1、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation,DICDisseminated Intravascular Coagulation,DIC 1定义定义新定义新定义指不同原因所致局限性的血管内凝血系统激活为指不同原因所致局限性的血管内凝血系统激活为特征的获得性综症，可以来自或引起微血管体系损伤，如特征的获得性综症，可以来自或引起微血管体系损伤，如损伤严重，可导致多脏器功能衰竭（损伤严重，可导致多脏器功能衰竭（MODS）传统定义传统定义是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身
2、微血栓形成，凝血因子被大量消耗活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征 2病因n感染性疾病感染性疾病 占占31-43%31-43%，细菌，细菌/病毒病毒/立克次体立克次体/原虫原虫/螺旋体螺旋体/真菌等真菌等n恶性肿瘤恶性肿瘤 占占24-34%24-34%，白血病，白血病/淋巴瘤淋巴瘤/恶组恶组/癌播散等癌播散等n病理产科病理产科 占占4-12%4-12%，羊水栓塞，羊水栓塞/感染性流产感染性流产/死胎滞留死胎滞留/重症妊娠中毒症重症妊娠中毒症/子宫破裂子宫破裂/胎盘早胎盘早剥等剥等n手术及创伤手术及创伤 占占1
3、-5%1-5%，大手术，大手术/体外循环体外循环/骨折骨折/烧伤烧伤/蛇咬伤等蛇咬伤等3病因n医源性疾病：医源性疾病：药物药物/肿瘤放化疗肿瘤放化疗/溶血性输血反溶血性输血反应等应等n全身系统疾病：全身系统疾病：恶性高血压恶性高血压/肺心病肺心病/ARDS/ARDS/坏坏死性胰腺炎死性胰腺炎/重症肝炎重症肝炎/急进性肾炎急进性肾炎/酮症酸中酮症酸中毒毒/SLE/SLE/溶贫溶贫/GVHD/GVHD等等4诱因下列因素可促进或加重下列因素可促进或加重DICDIC的发生、发展：的发生、发展：n单核单核-巨噬细胞系统受抑制巨噬细胞系统受抑制：重症肝炎、：重症肝炎、大剂量使用糖皮质激素大剂量使用糖皮质激
4、素n抗凝、纤溶系统活性降低抗凝、纤溶系统活性降低n高凝状态高凝状态:妊娠、肾病综合症妊娠、肾病综合症n可使可使DIC“DIC“启动阀启动阀”下降的因素：下降的因素：缺氧、缺氧、酸中毒、脱水、休克等酸中毒、脱水、休克等5发病机制n组织损伤组织损伤 TFTF入血，激活外源性凝血途径入血，激活外源性凝血途径n血管内皮损伤血管内皮损伤 启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径n血小板活化血小板活化 多部位促进凝血反应多部位促进凝血反应n纤溶酶激活纤溶酶激活 致凝血纤溶进一步失调致凝血纤溶进一步失调 任何一种因素，只要激活凝血系统，任何一种因素，只要激活凝血系统，使血液处于高凝状态，就有可能发生使血液处于高
5、凝状态，就有可能发生DICDIC。6三、发病机制示意图三、发病机制示意图 血液高凝状态血液高凝状态广泛血管内凝血广泛血管内凝血 消耗凝血因子消耗凝血因子（I II VIII X I II VIII X XII XII）凝血机制障碍凝血机制障碍 出血倾向出血倾向PLTPLT粘粘附聚集附聚集PLTPLT减减少消耗少消耗继发性继发性纤亢进纤亢进FibFib降解降解FDPFDP 低纤维蛋低纤维蛋白质血症白质血症血液低凝状态血液低凝状态抗凝作用抗凝作用促凝物质入血或其它因素促凝物质入血或其它因素7临床表现除除原发病的临床表现原发病的临床表现外，主要出现：外，主要出现：n出血倾向出血倾向 80-90%80
6、-90%特点：自发性、多发性出血，表浅出血特点：自发性、多发性出血，表浅出血多见，亦可为内脏出血，颅内出血为致死多见，亦可为内脏出血，颅内出血为致死病因病因n休克及微循环衰竭休克及微循环衰竭 42-83%42-83%特点：起病突然，病因不明特点：起病突然，病因不明（微循环栓塞致回心血量减少，因的激活使血液中组织胺、缓激肽增多，引起血管扩张而使血压下降），严重程度与出血症状不相称；脏，严重程度与出血症状不相称；脏器功能障碍；抗休克效果不佳器功能障碍；抗休克效果不佳8临床表现n微血栓形成与脏器栓塞微血栓形成与脏器栓塞 20-70%20-70%可出现于机体各器官（肾、肾上腺、肺、胃肠可出现于机体各器
7、官（肾、肾上腺、肺、胃肠道、肝、脑、胰、心、肠系膜等），症状取决道、肝、脑、胰、心、肠系膜等），症状取决于受累器官与程度于受累器官与程度n微血管内溶血微血管内溶血 101020%20%临床表现为：黄疸、腰痛、酱油色尿、少尿、临床表现为：黄疸、腰痛、酱油色尿、少尿、无尿等；血色素进行性下降；血片可见较多量无尿等；血色素进行性下降；血片可见较多量红细胞碎片、三角形、盔形红细胞。红细胞碎片、三角形、盔形红细胞。9DIC的特殊体征的特殊体征n出血点 n紫癜n血泡n周围性紫癜n爆发性坏疽n外科伤口出血n外伤伤口出血n经脉穿刺部位出血n动脉渗血n皮下血肿10实验室检查1、消耗性凝血障碍（、消耗性凝血障碍（
8、PLT及凝血因子及凝血因子）1）PLT 反映：细菌毒素、致病物直接破坏；血栓消耗。2）PT延长延长反映：凝血酶原、因子含量减少，亦可纤维蛋白原减少。3）Fib 反映：肝功能减退，血栓形成消耗 4）ATIII含量及活性含量及活性 5）血浆因子）血浆因子VIII:C活性活性11实验室检查2、继发性纤维蛋白溶解亢、继发性纤维蛋白溶解亢 1）纤溶酶原含量及活性）纤溶酶原含量及活性 反映：纤溶消耗 2）纤维蛋白（原）降解产生）纤维蛋白（原）降解产生FDP明显明显 反映：纤溶亢进 3）3P实验实验+反映：血中存在纤维蛋白单体，早期（），后期（-）4）优球蛋白溶解试验（）优球蛋白溶解试验（ELT）反映：纤维
9、蛋白原、纤溶酶、纤溶酶激活因子增加。5）D-二聚体二聚体 反映：纤维蛋白降解产物12实验室检查3 3 外周血涂片检查外周血涂片检查 可见红细胞变形如盔甲形、多角形、带芒刺状等，红细胞碎片超过10（正常0.2）表示有血管溶血。13Pre-DIC(DIC前状态前状态)pre-DIC是指在DIC基础疾患存在的前提下,体内与凝血及纤溶过程有关的系统或血液流变学发生一系列病理变化,但尚未出现典型的DIC症状或尚未达到DIC确诊标准的一种亚临床状态,一般发生在DIC发病前7d内。其临床表现往往不突出其临床表现往往不突出,有赖于实验室检查协助诊断。有赖于实验室检查协助诊断。14近年近年DIC及及Pre-DI
10、C的实验室检查的实验室检查1、反映血管内皮细胞损伤的的分子标志物、反映血管内皮细胞损伤的的分子标志物 血管性血友病因子、前列环素、组织型纤溶酶原活化素、纤溶酶血管性血友病因子、前列环素、组织型纤溶酶原活化素、纤溶酶原活化素抑制物原活化素抑制物-1、血栓调节蛋白、组织因子、内皮素等、血栓调节蛋白、组织因子、内皮素等2、反映血小板激活分子标志物、反映血小板激活分子标志物 -PLT球蛋白球蛋白/PLT因子因子-4/PLT颗粒膜糖蛋白颗粒膜糖蛋白/凝血酶敏感蛋白等凝血酶敏感蛋白等3、反映凝血纤溶微激活分子标志、反映凝血纤溶微激活分子标志 凝血酶原活化肽、纤维蛋白肽凝血酶原活化肽、纤维蛋白肽A/纤维蛋白
11、肽纤维蛋白肽B、可溶性纤维蛋白、可溶性纤维蛋白单体复合物、纤维蛋白降解产物单体复合物、纤维蛋白降解产物-D-二聚体等二聚体等4、活化的凝血纤溶因子、活化的凝血纤溶因子-抑制物复合物抑制物复合物 凝血酶凝血酶-抗凝血酶抗凝血酶III 复合物、纤维蛋白溶酶复合物、纤维蛋白溶酶-a2纤维蛋白溶酶和纤维蛋白溶酶和抑制因子复合物等抑制因子复合物等 15近年近年DIC及及Pre-DIC的实验室检查的实验室检查凝血酶调节蛋白（凝血酶调节蛋白（TM）血管内皮细胞损伤的分子标志物，血管内皮细胞损伤的分子标志物，DIC时常有时常有 TM，伴器官衰竭或预后差者，伴器官衰竭或预后差者更明显更明显组织因子（组织因子（T
12、F）TF进入血管是进入血管是DIC发病的重要原因，也是发病的重要原因，也是DIC 诊断的分子标志物之一；不能诊断诊断的分子标志物之一；不能诊断DIC而而TF活性阳活性阳性或抗原浓度增加者应考虑性或抗原浓度增加者应考虑Pre-DIC内皮素（内皮素（ET-1）内皮细胞因子，可用于估计内皮细胞因子，可用于估计DIC预后预后16近年近年DIC及及Pre-DIC的实验室检查的实验室检查血浆纤维蛋白溶酶激活剂抑制物血浆纤维蛋白溶酶激活剂抑制物-1（PAI-1）内皮细胞损伤的分子标志物，用于评定内皮细胞损伤的分子标志物，用于评定DIC患患者是否发生器官衰竭并判定预后者是否发生器官衰竭并判定预后 组织型纤维蛋
13、白溶酶原激活剂（组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA）同同PAI-1血小板因子血小板因子4（PF-4）/-血小板球蛋白血小板球蛋白（-TG）反映血小板激活的分子标志物反映血小板激活的分子标志物17近年近年DIC及及Pre-DIC的实验室检查的实验室检查a颗粒膜糖蛋白（颗粒膜糖蛋白（GMP-140）特异及敏感反映血小板激活或破坏程度特异及敏感反映血小板激活或破坏程度凝血酶原活化肽（凝血酶原活化肽（F1/F1+2）凝血酶原凝血酶原凝血酶过程中的降酶产物，直接反映凝血酶早期激凝血酶过程中的降酶产物，直接反映凝血酶早期激活水平。活水平。Xa的直接标志及凝血酶的间接标志的直接标志及凝血酶的间接标志纤维蛋
14、白肽纤维蛋白肽A/B（FPA/FPB）纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白过程中最早释放的肽链片段，是凝纤维蛋白过程中最早释放的肽链片段，是凝血酶激活纤维蛋白形成的前期指标血酶激活纤维蛋白形成的前期指标。凝血酶凝血酶-抗凝血酶抗凝血酶III（TAT）复合）复合 血中凝血酶检出困难，可借助血中凝血酶检出困难，可借助TAT检测判断凝血酶形成检测判断凝血酶形成18近年近年DIC及及Pre-DIC的实验室检查的实验室检查纤维蛋白肽纤维蛋白肽B 1-42/15-42/FPB 1-42/FPB 15-42 为纤溶标志，提示纤溶酶形成，为纤溶标志，提示纤溶酶形成，FPB 15-42 提示纤溶亢提示纤
15、溶亢进进D-二聚体二聚体 凝血酶最初转变凝血酶最初转变Fib为纤维蛋白及激发因子为纤维蛋白及激发因子XIII到绞链纤维到绞链纤维蛋白时降解形成的产物，较蛋白时降解形成的产物，较FDP更具特异性，为诊断更具特异性，为诊断DIC有用的有用的新方法新方法纤溶酶纤溶酶-a2纤溶酶抑制复合物（纤溶酶抑制复合物（PIC）为纤溶功能标志，早期可推测为纤溶功能标志，早期可推测Pre-DIC，连续监测有助鉴别，连续监测有助鉴别DIC及评估疗效及评估疗效 19DIC的分期的分期n高凝期 血液凝固性高，临床上以微循环障碍及血栓形成为主要表现。此期CT、APTT缩短，纤维蛋白原正常或增高，血小板轻度减少20DIC的分
16、期的分期n消耗性低凝期 血栓形成过程中消耗大量凝血因子，表现为微循环障碍与出血并存。血小板减少，PT及APTT延长，纤维蛋白原减少，3P试验阳性。21DIC的分期的分期n继发性纤溶亢进期 纤维蛋白溶解系统激活，出血加重。CT延长，纤维蛋白原严重降低，3P试验可阴性。血FDP增高。22诊断标准（一）一般诊断标准（一）一般诊断标准1 1、存在易引起、存在易引起DICDIC的基础疾病的基础疾病2 2、有下列二项以上临床表现、有下列二项以上临床表现 （1 1）多发性出血倾向；）多发性出血倾向；（2 2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 （3 3）多发性微血管栓塞的
17、症状、体征）多发性微血管栓塞的症状、体征 （4 4）抗凝治疗有效。）抗凝治疗有效。23诊断标准3 3、实验室指标异常、实验室指标异常 33项以上异常项以上异常血小板血小板10010010109 9/L/L或进行性下降或进行性下降Fib1.5g/LFib4g/L4g/L3p3p试验阳性或试验阳性或FDP20mg/LFDP20mg/L，或，或D-D-二聚体二聚体升高或阳性升高或阳性PTPT缩短或延长缩短或延长3s3s以上或呈动态变化，或以上或呈动态变化，或APTTAPTT缩短或延长缩短或延长10s10s以上以上疑难病例考虑现代指标检测疑难病例考虑现代指标检测24诊断标准（二）肝病合并（二）肝病合并
18、DICDIC诊断标准诊断标准1.1.血小板血小板505010109 9/L/L或有两项以上血小板或有两项以上血小板活化产物升高活化产物升高2.2.Fib1.0g/LFib1.0g/L3.3.血浆因子血浆因子VIII:CVIII:C活性活性5060mg/LFDP60mg/L，或，或D-D-二聚体二聚体升高或阳性升高或阳性25诊断标准（三）白血病并发（三）白血病并发DICDIC诊断标准诊断标准1.1.血小板血小板505010109 9/L/L或血小板活化、代谢或血小板活化、代谢产物升高产物升高2.2.Fib1.8g/LFib40mg/LFDP40mg/L，或，或D-D-二聚体二聚体升高或阳性升高或
19、阳性26诊断标准（四）基层医院（四）基层医院DICDIC实验室诊断参考标准常实验室诊断参考标准常血小板血小板10010010109 9/L/L或进行性下降或进行性下降Fib1.5g/LFib40mg/LFDP40mg/LPTPT缩短或延长缩短或延长3s3s以上或呈动态变化以上或呈动态变化外周血破碎红细胞比例外周血破碎红细胞比例10%10%血沉血沉10mm/h10mm/h27诊断标准（五）（五）pre-DIC诊断标准诊断标准1 1、存在易引起、存在易引起DICDIC的基础疾病的基础疾病2 2、有下列一项以上临床表现、有下列一项以上临床表现 （1 1）皮肤粘膜栓塞、灶性缺血坏死及溃疡形成）皮肤粘膜
20、栓塞、灶性缺血坏死及溃疡形成（2 2）原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷、及）原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷、及发绀发绀 （3 3）不明原因的肾、肺、脑等脏器轻度或可逆性功）不明原因的肾、肺、脑等脏器轻度或可逆性功能障碍能障碍 （4 4）抗凝治疗有效。）抗凝治疗有效。28诊断标准3 3、有下列三项以上实验异常、有下列三项以上实验异常 正常操作条件下，采集血标本易凝固，或正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PTPT缩缩短短3s3s以上以上血浆血小板活化分子标记物（血浆血小板活化分子标记物（-TG-TG、PF4PF4、TXB2TXB2、P P选择素等）含量增加选择素等）含量增加凝血激活分子
21、标记物（凝血激活分子标记物（F1+2F1+2、TATTAT、FPAFPA、SFMCSFMC等）含量增加等）含量增加抗凝活性降低：抗凝活性降低：ATAT活性降低活性降低血管内皮细胞损伤分子标志物（血管内皮细胞损伤分子标志物（ET-1ET-1、TMTM等）等）升高升高29鉴别诊断n肝病：凝血因子合成减少、纤溶亢进、肝病：凝血因子合成减少、纤溶亢进、血小板减少，易与血小板减少，易与DICDIC混淆。但注意合并混淆。但注意合并DICDIC情况的存在。情况的存在。nTTPTTP：以血小板异常聚集、形成血小板血：以血小板异常聚集、形成血小板血栓为特征，黄疸极常见且较重，凝血指栓为特征，黄疸极常见且较重，凝
22、血指标正常。标正常。n原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进30治疗（一）治疗原发病和消除诱因（一）治疗原发病和消除诱因1 1、治疗原发病、治疗原发病 治疗中的最关键措施 2 2、消除诱因、消除诱因 预防或阻止DIC的发生、发展31治疗（二）抗凝治疗（目前治疗（二）抗凝治疗（目前治疗DICDIC的主要手段）的主要手段）1、肝素机理：机理：加速加速AT-IIIAT-III对凝血酶的中和；对凝血酶的中和；中和活化的因子中和活化的因子XIaXIa、XaXa、IxaIxa；促进纤溶作用；促进纤溶作用；降低血粘度等。降低血粘度等。注意：注意：抗凝作用受抗凝作用受ATAT含量含量和活性、血小板和活性、血小板因子影响
23、，因子影响，酸中毒能使之失活；对已形成的血栓不能溶解。酸中毒能使之失活；对已形成的血栓不能溶解。32治疗n适应症适应症DIC早期，血液处于高凝状态，早期，血液处于高凝状态，CT、PT、APTT缩短缩短PLT和血浆凝血因子急骤或进行性下降和血浆凝血因子急骤或进行性下降明显多发性栓塞现象明显多发性栓塞现象顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不明显规抗休克治疗效果不明显33治疗n禁忌症禁忌症严重遗传或获得性出血病严重遗传或获得性出血病手术手术24h以内，或大面积创伤开放性创口未以内，或大面积创伤开放性创口未经良好止血经良好止血严重肝病，多种凝血
24、因子合成障碍严重肝病，多种凝血因子合成障碍近期有咯血的活动性肺结核、活动性溃疡、近期有咯血的活动性肺结核、活动性溃疡、颅内出血颅内出血DIC后期，或以纤溶亢进为主型后期，或以纤溶亢进为主型DIC蛇虫咬伤所致蛇虫咬伤所致DIC（不被肝素所拮抗）（不被肝素所拮抗）34治疗n使用方法（1）普通肝素）普通肝素 首剂应用首剂应用50-100U/KG静脉滴注，每隔静脉滴注，每隔6-8h半量皮下或静脉注射，以半量皮下或静脉注射，以APTT等控制调整用等控制调整用量（量（1.5-2.5倍）；或倍）；或10-15U/KGh持续静持续静脉滴注。过量时鱼精蛋白对抗，脉滴注。过量时鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白鱼精蛋白
25、可中和可中和100U（1mg）标准肝素。）标准肝素。35治疗n使用方法（2）低分子肝素）低分子肝素 优势：抗因子优势：抗因子Xa作用更强，可持续作用更强，可持续24h（标准（标准肝素肝素0.68h）；用药方便，无须严格血液学监）；用药方便，无须严格血液学监护；对护；对AT的依赖性低，不诱发的依赖性低，不诱发AT下降；副作下降；副作用小。用小。用法：用法：200U/KGd，分两次皮下注射，间隔，分两次皮下注射，间隔8-12h，疗程，疗程5-8天。天。36治疗停用肝素指征停用肝素指征n诱发诱发DIC的原发病已控制或缓解的原发病已控制或缓解n临床上明显好转临床上明显好转nPT缩短接近正常缩短接近正常
26、,Fib升至升至1.5g/L以上以上,PLT逐逐渐回升渐回升n凝血时间超过肝素治疗前凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过倍以上或超过30分分钟钟n出现肝素过量的症状出现肝素过量的症状体征及实验室检查异常体征及实验室检查异常37治疗 2、其他抗凝药物、其他抗凝药物丹参或复方丹参注射液丹参或复方丹参注射液 tid 7-10d水蛭素水蛭素 0.005mg/KGh，持续静脉滴注，持续静脉滴注，疗程疗程4-8d活化蛋白活化蛋白C（APC)：动物实验证实疗效，临：动物实验证实疗效，临床少数应用床少数应用 300-3000U/KG，静脉滴注，静脉滴注，qd-bid38治疗（三）补充血小板及凝血因子n新鲜全血
27、新鲜全血n新鲜血浆新鲜血浆n纤维蛋白原纤维蛋白原n血小板悬液血小板悬液39治疗（四）抑制纤溶亢进治疗 六氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血环酸等六氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血环酸等抗纤溶药物有延长微血管血栓存在的危抗纤溶药物有延长微血管血栓存在的危险，禁用于险，禁用于DIC过程尚在继续的病人，过程尚在继续的病人，可选择用于纤溶后期存在纤维蛋白溶解可选择用于纤溶后期存在纤维蛋白溶解亢进患者亢进患者40治疗（五）溶栓疗法n脏器功能损害表现突出，经脏器功能损害表现突出，经DIC治疗无治疗无好转；好转；DIC末期，凝血及纤溶过程均无末期，凝血及纤溶过程均无阻止，脏器功能恢复欠佳；有明显血栓阻止，脏器功能恢复
28、欠佳；有明显血栓栓塞的临床及实验室依据。栓塞的临床及实验室依据。n尿激酶尿激酶:首剂首剂4000u/kg400u/kg.hnt-PA:高效特异的纤溶酶原激活剂高效特异的纤溶酶原激活剂41小结nDICDIC是一种临床综合症，许多疾病发展的共同的中是一种临床综合症，许多疾病发展的共同的中间环节间环节nDICDIC的病理基础是由于促凝物质入血，使人体凝血的病理基础是由于促凝物质入血，使人体凝血与抗凝过程失衡，发生弥散性血管内纤维蛋白沉与抗凝过程失衡，发生弥散性血管内纤维蛋白沉积和血小板聚集，形成血栓，导致继发性凝血因积和血小板聚集，形成血栓，导致继发性凝血因子和血小板消耗以及纤溶亢进。子和血小板消耗以及纤溶亢进。nDICDIC的基本症状为出血、低血压或休克、栓塞和溶的基本症状为出血、低血压或休克、栓塞和溶血血42小结nDICDIC分高凝期、消耗性低凝期及继发性纤溶期，分高凝期、消耗性低凝期及继发性纤溶期，但分界不清。但分界不清。n实验室检查出现消耗性凝血障碍及继发性纤溶实验室检查出现消耗性凝血障碍及继发性纤溶亢进。亢进。nDICDIC的治疗包括原发病的治疗及消除诱因、肝的治疗包括原发病的治疗及消除诱因、肝素抗凝治疗、血小板和凝血因子补充及纤溶抑素抗凝治疗、血小板和凝血因子补充及纤溶抑制、溶栓药物制、溶栓药物4344
