1、老年冠心病的现代治疗老年冠心病的现代治疗急性心肌梗死的溶栓和介入治疗急性心肌梗死的溶栓和介入治疗南京医科大学第一附属医院心脏科南京医科大学第一附属医院心脏科马根山马根山老人心梗治疗一、老年人急性心肌梗塞的溶栓治疗一、老年人急性心肌梗塞的溶栓治疗 国内溶栓治疗指征：1.胸痛持续发作30分钟以上，含服硝酸甘油片症状不能缓解；2.心电图相邻两个或更多以上导联ST段抬高 0.2mv；3.发病6小时以内，若刚超过6小时，患者仍有严重胸痛，并且ST段抬高导联有R波者，也可考虑溶栓治疗；4.年龄65岁。老人心梗治疗美国心脏病学会对溶栓病例选择的建议 1.年龄0.1mv；3.有持续性胸痛半小时以上，溶栓治疗能
2、于6小时内开始。老人心梗治疗 ACC/AHA关于急性心肌梗塞治疗指南中对年龄70岁的病人溶栓治疗亦有效。老人心梗治疗不同年龄组溶栓治疗对死亡率的影响 溶栓组 对照组 65岁 ASSET（tPA）10.8%16.4%AMIS（APSAC）12.2%30.2%70岁 ISIS-2（SK）18.2%21.6%75岁 GISSI（SK）28.9%33.1%老人心梗治疗年龄与溶栓后死亡率关系（资料汇总）年龄与溶栓后死亡率关系（资料汇总）75岁 溶栓组 3.8%7.5%14.1%24.2%对照组 4.7%9.6%16.5%26.0%老人心梗治疗溶栓剂的选择 多数学者推荐老年人使用SK或UK溶栓相对安全，但
3、晚近的GUSTO试验表明，根据评估联合终点（死亡加致死性脑卒中）的发生率，推测溶栓的临床效益，各个年龄亚组中，tPA均明显优于SK。老人心梗治疗 溶栓剂的选择溶栓剂的选择 UK或SK tPA APSAC大范围梗死 小范围梗死 年轻患者 老年患者 有脑卒中危险因素 晚期溶栓（6小时以后）既往用过SK 做过CABG术 心源性休克 社区应用 费用限制 老人心梗治疗颅内出血和脑卒中的危险性 颅内出血是溶栓治疗最危险的并发症。SK所致颅内出血的发生率约为1%，脑卒中发生率未见增加。tPA所致的颅内出血危险性有所增加。老人心梗治疗 不同年龄老年人颅内出血危险性评估 危险因素数量 预计颅内出血发生率（%）8
4、5岁 0 0.3 1.0 1.5 2.3 1 1.0 1.3 2.0 2.9 2 1.9 2.2 3.3 5.0 危险因素包括：入院时有高血压、高龄、低体重（小于70公斤）、以及应用tPA 老人心梗治疗老年人急性心肌梗塞的介入治疗老年人急性心肌梗塞的介入治疗老人心梗治疗老年心梗病人的特征 1.老年心梗病人死亡率高，2.70岁的老人行溶栓治疗发生脑出血的风险较大，3.心电图上表现为ST段压低者较年轻心梗者多，表明冠状动脉并没有完全阻塞，4.多有心源性休克，溶栓治疗难以取得很好的效果。老人心梗治疗ACC/AHA对急性心肌梗死治疗指南（99年）1.社区医院治疗AMI时，PTCA和溶栓治疗在恢复血流方
5、面是同样有效的。2.当病人在医疗中心时，并且有心外科作后盾，急诊PTCA是最好的治疗手段。3.医师的技术水平及单位操作数量是决定行PTCA的关键因素。老人心梗治疗急性心肌梗死介入治疗分类 1.直接PTCA，2.补救性PTCA，3.即刻PTCA，4.延期PTCA，5.支架植入术及联合应用新的抗血小板药物（IIb/IIIa受体拮抗剂）。老人心梗治疗直接PTCA 指对急性心肌梗塞患者未采取溶栓治疗而直接进行的PTCA。老人心梗治疗 PAMI大型临床试验 溶栓组 PTCA组 血管开通率 62.1%97.1%死亡率 6.5%2.6%出血性中风 2%0%开始治疗时间 35分钟 60分钟 胸痛再发率 18%
6、12%再次血运重建 13%2%老人心梗治疗直接PTCA临床试验的特征 1.约10%的随机到介入治疗组的病人不适合PTCA而改为CABG或药物治疗；2.直接PTCA成功率较高；3.虽然没有一个试验显示死亡率或再梗塞率存在差异，但PTCA组有降低的趋势，尤其是高危患者。老人心梗治疗 4.PTCA组反复心肌缺血发生率明显减低；5.脑出血并发症PTCA组较低；6.住院天数PTCA组较短。老人心梗治疗直接PTCA治疗AMI的较强指征 1.合并心源性休克或Killip3或4级心衰患者的首选治疗，2.对于既往有另一侧室壁有Q波梗塞史，3.有溶栓禁忌症，4.高度怀疑心梗而未能确诊者应考虑进行紧急心导管术。老人
7、心梗治疗补救性PTCA 指对溶栓治疗失败者紧急进行PTCA。GUSTO试验证实溶栓后90分钟的冠状动脉TIMI血流是生存的重要预测因素。溶栓失败的患者其早期死亡率较高，对这些病人进行补救性PTCA可以尽早地恢复再灌注，挽救存活心肌。老人心梗治疗RESCUERESCUE临床试验临床试验 PTCA组（78例）保守治疗组（73例）P值血管再通率 92.3%50.0%IABP使用率 9.0%5.6%.42住院期间再次血运重建率 9.0%13.7%.3830天的左室EF 静息态 4011%39 12%.49 运动态 43 15%38 13%.0430天死亡率 5.1%9.6%.1830天严重心衰 1.3
8、%7.0%.1130天非致死性室速 11.5%12.3%.88总的心脏事件 17.9%27.8%.31 资料来源于Stephen G，et al.Circulation 1994；90：2280老人心梗治疗 高危患者如溶栓治疗后血流为TIMI2级或2级以下，其原因为病变阻塞所致者，补救性PTCA可能有益，但如果血流缓慢的原因为微血管损害时，即出现“no-reflow”现象时，PTCA是有害的，此时使用IABP可能会改善后果。老人心梗治疗即刻PTCA 溶栓成功后即刻进行的PTCA，可减少梗塞血管的残余狭窄、减少心肌缺血的发生。老人心梗治疗即刻PTCA临床试验（ECGS）保守组（184例）PTCA
9、组（183例）24小时内再发心肌缺血 6例（3%）31例（17%）休克 17例（9%）57例（31%）IIIAVB 7例（4%）11例（6%）出血并发症 43例（23%）75例（41%）需要输血 7例（4%）18例（10%）14天死亡率 5例（3%）12例（7%）14天再发心肌缺血 21例（11%）23例（13%）14天再梗死 12例（7%）8例（4%）14天再次血运重建 12例（7%）11例（6%）3个月死亡率 6例（3%）15例（8%）3个月再发心肌缺血 55例（30%）52例（28%）3个月再梗死 23例（13%）11例（6%）3个月再次血运重建 33例（19%）20例（11%）资料来源
10、于M.L.Simoons，et al.The Lancet 1988；1：197 老人心梗治疗 TAMI-1试验，380例溶栓治疗90分钟后的急性心肌梗塞患者随机进行即刻PTCA或7-10天后进行延期PTCA，发现两组死亡率相似，分别为4%和1%。ECGS试验和TIMI-2A试验发现溶栓成功后即刻PTCA有增高死亡率的趋势。目前不主张成功的溶栓治疗后常规进行即刻PTCA手术。老人心梗治疗延期PTCA 指溶栓后2-7天对具有残余狭窄病变进行的PTCA。目的是减少日后反复心肌缺血，恢复左心室功能。老人心梗治疗 TIMI-2B试验和SWIFT试验是两个已经完成的大规模随机对照试验，两个试验均显示两组
11、的死亡率、再梗塞率和左室射血分数均无任何差异。其他几个临床试验的结果提示，成功溶栓治疗后不管残留狭窄程度如何，当运动试验为阴性时，延期PTCA没有益处。TIMI-2B试验中，对既往有心梗病史的患者，与保守治疗相比，PTCA治疗组死亡率较低（3.5%比11.6%，P=0.001）。老人心梗治疗目前延期PTCA指征 1.溶栓治疗成功后，仍有自发性或诱发性心绞痛，2.有客观心肌缺血证据，如运动试验阳性，同位素心肌灌注有缺血区，3.既往有心肌梗塞病史或为多支血管病变者，可能受益于PTCA治疗。老人心梗治疗急性心肌梗塞冠状动脉支架植入术急性心肌梗塞冠状动脉支架植入术老人心梗治疗直接PTCA的不足之处 1
12、.直接PTCA成功后仍有10%-17%患者有反复心肌缺血发生；2.5-10%患者出现梗塞相关血管再闭塞；3.30%-50%患者由于内膜增生，弹性回缩或血管重构而于6个月内出现再狭窄，需进行血管重建术。老人心梗治疗AMI时冠脉内支架的优点 1.冠脉内支架术后由于血管腔较大，血管壁较平滑，可减少涡流，减少血小板聚集和血栓形成，2.提高冠脉储备能力，3.降低再狭窄率，4.使用高压球囊扩张合并使用阿司匹林和抵克立得抗血小板治疗，明显减少了亚急性血栓形成和出血并发症。老人心梗治疗 PASTA、FRESCO、GRAMI和ECSOBAR等4项随机支架与PTCA对比研究结果进行综合分析，与单纯PTCA相比，支架组死亡率较低（1.4%比8.0%），再次血运血管重建术较少（1.8%比11.3%），提示支架效果优于单纯PTCA。老人心梗治疗
