1、社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗1社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗2社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗3社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗4CAP：是指机体在社区环境中受微生：是指机体在社区环境中受微生物感染而发生的肺炎，需要排除在医物感染而发生的肺炎，需要排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎或在院内感染而于出院后发病的肺炎或在社区获得，而因其他原因住院而发病社区获得，而因其他原因住院而发病的肺炎的肺炎社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗5l美国：美国：CAP发病率为发病率为258/10万；万；65岁以上需要岁以上需要住院住院692/10万；直接和简接损失达万；直接和简接损失达200亿美元亿美元l英国
2、：每年用于英国：每年用于CAP的治疗费用达的治疗费用达44亿英镑，亿英镑，其中其中32%患者需要住院治疗患者需要住院治疗l中国：中国：250万万/年年CAP社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗6社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗765%12%2%1%3%7%1%4%3%2%肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌金葡菌GNB其他致病菌支原体衣原体嗜肺军团菌病毒不明社区获得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎链球菌社区获得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎链球菌 其他致病菌包括其他致病菌包括:卡他莫拉菌卡他莫拉菌,A组链球菌组链球菌,奈瑟氏脑膜炎球菌奈瑟氏脑膜炎球菌,不动杆菌不动杆菌社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗8l
3、肺炎链球菌尽管发病率在下降，但仍是主要病肺炎链球菌尽管发病率在下降，但仍是主要病原菌原菌l非典型病原体发病率在上升，支原体和依原体非典型病原体发病率在上升，支原体和依原体占占2030%lCOPD患者常见流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌患者常见流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌为重要病原菌为重要病原菌l囊性肺纤维化、免疫抑制和支气管扩张患者常囊性肺纤维化、免疫抑制和支气管扩张患者常以铜绿假单孢菌多见以铜绿假单孢菌多见社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗9lMRSA正成为正成为CAP的重要病原菌的重要病原菌l耐药肺炎链球菌（耐药肺炎链球菌（PRSP）在增加，对）在增加，对代喹代喹诺酮类和万古霉素敏感诺酮类和万古霉素
4、敏感l流感嗜血杆菌产流感嗜血杆菌产TME-1酶，对酶抑制、酶，对酶抑制、代头代头孢和喹诺酮类敏感孢和喹诺酮类敏感l卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌90%以上产以上产内酰胺酶，对酶抑内酰胺酶，对酶抑制、制、和和代头孢和喹诺酮类敏感代头孢和喹诺酮类敏感社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗10社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗11 患患 者者 环环 境境空气空气 带菌者带菌者社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗12社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗13社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗14社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗15社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗16l新出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状新出现的咳嗽、咳痰、
5、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛l发热发热38度度l肺实变体征和或湿性罗音肺实变体征和或湿性罗音l白细胞白细胞10109/L或或4109/L；伴或不伴核；伴或不伴核左移左移四项中任一项四项中任一项胸部胸部X线检查显示新出现或新进展肺部浸润性病变，伴或不线检查显示新出现或新进展肺部浸润性病变，伴或不伴胸腔积液，排除肺水肿、肺不张、肺栓塞、肿瘤等病变伴胸腔积液，排除肺水肿、肺不张、肺栓塞、肿瘤等病变+社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗17l需要机械通气需要机械通气l48h内肺部浸润扩大内肺部浸润扩大50%50%l感染性休克或需要应用血管活性药物感染性休
6、克或需要应用血管活性药物4h4hl急性肾衰，尿量急性肾衰，尿量80ml/4h22g/dlg/dll呼吸频率呼吸频率3030次次/分分lPaOPaO2 2/FiO/FiO2 2250250l双侧或多叶炎症双侧或多叶炎症l收缩压收缩压90mmHg90mmHgl舒张压舒张压60mmHg7天、营养不良等天、营养不良等l推荐用药：静脉抗假单胞推荐用药：静脉抗假单胞-内酰胺类（头孢吡内酰胺类（头孢吡肟、哌拉西林肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他定、头孢哌酮他唑巴坦、头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南）舒巴坦、亚胺培南、美罗培南）+静脉抗假单胞静脉抗假单胞喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）喹诺酮类（环
7、丙沙星、左氧氟沙星）l静脉抗假单胞静脉抗假单胞-内酰胺类内酰胺类+静脉氨基糖苷类静脉氨基糖苷类+大大环内酯类环内酯类/非抗假单胞喹诺酮类非抗假单胞喹诺酮类社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗35 病原体病原体 治疗治疗肺炎链球菌肺炎链球菌军团菌军团菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道肠道GNBGNB金葡菌金葡菌肺炎衣原体肺炎衣原体其它其它静脉静脉内酰胺类内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）（头孢噻肟、头孢曲松）静脉静脉大环内酯（阿奇）大环内酯（阿奇）或或静脉静脉氟喹诺酮氟喹诺酮组：需要入住组：需要入住ICU的重症肺炎的重症肺炎社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗36 病原体病原体 治疗治疗前述所有病原体前述所有病
8、原体 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌静脉静脉抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、酶抑制剂类）酶抑制剂类）静脉静脉抗假单胞菌喹诺酮抗假单胞菌喹诺酮（环丙）（环丙）或或静脉静脉抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类内酰胺类静脉静脉氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯（阿奇）大环内酯（阿奇）2001社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗37病原体病原体病原体（细菌、分枝杆菌、病原体（细菌、分枝杆菌、病毒、真菌）耐药；病毒、真菌）耐药；抗生素强度不够抗生素强度不够诊断诊断可能漏诊了肺膨胀不全、肺栓塞可能漏诊了肺膨胀不全、肺栓塞ARDS、肺出血、肺出血、其他基础疾病及
9、肿瘤其他基础疾病及肿瘤并发症并发症脓胸或肺脓肿、脓胸或肺脓肿、艰难梭菌结肠炎、艰难梭菌结肠炎、隐性感染、隐性感染、药物热药物热初始抗生素治疗后，患者无临床反应的可能原因初始抗生素治疗后，患者无临床反应的可能原因社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗38l1999美国美国CDC肺炎链球菌耐药工作组主张呼吸肺炎链球菌耐药工作组主张呼吸喹诺酮类仅用于喹诺酮类仅用于:l大环内酯类和大环内酯类和-内酰胺类治疗无效或过敏内酰胺类治疗无效或过敏l高水平高水平PRSP(MIC4 g/ml)感染患者感染患者l担心耐药和交叉耐药，但近年来已有松动担心耐药和交叉耐药，但近年来已有松动社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗39l
10、感染症状感染症状/体征消除体征消除l体温体温 38.3 ClWBC 250l肺炎链球菌和其他细菌性肺炎疗程肺炎链球菌和其他细菌性肺炎疗程710天；肺炎支原天；肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎疗程体和肺炎衣原体肺炎疗程1014天；免疫健全宿主军团天；免疫健全宿主军团菌肺炎菌肺炎710天；免疫抑制宿主则应适当延长疗程天；免疫抑制宿主则应适当延长疗程l还需考虑基础疾病、细菌耐药、疾病严重程度还需考虑基础疾病、细菌耐药、疾病严重程度社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗40 经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下以下6项标准时，可以出院项标准时，可以出院(原有基础疾病
11、可影原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外）：响到以下标准判断者除外）：(1)体温正常超过体温正常超过24 h；(2)平静时心率平静时心率100次次min；(3)平静时平静时呼吸呼吸24次次min；(4)收缩压收缩压90 mm Hg；(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；(6)可以可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。20062006年年社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗41l14天天l住院费用住院费用8000元元社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗42感染感染 脓毒症脓毒症严重脓毒症严重脓毒症 脓毒性休克脓毒性休克 MODS或或MOF康复康复死亡死亡细菌内毒素、细菌内毒素、外毒素和由此外毒素和由此诱导产生的细诱导产生的细胞因子和炎症胞因子和炎症介质介质社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗43
