（6 6）过量时有拮抗剂；）过量时有拮抗剂；v（7 7）长期使用无严重副作用。）长期使用无严重副作用。CRRTCRRT前凝血状态的评估前凝血状态的评估 1.1.正确评估患者的凝血状态正确评估患者的凝血状态.因炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板因炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态。活化，处于高凝血状态。常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血或常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血或 风险。风险。2.2.评估患者临
5、床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险。评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险。3.CRRT3.CRRT前应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶前应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶活性、血浆部分活化凝血酶原时间、活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标。双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标。4.4.推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+21+2或凝血酶或凝血酶-抗凝血酶抗凝血酶复合物的检测。复合物的检测。合理选择抗凝药物和剂量合理选择抗凝药物和剂量 （1）原则
6、是个体化、动态调整。（2）采用前稀释、置换液剂量和血流量较大的患者可以适当减少抗凝剂用量。（3）采用后稀释、置换液剂量和血流量较小的患者应增加抗凝剂用量。抗凝药物的选择抗凝药物的选择v普通肝素抗凝普通肝素抗凝v低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝v枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝适用性患者适用性患者v临床上没有出血性疾病的发生临床上没有出血性疾病的发生和风险；和风险；v血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶活性活性50%50%以上；以上；v血小板数量、血浆部分活化凝血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、国际标准化比值、D-D-双聚体、双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高患
7、纤维蛋白原定量正常或升高患者者普通肝素抗凝法普通肝素抗凝法 方方 法法12500U加入预充液中加入预充液中 浸泡浸泡1 1小时小时前稀释前稀释:首剂量：首剂量：1520mg 维持量：维持量：510mg/h后稀释后稀释:首剂量：首剂量：2030mg 维持量：维持量：8 815mg/h 治疗结束前治疗结束前3060 min停药停药1mg=125U普通肝素抗凝法普通肝素抗凝法 肝素用量个体差异肝素用量个体差异出血部位：表面伤口、引流伤口、出血部位：表面伤口、引流伤口、易控制血肿易控制血肿推荐肝素为预防血栓栓塞性疾病和推荐肝素为预防血栓栓塞性疾病和急性肾衰竭高凝治疗急性肾衰竭高凝治疗存在潜在出血危险存
8、在潜在出血危险首剂量：首剂量：151525U/Kg25U/Kg（正常负荷量（正常负荷量的的1/21/2）维持量：维持量：8 812U/12U/（Kg hKg h）APTTAPTT（活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间）比比正常值延长正常值延长15S15S明显出血倾向：尤其是多发创伤、明显出血倾向：尤其是多发创伤、外科手术后外科手术后首剂量：首剂量：5 5存在存在15U/Kg 15U/Kg（正常负（正常负荷量的荷量的1/41/4）维持量：维持量：5 510U/10U/（Kg hKg h）APTTAPTT维持在正常值维持在正常值凝 血 功 能 明 显 异 常：凝 血 功 能 明 显 异 常：P
9、 L TP L T 5050109/L109/L，且，且APTTAPTT明显延长明显延长观察滤器凝血状态观察滤器凝血状态 级级:无凝血或数条纤维凝血无凝血或数条纤维凝血 级级:部分凝血或成束纤维凝血部分凝血或成束纤维凝血 级级:较严重凝血或半数以上纤维凝血较严重凝血或半数以上纤维凝血 级级:治疗中压力明显升高治疗中压力明显升高,需更换滤器需更换滤器 回顾性经验总结回顾性经验总结 级、级、级滤器级滤器 -肝素用量合适肝素用量合适 级、级、级滤器级滤器 -肝素用量不足肝素用量不足并并 发发 症症v出血：如脑出血、消化道出血等。出血：如脑出血、消化道出血等。v肝素诱导的血小板减少症（肝素诱导的血小板
10、减少症（HITHIT）：肝素治疗）：肝素治疗1 1周内周内 PLTPLT计数较治疗前减少计数较治疗前减少50%50%PLTPLT（血小板）（血小板）计数计数15015010109 9/L/L且较治疗前减少且较治疗前减少30%30%HITHIT抗体阳性抗体阳性v过敏反应过敏反应:发生率较低，表现为寻麻疹、皮疹、哮喘心前区紧迫感等。发生率较低，表现为寻麻疹、皮疹、哮喘心前区紧迫感等。适用性患者适用性患者v临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶活性在50%以上，血小板数量基本正常；v但血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝抗
11、凝方案抗凝方案 v 选择低分子肝素作为抗凝药物选择低分子肝素作为抗凝药物 60 6080IU/kg80IU/kg体重静脉注射，每体重静脉注射，每4 46 6小时追加首剂小时追加首剂量的量的1/31/31/21/2静脉注射静脉注射 随随CRRTCRRT时间的延长而减少追加剂量时间的延长而减少追加剂量 v不能及时监测，临床指导作用有限不能及时监测，临床指导作用有限 鱼精蛋白对抗部分有效鱼精蛋白对抗部分有效低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝适用性患者适用性患者临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原
12、时间和国际标准化比值明显延长的患者和国际标准化比值明显延长的患者v局部枸橼酸钠抗凝局部枸橼酸钠抗凝v选择阿加曲班作为抗凝药物选择阿加曲班作为抗凝药物枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸钠抗凝原理枸橼酸钠抗凝原理Ca枸橼酸根可螯合钙离子，影响凝血过程无钙置换液也可使透析器中钙离子浓度稀释，从而可能延长凝血时间连接病人v准备输液泵：泵入枸橼酸准备输液泵：泵入枸橼酸v将输液管路与血滤管路的动脉端相连接将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处最接近患者处(血泵前血泵前)v根据患者病情根据患者病情,设置血滤机的常规参数设置血滤机的常规参数连接病人v准备注射泵：泵入钙准备注射泵：泵入钙v将泵前
13、管路与血滤管路的静脉端相连接将泵前管路与血滤管路的静脉端相连接最接近患者处最接近患者处根据患者病情根据患者病情,设置血滤机的常规参数设置血滤机的常规参数枸橼酸枸橼酸A A液液滤滤 器器超滤液超滤液动脉端静脉端Calcium infusionCVVHCVVH枸橼酸抗凝方法枸橼酸抗凝方法实施和监测实施和监测44%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.250.35 mmol/L。4在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中）40ml/h，控制CRRT 管路动脉端（滤器前）游离钙离子浓度1.01.2mmol/L
14、。3%枸橼酸钠接管路动脉端 ACD-A初始泵速为血流速度（BFR）的2.0 2.5%泵速（ml/h）=（1.2 1.5）BFR（ml/min）10%葡萄糖酸钙接管路静脉端 泵速 8.8 11.0ml/h（ACD-A泵速的6.1%）置换液中不含钙滤器后管路中游离钙 0.200.40 mmol/L外周静脉或动脉游离钙 1.001.20 mmol/L枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本动脉标本外周静脉或动脉外周静脉或动脉游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L静脉标本静脉标本滤器后血滤管路滤器后血滤管路游离钙游
15、离钙0.20 0.40 mmol/L枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测抗凝监测v每次更换配套管路后1 2小时内应监测离子钙v若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内)必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)v若因病情需要停止血滤(如诊断,更换导管,手术,凝血或更换管路),应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及葡萄糖酸钙泵速枸橼酸抗凝的监测枸橼酸抗凝的监测抗凝效果监测 -凝血时间 全血凝血时间（WBCT）全血活化凝血时间（WBACT）：动脉端90-120s，静脉端延长一倍以上 -离子钙水平 静脉端离子钙0.25-0.35mmol/L-滤器使用寿命枸橼
16、酸抗凝的监测枸橼酸抗凝的监测安全性监测 -血清枸橼酸浓度0.5-0.8mmol/L（正常 0.07-0.14mmol/L）-血清离子钙1.0-1.2mmol/L -血清总钙/离子钙2.1时说明枸橼酸蓄积 枸橼酸抗凝的优劣枸橼酸抗凝的优劣优点局部抗凝，出血并发症小；枸橼酸为体内生理性物质，生物相容性好；降低局部离子钙水平，还可抑制补体激活；无肝素相关的血小板、白细胞减低；缺点住院费用增加管路护理复杂，劳动量增加电解质监测频繁(测血电解质及血气分析，开始时/4h，稳定后/6-12h)枸橼酸抗凝常见并发症枸橼酸抗凝常见并发症低钙血症：常表现为口周颜面麻木或手足抽搐，往往是补钙量不足或者是输液泵误差所
17、致 代谢性酸中毒：枸橼酸蓄积所致代谢性碱中毒和高钠血症：与置换液中碱基及钠浓度过高有关 低氧血症患者禁用，肝功能衰竭患者慎用枸橼酸置换液应用的护理要点枸橼酸置换液应用的护理要点肝素盐水（5000IU/L）预冲滤器每1-2h用生理盐水200ml冲洗滤器一次补液部位要准确，枸橼酸置换液必须在体外循环的动脉端（滤器前）输入，而钙离子必须在体外循环的静脉端（通过三通器）输入注意枸橼酸是否持续注入掌握建立体外循环的时机，治疗过程中尽量缩短停泵时间严密观察机器各种压力参数的改变以及体外循环是否通畅，疑有凝血或UFR下降更换滤器测血电解质及血气分析，开始时/4h，稳定后/6-12h低血流量低血流量高血细胞比
18、容高血细胞比容高超滤率高超滤率透析通路再循环透析通路再循环透析中血液或血液制品的输注透析中血液或血液制品的输注使用动静脉壶使用动静脉壶体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素操作过程中引起凝血的因素操作过程中引起凝血的因素透析器预冲透析器预冲透析器中留有气泡透析器中留有气泡肝素输注管路未预冲或预冲不充分肝素输注管路未预冲或预冲不充分肝素应用肝素应用首剂量不足首剂量不足肝素泵设置不正确肝素泵设置不正确肝素泵启动延迟肝素泵启动延迟肝素管路上的夹子未打开肝素管路上的夹子未打开给首剂量后全身肝素化时间不足给首剂量后全身肝素化时间不足血管通路血管通路穿刺针或导管未支部家或凝血引起血容量不足穿刺针或导
19、管未支部家或凝血引起血容量不足穿刺针或止血带位置不佳引起管路国都再循环穿刺针或止血带位置不佳引起管路国都再循环由于血流量不足或机器报警而频繁终端血流由于血流量不足或机器报警而频繁终端血流预防血液中有气泡预防血液中有气泡预冲时检查预冲时检查(透析器、肝素透析器、肝素管、管、管路管路壶滤网内有气泡壶滤网内有气泡)更换置换液更换置换液置换液称置换液称冲洗：不能离开冲洗：不能离开体外循环凝血征象体外循环凝血征象血液发黑血液发黑透析器中有阴影或黑色条文透析器中有阴影或黑色条文动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成血液迅速充满传感监测器血液迅速充满传感监测器透析器动脉端出现凝血透析器
20、动脉端出现凝血透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉 壶而倒灌入管路部分壶而倒灌入管路部分导管上形成的血凝块导管上形成的血凝块 没有侧孔的新型导管没有侧孔的新型导管 结结 语语CRRT抗凝方法选择应根据病情进行选择抗凝方法选择应根据病情进行选择同时应兼顾经验，本地条件及药物供应等因素同时应兼顾经验，本地条件及药物供应等因素抗凝剂选择目前仍以普通肝素应用最广抗凝剂选择目前仍以普通肝素应用最广枸橼酸在枸橼酸在CRRT的应用及安全性也得到了广泛认可的应用及安全性也得到了广泛认可抗凝治疗中仍存在个体化差异，需要特殊监测进行指导抗凝治疗中仍存在个体化差异，需要特殊监测进行指导主要监测内容：抗凝水平，滤器状态及相关并发症主要监测内容：抗凝水平，滤器状态及相关并发症 謝謝謝謝!
